Monitoreo y tratamiento perioperatorio de glucosa para reducir el riesgo de infecciones y complicaciones del sitio quirúrgico (POGM)

Fondo

La diabetes y las variaciones en el control de la glucosa son comorbilidades que aumentan las complicaciones en el paciente quirúrgico (Harris, 2018). La señalización de la insulina se altera durante la cirugía y se desarrolla resistencia transitoria a la insulina. La disminución de los niveles circulantes de insulina provoca una respuesta hiperglucémica fisiológica que dura de 24 a 48 horas después de la cirugía. Las cirugías que involucran el tórax y el abdomen tienen un grado más prolongado y pronunciado de reacción de hiperglucemia en el cuerpo (Peacock, 2019). La prevalencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en pacientes quirúrgicos en los Estados Unidos ha recibido una atención significativa como infecciones sanitarias prevenibles por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los últimos años. Los CDC publicaron una lista estratificada que respalda esta evidencia en 1999 titulada Prevención de la infección del sitio quirúrgico y es la guía práctica aceptada para prevenir las ISQ (Berrios-Torres et al., 2017). Los CDC instruyen a las especialidades quirúrgicas a reducir los objetivos del protocolo de control glucémico perioperatorio a menos de 200 mg/dl para todos los pacientes quirúrgicos para reducir las ISQ (Sermkasemskin et al., 2022). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) publicaron directrices similares basadas en evidencia (Camperlengo et al., 2023). Casi seis años después de la publicación de estas sólidas directrices, todavía hay evidencia limitada de que se estén siguiendo las actividades de prevención de ISQ (Camperlengo et al., 2023).

La hiperglucemia de estrés perioperatoria se subestima debido a su presunta tasa de incidencia más baja en comparación con la diabetes. El aumento de pacientes que acuden a centros quirúrgicos con alteración de la glucosa en ayunas y/o resistencia a la insulina varía del 23 al 60%.

La hiperglucemia por estrés se resume en un aumento de la glucogenólisis, resistencia a la insulina y gluconeogénesis excesiva en respuesta a desencadenantes neuroendocrinos del estrés estimulados por el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, los receptores del sistema simpatoadrenal y las citocinas proinflamatorias. Las citoquinas son el factor de necrosis tumoral α, la interleucina (IL) -1 y la IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Los factores de riesgo de hiperglucemia por estrés incluyen diabetes desconocida, una puntuación de riesgo alta de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), cirugía de larga duración, transfusión de sangre e hipotensión intraoperatoria (Sermkasemskin et al., 2022).

Objetivo

El propósito de este proyecto DNP es centrarse en reducir las complicaciones posoperatorias ampliando el protocolo de tratamiento y monitoreo de glucosa intraoperatorio para incluir a todos los pacientes quirúrgicos con procedimientos que duran más de dos (2) horas y con riesgo de hiperglucemia de estrés. La hipótesis es que habrá una disminución estadísticamente significativa en las complicaciones posoperatorias directamente relacionadas con casos quirúrgicos más prolongados (Peacock, 2019).

Fines y objetivos

La monitorización perioperatoria de glucosa (POGM) se llevará a cabo durante las cirugías que duren más de dos (2) horas, St. Peter's Health Partners. La implementación de POGM se producirá directamente en los quirófanos según el protocolo desarrollado. La revisión de los datos perioperatorios se realizará de forma remota en el entorno quirúrgico ambulatorio a través de revisiones de expedientes por parte del investigador principal. Los objetivos del estudio son reproducibles en todas las especialidades quirúrgicas. Incluyen:

1. Obtención de hemoglobina A1C y glucosa en sangre en pacientes quirúrgicos inscritos antes de la operación, independientemente del estado de diabetes.
2. Evalúe la glucosa en sangre cada dos (2) horas en el período perioperatorio debido a la acción máxima de la insulina de liberación rápida.
3. Instituir un protocolo estándar de tratamiento de la hiperglucemia mediante insulina de acción rápida con escala móvil para cualquier paciente con elevaciones perioperatorias de glucosa en sangre >150 mg/dl.
4. Monitorear las infecciones posoperatorias, la morbilidad y la mortalidad de la muestra de pacientes quirúrgicos inscritos durante 30 días después de la intervención quirúrgica. Esto incluye visitas postoperatorias al consultorio y llamadas telefónicas para verificar el estado.

El objetivo de este estudio es sentar las bases para adaptar las pautas de práctica para satisfacer las necesidades de salud modernas de nuestra diversa población de pacientes.

Configuración

La IOGM se realizará dentro de los departamentos quirúrgicos de St. Peter's Health Partners (Albany, NY). La implementación de POGM se producirá directamente en las salas de quirófano según el protocolo desarrollado.

Muestra

El estudio piloto consistirá en reclutar pacientes quirúrgicos adultos de un cirujano participante. El consentimiento informado es para la recopilación de datos quirúrgicos relacionados con el paciente mediante la revisión de registros médicos para determinar los resultados quirúrgicos con POGM. Se requiere que el paciente esté programado para un procedimiento quirúrgico que se espera que dure 2 horas (120 minutos) como mínimo. Se realizó un análisis de poder del tamaño de la muestra mediante la revisión de casos operativos aleatorios en SPH en enero de 2023 a través de un metanálisis para este proyecto. El objetivo es establecer un tamaño de muestra estadísticamente significativo basado en la probabilidad para evitar una tasa de error familiar que resulte de una significación estadística incorrecta relacionada con un tamaño de muestra demasiado grande (Thomas & Campbell, 2021). Utilizando un intervalo de confianza del 95% y una estimación dentro del 10% de la proporción real de pacientes que tendrían hiperglucemia intraoperatoria, se estima que se necesitarían 76 participantes en el estudio.

Población objetivo

Actualmente existe un seguimiento perioperatorio inequitativo de los pacientes basado en el Modelo Médico de Discapacidad. La monitorización perioperatoria de la glucosa generalmente solo ocurre cuando existe un diagnóstico conocido de diabetes (DM) según la política del hospital. Sin embargo, la evidencia de que existe hiperglucemia de estrés en pacientes quirúrgicos no identificados como diabéticos contribuye al aumento observado de las complicaciones posoperatorias en esta población.

Diseño

El diseño del estudio de investigación cuantitativo cuasiexperimental produce un alto nivel de datos estadísticos descriptivos recopilados a nivel de relación/intervalo, incluida la presencia de complicaciones posoperatorias, HgbA1C y lecturas de glucosa. El método bien establecido de POCT de glucosa determinará si un paciente se vuelve hiperglucémico durante el procedimiento quirúrgico y puede indicar de manera confiable si se necesita tratamiento según el protocolo hospitalario. Este POCT tiene una sólida validez predictiva, refleja las teorías existentes y tiene una sólida confiabilidad de prueba y repetición (Thomas y Campbell, 2021). Desde el período previo a la cirugía hasta el final de la recopilación de datos, se espera que el tiempo previsto para evaluar el impacto inicial del protocolo POGM sea de aproximadamente 8 a 12 semanas. Esto incluiría una consulta quirúrgica inicial, un proceso de consentimiento informado y la implementación de POGM para cada caso quirúrgico. Cada paciente será monitoreado durante 30 días después de la cirugía para detectar complicaciones posoperatorias. La complejidad de las complicaciones posoperatorias se calcula utilizando el Índice Integral de Complicaciones (CCI) (Hyer et al., 2019)

Recopilación de datos

Se recopilarán datos cuantitativos durante las tres (3) fases perioperatorias mediante pruebas de glucosa en el lugar de atención (POCT). Este seguimiento comenzará como una prueba piloto en un grupo selecto de pacientes quirúrgicos según la inscripción voluntaria de cirujanos.

Los datos de comparación se obtendrán mediante análisis retrospectivo de registros médicos de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos >2 horas y ocurrieron antes de la implementación del programa de mejora de la calidad. Una revisión retrospectiva de los niveles de glucosa POCT pre y posoperatorios en los casos quirúrgicos de los cirujanos participantes durante 2 meses antes de la implementación de POGM se realizará. Cualquier elevación de glucosa que pueda haber desencadenado la administración de insulina según el protocolo de escala móvil se anotará junto con cualquier aparición o complicación documentada de SSI posoperatoria.