社区卫生工作者减少了影响高血压和糖尿病患者健康的社会障碍。 ((CHW-SYSTIM))

背景：健康的社会决定因素（SDOH）是人们出生，生活，工作和年龄的环境条件；它们是影响健康的非医学因素。 不利的SDOH通常被称为社会风险；当患者报告有这种风险和渴望减轻它们的策略时，通常称为社会需求。 接触社会风险会导致许多不良的健康结果，并且与糖尿病（DM）和高血压（HTN）控制等慢性疾病结果的负面影响有关。

HTN患者的社会风险率很高，在非洲裔美国人，阿拉斯加本地人，美洲印第安人，夏威夷原住民和太平洋岛民患者中，这些比率高于白人患者。 社会风险通常发生在集群中，并且具有多种社会风险的患者更有可能患有不受控制的DM和 /或不受控制的HTN。 鉴于社会风险对健康的许多负面影响，许多国家准则建议通过转介到社会服务来筛查和解决社会风险。 在社区卫生中心（CHC）服务的社区中，社会风险对DM和HTN结果的影响最为深远。 CHC患者的社会需求率很高。 因此，在CHC环境中，需要减轻社会风险对这些慢性疾病结果的影响以及如何有效实施此类干预措施的证据的需求在CHC环境中至关重要。

许多CHC努力评估和解决社会风险，但缺乏系统地做到的方法。结果，并非所有可以从这种努力中受益的患者（例如那些不受控制的DM和 /或HTN的患者）都这样做。 广泛采用系统的社会风险筛查和转诊的许多已知障碍包括与将社会风险筛查，文档和推荐培养的挑战相关的挑战。

初步证据表明，社区卫生工作者（CHW）可以在CHC方法中发挥关键的作用，以确定社会风险并将有社会需求的患者推荐给社会服务。 CHW的护理模型已被证明对健康成果产生重大和积极的影响，包括住院再入院率和护理连续性。 因此，CHC中基于CHW的方法可能会减轻社会风险对DM和HTN的影响。 但是，鉴于在临床环境中实施与社会风险相关的活动的实质障碍，需要研究如何优化以CHW为中心的社会风险干预措施以及如何实施此类干预措施，以便系统地和可持续地采用它们。 然而，CHW的潜在支持CHC的社会风险努力的能力有特定的障碍，包括CHW的大型案件，竞争要求和时间压力，在电子健康记录中输入数据的能力有限，而CHW缺乏将患者与社会服务联系起来的所需信息。 因此，明确需要研究：对CHW领导的干预措施对DM和HTN结果的影响，以应对社会风险，是否以及如何支持CHW领导的干预措施支持在CHC中实施该模型，以及在这种情况下增强CHW领导的干预措施的持续实施的策略。 拟议的研究将产生一些所需的证据。

设置：RCT将在CHC中进行。 NCPCR由两个研究网络（Ochin，Morehouse医学院（MSM））组成，将与三个初级保健网络（Ochin，Health Choice Network（HCN）（HCN）和东南地区临床医生网络（SERCN））互动，这些现有网络将被杠杆化以招募CHC参与RCT。

研究人群：≥18岁的成年患者在参与的CHC中接受了护理，DM诊断和最新的A1C> 9和 /或HTN诊断，最后一个收缩期BP> 140或最后一次分解BP> 90。

数据收集：

1. 电子健康记录（EHR）数据：该研究将为18岁以上的患者从CHC中获得去识别的EHR数据。 该数据已作为常规患者护理的一部分收集。 所有数据将被取消识别，因此识别风险很小。 EHR数据也将被取消识别，并且同意使用EHR数据是不切实际的。 数据将包括患者人口统计学，健康中心特征，SDOH数据和临床结果（即，针对性改善BP的患者的患者的患者为靶向患者，有针对性改善的HBA1C患者，靶向HBA的靶向患者，具有新的BP测量> = 3个月的新型BP患者，在第一次CHW接触后，具有新的HBA1C测量的DM靶向患者，每次> 3个月以后，每次与DM的靶向患者均在第一次= 3个月接触。
2. CHW收集的REDCAP数据（干预站点）：该研究还将收集常见的前瞻性数据要素，以评估干预措施的交付。 该数据将由CHW在单独的数据管理系统（即REDCAP）中收集。 这些数据将包括在随访结束时进行最新SDOH筛查的针对性患者，患有转诊的社会风险患者，患者自我报告接受推荐服务的患者中有％。 无干预措施将免费获得标准的在线CHW培训模块。
3. 定性数据：研究团队将进行1）与一部分CHW员工的虚拟半结构化访谈，以探索他们的经验，观点，成功和挑战； 2）CHC特定的虚拟小组访谈将集中在上下文/设置和推荐过程上；关于干预的希望，期望和感知的挑战；干预对社会风险筛查和推荐的感知影响；患者护理访问和质量（包括任何负面影响）；临床工作流程和员工反应/满意度；在干预期间，期望达到或未满足和挑战；和经验教训； 3）跨CHC虚拟患者焦点小组或访谈，以探索患者对CHW领导的筛查和转诊过程的经验和反应，包括对他们所接受的护理的认识，与护理团队的关系，获得物质支持的能力以及健康的能力以及健康的影响以及健康的任何影响（正面或负面）。

在这项并发的混合方法研究中，定量和定性数据并行并最初分别分析。 一旦初步分析完成，定量和定性分析师将符合结果并努力整合混合方法数据并介绍由Re-Aim域组织的组合数据。