Perioperativ glukoseovervågning og -behandling for at reducere risikoen for infektioner og komplikationer på operationsstedet (POGM)

Baggrund

Diabetes og variationer i glukosekontrol er følgesygdomme, der øger komplikationer hos den kirurgiske patient (Harris, 2018). Insulinsignalering forringes under operationen, og forbigående insulinresistens udvikles. Nedsat cirkulerende insulinniveau fører til et fysiologisk hyperglykæmisk respons, der varer 24 til 48 timer efter operationen. Operationer, der involverer bryst og mave, har en længere og mere udtalt grad af hyperglykæmi-reaktion i kroppen (Peacock, 2019). Forekomsten af ​​kirurgiske infektioner (SSI'er) hos kirurgiske patienter i hele USA har fået betydelig opmærksomhed som forebyggelige sundhedsinfektioner fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i de seneste år. En stratificeret liste, der understøtter denne dokumentation, blev offentliggjort af CDC i 1999 med titlen Prevention of Surgical Site Infection og er den accepterede praksisretningslinje for forebyggelse af SSI'er (Berrios-Torres et al., 2017). CDC leder kirurgiske specialer til at reducere perioperative glykæmiske kontrolprotokolmål til mindre end 200 mg/dl for alle kirurgiske patienter for at reducere SSI'er (Sermkasemskin et al., 2022). Lignende evidensbaserede retningslinjer blev offentliggjort af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Næsten seks år efter at disse stærke retningslinjer blev offentliggjort, er der stadig begrænset evidens for, at SSI-forebyggende aktiviteter følges (Camperlengo et al., 2023).

Perioperativ stresshyperglykæmi er undervurderet på grund af dets formodede lavere forekomst sammenlignet med diabetes. Stigningen i patienter med nedsat fastende glukose og/eller insulinresistens varierer fra 23 til 60%.

Stresshyperglykæmi er opsummeret som øget glykogenolyse, insulinresistens og overdreven glukoneogenese som reaktion på neuroendokrine triggere af stress stimuleret af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, sympathoadrenale systemreceptorer og proinflammatoriske cytokiner. Cytokinerne er tumornekrosefaktor-a, interleukin (IL)-1 og IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Risikofaktorer for stresshyperglykæmi omfatter ukendt diabetes, en høj risikoscore fra American Society of Anesthesiologists (ASA), lang kirurgisk varighed, blodtransfusion og intraoperativ hypotension (Sermkasemskin et al., 2022).

Formål

Formålet med dette DNP-projekt er at fokusere på at reducere postoperative komplikationer ved at udvide den intraoperative glukosemonitorerings- og behandlingsprotokol til at omfatte alle kirurgiske patienter med procedurer, der varer over to (2) timer med risiko for stresshyperglykæmi. Hypotesen er, at der vil være et statistisk signifikant fald i postoperative komplikationer direkte relateret til længere kirurgiske tilfælde (Peacock, 2019).

Mål og mål

Perioperativ Glucose Monitoring (POGM) vil finde sted under operationer, der varer over to (2) timer St. Peter's Health Partners. Implementeringen af ​​POGM vil ske direkte i operationsstuerne baseret på den udviklede protokol. Gennemgangen af ​​perioperative data vil ske eksternt i den ambulante kirurgiske indstilling gennem diagramgennemgange af den primære investigator. Formålet med undersøgelsen er reproducerbare på tværs af alle kirurgiske specialer. De omfatter:

1. Indhentning af hæmoglobin A1C og blodsukker hos tilmeldte kirurgiske patienter præoperativt uanset diabetesstatus.
2. Vurder blodsukkeret hver anden (2) time perioperativt på grund af den maksimale virkning af insulin med hurtig frigivelse.
3. Indstil en standard hyperglykæmibehandlingsprotokol via glidende skala hurtigtvirkende insulin til enhver patient med perioperative blodsukkerforhøjelser >150 mg/dL.
4. Overvåg for postoperative infektioner, morbiditet og mortalitet for prøven af ​​tilmeldte kirurgiske patienter i 30 dage efter kirurgisk indgreb. Dette inkluderer postoperative kontorbesøg og telefonopkald, der tjekker status.

Målet med denne undersøgelse er at lægge grunden til at tilpasse praksisretningslinjer for at imødekomme de moderne sundhedsbehov hos vores mangfoldige patientpopulation.

Indstilling

IOGM vil finde sted inden for de kirurgiske afdelinger af St. Peter's Health Partners (Albany, NY). Implementeringen af ​​POGM vil ske direkte i OR-suiterne baseret på den udviklede protokol.

Prøve

Pilotstudiet vil bestå af rekruttering af voksne kirurgiske patienter af en deltagende kirurg. Informeret samtykke er til indsamling af patientrelaterede kirurgiske data gennem journalgennemgang for at bestemme kirurgiske resultater med POGM. Patienten skal planlægges til et kirurgisk indgreb, der forventes at vare mindst 2 timer (120 minutter). En poweranalyse af stikprøvestørrelse blev foretaget ved at gennemgå tilfældige operationstilfælde på SPH i januar 2023 gennem en metaanalyse for dette projekt. Målet er at etablere en statistisk signifikant stikprøvestørrelse baseret på sandsynligheden for at undgå en Family-Wise Error Rate, der skyldes forkert statistisk signifikans relateret til en stikprøvestørrelse, der er for stor (Thomas & Campbell, 2021). Ved at bruge et 95 % konfidensinterval og et estimat inden for 10 % af den sande andel af patienter, der ville have intraoperativ hyperglykæmi, ville der være behov for 76 deltagere i undersøgelsen.

Målbefolkning

Der er i øjeblikket en ulige perioperativ overvågning af patienter baseret på den medicinske model for handicap. Glukosemonitorering sker perioperativt typisk kun, når der er en kendt diagnose af diabetes (DM) pr. hospitalspolitik. Imidlertid bidrager beviset for, at stresshyperglykæmi eksisterer hos kirurgiske patienter, der ikke er identificeret som diabetikere, til den bemærkede stigning i postoperative komplikationer i denne population.

Design

Det kvantitative kvasi-eksperimentelle forskningsstudiedesign giver et højt niveau af beskrivende statistiske data indsamlet på et forhold/intervalniveau, herunder tilstedeværelsen af ​​postoperative komplikationer, HgbA1C og glukosemålinger. Den veletablerede metode til glukose POCT vil afgøre, om en patient bliver hyperglykæmisk under den kirurgiske procedure og kan pålideligt indikere, om behandling er nødvendig i henhold til hospitalets protokol. Denne POCT har stærk prædiktiv validitet, afspejler eksisterende teorier og har stærk test/gentest reliabilitet (Thomas & Campbell, 2021). Fra før operationen til slutningen af ​​dataindsamlingen forventes den forventede tid til at vurdere den indledende virkning af POGM-protokollen at være cirka 8-12 uger. Dette vil omfatte indledende kirurgisk konsultation, en informeret samtykkeproces og implementering af POGM for hvert kirurgisk tilfælde. Hver patient vil blive overvåget i 30 dage efter operationen for postop-komplikationer. Kompleksiteten af ​​postop-komplikationer beregnes ved hjælp af Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Dataindsamling

Kvantitative data vil blive indsamlet under de tre (3) perioperative faser via point-of-care (POCT) glukosetestning. Denne overvågning vil begynde som en pilottest i en udvalgt gruppe af kirurgiske patienter baseret på frivillig kirurgtilmelding.

Sammenligningsdata vil blive opnået gennem retrospektiv analyse af medicinske journaler fra patienter, der havde kirurgiske indgreb >2 timer og fandt sted før implementeringen af ​​kvalitetsforbedringsprogrammet. En retrospektiv gennemgang af præ- og postoperative POCT-glukoseniveauer på de kirurgiske tilfælde af deltagende kirurger i 2 måneder før implementering af POGM vil blive udført. Enhver glukosestigning, der kan have udløst insulinadministration pr. glidende skalaprotokol, vil blive noteret sammen med enhver dokumenteret postop SSI-forekomst eller komplikation.