临床N3 NSCLC的对侧淋巴结解剖的根本切除术

背景肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是与癌症相关的死亡率的主要原因。 根据癌症统计，每年在全球范围内大约有180万人死于肺癌。 在中国，肺癌的发病率和死亡率正在上升，特别是对于非小细胞肺癌（NSCLC），该肺癌约占所有肺癌病例的85％。 诊断时，许多肺癌患者已经出现了对侧纵隔或肺淋巴结转移，这对应于淋巴结分期的N3阶段。 N3期肺癌被归类为局部晚期或转移性疾病。 由于其积极进展和广泛的侵入性，N3期肺癌的临床诊断和治疗构成了重大挑战。 因此，有效地评估肺癌患者中的淋巴结转移，并为对侧胸腔淋巴结转移的人制定个性化治疗策略已成为临床研究中的核心主题。

肺癌的分期系统基于肿瘤大小，淋巴结受累和远处转移的存在。 根据国际肺癌研究协会（IASLC）发布的第八版TNM分期系统，淋巴结转移（N阶段）是确定预后和治疗决策的核心因素。 n阶段不仅评估肿瘤是否已扩散到相邻的淋巴结，还包括受影响的淋巴结的特定位置和数量。 N0表示没有淋巴结转移，N1表明转移到近端肺淋巴结淋巴结，N2表示转移到纵隔淋巴结的转移，N3表示远处的淋巴结转移，通常涉及对比胸腔淋巴结淋巴结肿瘤肿瘤肿瘤。 N3期肺癌通常被认为是局部晚期或转移性疾病，预后较差。 1年，3年和5年的总生存率为35.8％， 分别为6.8％和1.7％，而相应的癌症特异性生存率为36.6％， 6.9％，1.8％。 对侧胸腔淋巴结转移是N3期淋巴结转移的一种特定类型，表明癌细胞通过淋巴系统从原发性肿瘤扩散到对侧胸腔淋巴结。 对侧胸腔淋巴结转移的存在通常表示癌症已经越过胸腔腔的中线，从而增加了癌症的侵入性和手术治疗的复杂性。 对于临床上演的N3 NSCLC患者，治疗策略通常需要手术，放疗，化学疗法和化学放疗，以改善生存和控制症状。 但是，由于存在对侧胸腔淋巴结转移，仅手术切除通常不足以实现最佳治疗，而淋巴结清扫术成为治疗计划中必不可少的部分。

当前，N3期肺癌的治疗策略具有对侧胸部淋巴结转移强调多模式方法。 传统的治疗选择包括手术，化学疗法，放疗和化学放疗组合，旨在提高存活率和控制症状。 近年来，靶向疗法和免疫疗法也越来越多地用于治疗N3期肺癌，为以前被认为不适合手术或有限治疗选择的患者提供了新的希望。 免疫疗法，尤其是免疫检查点抑制剂，已被用作转移性疾病的一线治疗，在化学放射治疗后被用作无法切除的局部晚期疾病后的巩固疗法。 针对特定基因突变（例如EGFR突变和ALK重排）患者的靶向疗法改善了预后。 这些疗法是基于肿瘤的分子特征个性化的，代表了一种更个性化的治疗方法。 但是，肿瘤细胞对这些疗法的抗性发展仍然是一个尚未解决的问题。 N3阶段NSCLC中免疫疗法的组合提高了手术成功率和术后复发降低。 但是，免疫疗法的副作用显着限制了其在肺癌中的广泛应用。 手术仍然是早期肺癌的主要治疗方法，但由于N3阶段患者的淋巴结转移广泛，淋巴结清扫术的难度增加，并且指南不建议针对N3期肺癌患者进行初级手术。

N3期NSCLC的管理由于疾病的异质性和当前治疗方法的有限疗效而存在争议。 对于对侧胸腔淋巴结转移的患者，手术的适合性仍然是一个辩论的话题。 一方面，手术切除可以显着提高局部控制率，尤其是在可以切除的患者中。 对N3期肺癌患者的回顾性分析发现，与非手术治疗相比，肺切除术与淋巴结清扫术相结合可以提高总体生存率和局部控制率。 此外，Bott等。报道说，与未接受手术的N3期肺癌患者相比，接受手术切除的N3肺癌患者的总生存期（OS）更高。 另一方面，N3阶段患者的淋巴结转移的广泛和多灶性性质需要扩大手术切除，以完全清除肿瘤并影响淋巴结，从而显着增加了手术的复杂性和风险。

尽管用对侧胸部淋巴结转移对N3期肺癌的手术治疗相对较少，但双侧淋巴结清扫术一直被视为N3期患者手术的重要组成部分，尤其是患有对侧胸腔淋巴结转移的患者。 双侧淋巴结清扫术不仅有助于更彻底地去除肿瘤及其转移，而且还提高了淋巴结清除率，从而降低了术后复发的风险。 Riquet等。回顾性分析了11例PN3患者，所有患者都对原发性肿瘤和同侧纵隔淋巴结清扫术进行了完全切除。 其中有7例还接受了额外的N3淋巴结清除术，其中四名患者在五年的随访中还活着，生存率良好。 另一项回顾性研究分析了接受双侧淋巴结清扫术的11名N3期肺癌患者。 在患有左侧肺癌的患者中，有6例患者的生存率为100％，而五名右侧肺癌患者的生存率为30％。 Hata等。报道了五年的五年生存率（62.5％），常规胸腔切开术与八名N3期肺癌患者的双侧淋巴结解剖相结合。 此外，Watanabe等人。在19 N3期肺癌患者中采用了中位胸腔切开术来进行大量的双侧肺门，纵隔和上锁骨淋巴结清扫术，在研究结束时仍有六名患者还活着，最长的生存时间为23个月，尽管这项研究中最长的随访期少于5年。

目前，关于在临床上演的N3 NSCLC患者中应用原发手术干预措施应用的研究仍然有限，大多数研究都是样本量较小的回顾性分析。 现有的研究表明，手术技术和淋巴结清除策略的显着异质性，因此很难辨别出不同手术方法和N3期肺癌的淋巴结解剖方法之间有效性的特定差异。 此外，许多相关研究相对较古老，淋巴结清除技术主要涉及双侧胸部淋巴结清扫术中位胸腔切开术。 这种技术更具侵入性，可能会对患者的术后康复和生存结果产生不利影响。

近年来，随着胸腔镜技术的迅速发展，肺癌手术的侵入性大大降低，从而改善了术后康复，并发症减少，并改善了患者的生活质量。 胸腔镜手术不仅达到了较高的R0切除率，而且有效地改善了局部肿瘤的控制，尤其是在处理N3阶段淋巴结转移时。 因此，随着手术技术和术后护理方面的持续进展，原发性肿瘤切除的治疗方法与双侧淋巴结清扫术相结合，可以减少手术创伤，较高的完整切除率，以及局部晚期肺癌患者的局部控制和生存的显着改善。

与对侧胸腔淋巴结转移的N3期肺癌提出了一个复杂且具有挑战性的临床问题。 尽管双侧淋巴结清扫术在某些患者中显示出阳性的结果，但其高风险的特征和以前的研究并发症引发了有关是否可以将原发性手术干预措施扩展到更多N3阶段患者的问题。 微创肺部肿瘤切除手术提供了一种有希望的方法来控制局部晚期肺癌并改善患者的生存率。

目的

主要目的：

- Evaluate the efficacy of primary tumor resection combined with bilateral lymph node dissection in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients with contralateral thoracic lymph node metastasis detected by PET: The primary objective is to assess the clinical efficacy of primary tumor resection combined with bilateral lymph node dissection in terms of postoperative survival rates (such as overall survival and disease-free生存）。

次要目的：

- 研究原发性肿瘤切除的影响以及双侧淋巴结解剖对术后并发症的影响：该目标旨在评估手术程序引起的潜在并发症，包括术后感染，淋巴泄漏，呼吸功能障碍，呼吸障碍和手持原纤维，以及这种组合的Surgical Surgical方法。

- 评估由原发性肿瘤切除引起的手术创伤的程度以及双侧淋巴结清除：该研究将检查手术创伤的关键指标，例如术中失血，术后疼痛评分，术后疼痛评分和住院时间长度，为这种联合治疗方法提供了对治疗方法的证据，可提供治疗方法和可用于治疗后的治疗和可用于治疗后的治疗方法，并提供了后疗法治疗。

• 分析新辅助治疗对原发性肿瘤切除术的功效与双侧淋巴结解剖相结合的影响：该目标旨在探索新辅助治疗（或缺乏疗法）以及不同的新辅助治疗方案对患者生存率，复发率和术后治疗的影响，以便识别秩序的复杂因素，以识别患者的生存率，并可能识别出秩序。
• 评估淋巴结解剖过程中淋巴结转移及其预后预测价值的影响：该目标将分析淋巴结转移酶对患者预后的数量和位置的影响，并评估在没有病态分类为非N3的患者中应用这种合并治疗的益处风险比率（即没有相反的人）。

研究设计

- 研究类型本研究是一项单中心，前瞻性的单臂试验。 该研究的主要目的是评估原发性肿瘤切除术在非小细胞肺癌（NSCLC）患者患有对侧胸腔淋巴结转移的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的双侧淋巴结清扫术的功效。 该研究还将评估外科手术创伤和新辅助治疗对治疗结果的影响。 此外，该研究将探讨淋巴结转移的数量和位置对预后的影响，以及该治疗方法的益处风险比病理学地分类为非N3（即，基于术后病理病理学检查的病理学分类为非N3）。

参加该研究的受试者将根据PET扫描结果诊断为原发性肿瘤，并伴有对侧淋巴结转移。 在术前评估和排除任何手术禁忌症之后，这些患者将接受预定的手术。 术后，将随访患者以观察他们的生存结果（例如总体生存和无疾病生存），以评估治疗的临床疗效。 该研究将通过各种指标评估治疗的安全性和有效性，包括手术持续时间，切口大小，手术难度，术中失血，术后排水，并发症发生率和住院时间。

对于术后病理检查的患者，表明非对立胸腔淋巴结转移（非病理N3阶段）将进行亚组分析，以将其预后与具有相同N级和基线特征但未接受手术治疗的患者进行比较。 这将允许评估该亚组患者的治疗效果比。 统计分析将由指定的统计专家独立进行。

• 样本量估计该研究将包括未经治疗的NSCLC患者，这些患者已通过临床成像（PET或对比增强的CT）与原发性肿瘤和对侧淋巴结转移。 在研究期间，总共有30名符合纳入标准的患者预计将入学。 确定样本量考虑了研究设计，效果大小，统计能力以及临床实践中的可行性，以确保结果的科学严格性和可靠性。
• 研究站点该研究将在上海第一人民医院的胸外手术系进行。
• 研究实施患者将在术前PET扫描证实患有对侧胸腔淋巴结转移的原发性肿瘤后，并在与患者及其家人就参与的同意进行交流后，将纳入研究。 入学的患者将接受术前评估，并在排除手术禁忌症之后，将进行预定的手术。

该研究将使用各种指标（例如手术时间，切口大小，手术难度，术中失血，术后引流，并发症发生率和恢复时间）评估联合治疗方法的安全性和有效性。 将进行亚组分析，以比较非病理N3患者（没有对侧胸腔淋巴结转移的患者）与具有相同N级和基线特征但接受非手术干预的患者。 这将评估该亚组患者的治疗效果比。

后续计划

为了确保术后恢复，评估手术结果并监测潜在的复发，所有注册患者将作为本研究的一部分进行定期的随访评估。 后续计划将包括以下组件：

• 术后1个月的随访频率和时间表：第一次随访将主要评估术后恢复，包括身体状况，症状变化以及任何术后并发症的发生。

  术后3个月：随访将评估肿瘤复发或转移，包括胸部成像（例如胸部CT或PET-CT）和必要的血液检查（例如肿瘤标记）。

  术后6个月：随访将包括成像和肿瘤标记测试，重点是任何新的肿瘤病变或复发迹象。

术后每年：长期随访将继续监测生存状况，生活质量，肿瘤复发和潜在的晚期并发症。

• 后续组件

  1. 临床评估：这将包括常规体格检查，症状评估（例如咳嗽，呼吸困难，胸痛）和生活质量问卷。
  2. 成像：所有患者将在1个月，3个月和6个月的随访访问以及此后每年进行胸部CT或PET-CT扫描，以评估肿瘤复发，转移和其他相关病理。
  3. 实验室测试：血液检查将在1个月，3个月和6个月的随访中进行，重点是肿瘤标记（例如CEA），以及常规的血液计数，肝脏和肾脏功能测试以及炎症标记。
  4. 淋巴结监测：在整个后续过程中，将动态监测胸腔和其他相关区域中的淋巴结，以检测任何早期转移性病变的迹象。