Радикальная резекция с контралатеральным рассечением лимфатических узлов для клинического N3 NSCLC

Фоновый рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире и основной причиной смертности, связанной с раком. Согласно статистике рака, примерно 1,8 миллиона человек умирают от рака легких ежегодно по всему миру. В Китае частота заболеваемости и смертности раком легких растут, особенно для немелкоклеточного рака легких (NSCLC), на который приходится примерно 85% всех случаев рака легких. Многие пациенты с раком легких уже имеют контралатеральные метастазы в лимфатических узлах средостения или HILAR во время диагноза, что соответствует стадии N3 в постановке лимфатических узлов. N3 Стальный рак легкого классифицируется как локально развитая или метастатическая болезнь. Из -за своего агрессивного прогрессирования и обширной инвазивности, клиническая диагностика и лечение стадильного рака легких N3 представляют собой серьезные проблемы. Таким образом, эффективная оценка метастазирования лимфатических узлов у пациентов с раком легких и разработка персонализированных стратегий лечения для пациентов с противоположными метастазированием в грудном лимфатическом узле стала центральной темой в клинических исследованиях.

Система постановки рака легких основана на размере опухоли, вовлечении лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазий. Согласно восьмому изданию системы постановки TNM, выпущенной Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC), метастазирование лимфатических узлов (стадия N) является основным фактором при определении решений о прогнозе и лечении. N стадия не только оценивает, распространилась ли опухоль на соседние лимфатические узлы, но также включает в себя конкретное местоположение и количество пораженных узлов. N0 указывает на отсутствие метастазирования лимфатического узла, N1 указывает на метастазирование в проксимальные лимфатические узлы, N2 указывает на метастазирование в средостенные лимфатические узлы, а N3 указывает на метастазирование отдаленных лимфатических узлов, которое обычно включает в себя контралатеральные торатические лимфы и узлы лимфы -лимфы. N3 Стальный рак легкого обычно считается местным развитым или метастатическим заболеванием с плохим прогнозом. 1-летний, 3-летний и 5-летний общий показатель выживаемости составляет 35,8%, 6,8%и 1,7%соответственно, в то время как соответствующий показатель выживаемости с раком составляет 36,6%, 6,9%и 1,8%. Метастазирование контралатерального грудного лимфатического узла представляет собой специфический тип метастазирования лимфатического узла N3, указывающий на то, что раковые клетки распространяются от первичной опухоли до контралатеральных грудных лимфатических узлов через лимфатическую систему. Присутствие контралатерального метастаза торакального лимфатического узла обычно означает, что рак пересекал среднюю линию полости торакальной полости, увеличивая инвазивность рака и сложность хирургического лечения. Для клинически поставленных пациентов с NSCLC стратегии лечения часто требуют комбинации хирургии, лучевой терапии, химиотерапии и химиолузиотерапии для улучшения симптомов выживаемости и контроля. Однако из -за наличия контралатерального метастазирования торакального лимфатического узла только хирургическая резекция часто недостаточно для достижения оптимального лечения, а рассечение лимфатических узлов становится неотъемлемой частью плана лечения.

В настоящее время стратегии лечения N3 стадии рака легких с контралатеральным метастазированием грудного лимфатического узла подчеркивают мультимодальные подходы. Традиционные варианты лечения включают в себя хирургическую вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и химиолучевую терапию, направленную на повышение уровня выживаемости и контрольные симптомы. В последние годы целевая терапия и иммунотерапия также все чаще применяются при лечении рака легких N3, предлагая новую надежду для пациентов, которые ранее считались непригодными для хирургического вмешательства или с ограниченными вариантами лечения. Иммунотерапия, особенно ингибиторы иммунной контрольной точки, использовалась в качестве лечения первой линии метастатического заболевания и в качестве консолидационной терапии после химиолучевой терапии при неостраиваемом локально распространенном заболевании. Целевая терапия улучшила прогноз для пациентов со специфическими генетическими мутациями (например, мутации EGFR и перестройки ALK). Эти методы лечения персонализированы на основе молекулярных характеристик опухоли, представляющих более индивидуальный подход к лечению. Однако развитие устойчивости к этим методам лечения опухолевыми клетками остается нерешенной проблемой. Комбинация иммунотерапии на стадии N3 NSCLC имеет улучшение хирургического успеха и снижение послеоперационного рецидива. Однако побочные эффекты иммунотерапии значительно ограничивают его широкое применение при раке легких. Хирургия остается первичным лечением рака легких на ранней стадии, но из-за обширного метастазирования лимфатических узлов у пациентов с стадией N3 сложность увеличения расслоения лимфатических узлов, и руководящие принципы не рекомендуют первичную хирургию для пациентов с раком легких N3.

Лечение N3 стадии NSCLC остается спорным из -за гетерогенности заболевания и ограниченной эффективности современных методов лечения. Для пациентов с контралатеральным метастазированием в грудном лимфатическом узле, пригодность хирургии остается темой дебатов. С одной стороны, хирургическая резекция может значительно улучшить локальные уровни контроля, особенно у пациентов, которые поддаются резекции. Ретроспективный анализ пациентов с раком легких N3 обнаружил, что лобэктомия в сочетании с рассечением лимфатических узлов может улучшить общую выживаемость и локальную контрольную частоту по сравнению с нехирургическим лечением. Кроме того, Bott et al. Сообщалось, что пациенты с раком легких N3, которые перенесли хирургическую резекцию, имели более высокую среднюю общую выживаемость (ОС) по сравнению с теми, кто не подвергался операции. С другой стороны, широко распространенная и многофокальная природа метастазирования лимфатических узлов у пациентов с стадией N3 требует расширенной хирургической резекции для достижения полного удаления опухоли и пораженных лимфатических узлов, что значительно увеличивает сложность и риск хирургии.

Хотя хирургическое лечение N3 стадии рака легких с контралатеральным метастазированием в грудном лимфатическом узле было относительно редким, двусторонняя диссекция лимфатических узлов последовательно рассматривается как важный компонент хирургического вмешательства для пациентов с N3, особенно с те, у кого противопоставленные метастазии лимфатических узлов. Двусторонняя диссекция лимфатических узлов не только помогает более тщательно удалить опухоль и ее метастазы, но и улучшает скорость очистки лимфатических узлов, тем самым снижая риск послеоперационного рецидива. Riquet et al. Ретроспективно проанализировал 11 пациентов с PN3, у всех из которых была полная резекция первичной опухоли и ипсилатерального дискуссии лимфатического узла средостения. Семь из них также прошли дополнительную дискуссию N3-лимфатических узлов, и четверо из этих пациентов были живы в течение пяти лет наблюдения с хорошими результатами выживания. Другое ретроспективное исследование проанализировало 11 пациентов с раком легких в N3, которые перенесли двусторонние лимфатические узлы. Среди пациентов с левосторонним раком легких у шести пациентов была 100% пятилетняя выживаемость, в то время как пять пациентов с правым раком легких имели 30% трехлетнюю выживаемость. Hata et al. сообщил о высокой пятилетней выживаемости (62,5%) с обычной торакотомией в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов у восьми пациентов с раком легких N3. Кроме того, Watanabe et al. Использованный медианная стернотомия для выполнения обширной двусторонней дискуссии Hilar, Mediastinal и Supclavickel Lymph Node у 19 N3-стадии пациентов с раком легких, причем шесть пациентов все еще живы в конце исследования, а самое длинное время выживания составляло 23 месяца, хотя самый длинный период наблюдения в этом исследовании составлял менее пяти лет.

В настоящее время исследования по применению первичных хирургических вмешательств у клинически поставленных пациентов с NSCLC NSCLC остаются ограниченными, причем большинство исследований представляют собой ретроспективный анализ с небольшими размерами выборки. Существующие исследования показывают значительную гетерогенность в хирургических методах и стратегиях расслоения лимфатических узлов, что затрудняет различение специфических различий в эффективности между различными хирургическими подходами и методами рассечения лимфатических узлов для рака легких N3. Кроме того, многие родственные исследования являются относительно старыми, с методами расслоения лимфатических узлов, в основном включающих медианную стернотомию при двусторонней рассечении лимфатического узла. Этот метод, более инвазивный, может отрицательно повлиять на результаты послеоперационного выздоровления и выживания для пациентов.

В последние годы, с быстрым развитием торакоскопической технологии, инвазивность хирургии рака легких была значительно снижена, что привело к улучшению послеоперационного выздоровления, снижению осложнений и лучшему качеству жизни пациентов. Торакоскопическая хирургия не только достигает более высоких уровней резекции R0, но и эффективно улучшает локальный контроль опухолей, особенно при обработке метастазирования лимфатических узлов N3. Следовательно, с постоянными достижениями в хирургических методах и послеоперационном уходе, подход к лечению первичной резекции опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов может предлагать меньше хирургических травм, более высоких полных показателей резекции и значительных улучшений в локальном контроле и выживании для пациентов с локально развитым раком легких.

N3 Стадия рака легких с контралатеральным метастазированием торакального лимфатического узла представляет собой сложную и сложную клиническую проблему. Хотя двусторонняя диссекция лимфатических узлов показала положительные результаты у некоторых пациентов, его профиль высокого риска и осложнения в предыдущих исследованиях поднимают вопросы о том, можно ли расширить первичное хирургическое вмешательство до более N3 пациентов. Минимально инвазивная операция резекции опухоли легких предлагает многообещающий подход к борьбе с раком легких на местном уровне и улучшении выживаемости пациентов.

Цель

Основная цель:

-Оцените эффективность первичной резекции опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов у немелкоклеточных пациентов с раком легкого (NSCLC) с метастазированием с контралатеральным метастазом лимфатического узла, обнаруженной PET: первичная цель-оценить клиническую эффективность в целом в целом, так как в целом, такая неэтипная выживаемая выживаемая выживаемая выживаемая выживаемая выживаемая выживаем. выживание).

Вторичная цель:

- Изучите влияние первичной резекции опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов на послеоперационные осложнения: эта цель направлена ​​на оценку потенциальных осложнений, возникающих в результате хирургической процедуры, включая послеоперационную инфекцию, лимфатическую утечку, респираторную дисфункцию и фибрилляцию противоречия, а также анализ безопасности этого комбинированного подхода.

- Оценить степень хирургической травмы, вызванную первичной резекцией опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов: в исследовании будут изучены ключевые показатели хирургической травмы, такие как интраоперационная кровопотеря, послеоперационные оценки боли и продолжительность пребывания в больнице, чтобы предоставить доказательства безопасности и осуществимости этого комбинированного подхода к лечению и рекомендации по постоперационному управлению и восстановлению пациента.

• Проанализируйте влияние неоадъювантной терапии на эффективность первичной резекции опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов: эта цель - изучить влияние неоадъювантной терапии (или отсутствия) и различных неоадъювантных режимов лечения на выживание пациентов, показатели релюса и послеоперационные осложнения, чтобы определить ключевые факторы, которые могут влиять на лечение.
• Оцените влияние метастазирования лимфатических узлов во время рассечения лимфатических узлов и его прогностической прогнозной ценности: эта цель проанализирует влияние количества и местоположения метастазов лимфатических узлов на прогноз пациентов, а также оценивать соотношение пользы риска применения этой комбинированной терапии у пациентов, которые являются патологически классифицируемыми как не-N3 (I.E., те, что без повторных наборов.

Учебный дизайн

-Тип исследования Это исследование представляет собой одноцентровое, проспективное, одноручное исследование. Основной целью исследования является оценка эффективности первичной резекции опухоли в сочетании с двусторонним рассечением лимфатических узлов у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (NSCLC) с метастазом контралатерального грудного лимфатического узла, обнаруженного PET. Исследование также оценит хирургическую травму и влияние неоадъювантной терапии на результаты лечения. Кроме того, в исследовании будет изучено влияние количества и местоположения метастазирования лимфатических узлов на прогноз, а также отношение к риску пользы от этого подхода к лечению у пациентов, которые патологически классифицируются как не-N3 (то есть без контралатерального метастаза в грудном лимфатическом узле) на основе послеоперационного патологического обследования.

Субъектам, включенным в исследование, будут диагностированы первичные опухоли, сопровождаемые контралатеральными метастазированием лимфатических узлов на основе результатов сканирования ПЭТ. После предоперационной оценки и исключения любых хирургических противопоказаний, эти пациенты будут подвергаться запланированной операции. В послеоперационном процессе пациенты будут последовать, чтобы наблюдать за своими результатами выживания (например, общая выживаемость и безрезультатная выживаемость), чтобы оценить клиническую эффективность лечения. В исследовании будет оцениваться безопасность и эффективность лечения посредством различных показателей, включая хирургическую продолжительность, размер разреза, хирургическую сложность, интраоперационную кровопотеря, послеоперационную дренаж, частоту осложнений и продолжительность госпитализации.

Для пациентов с послеоперационным патологическим обследованием, указывающим на неконтралатеральное метастазирование торакальных лимфатических узлов (непатологическая стадия N3), будет проведен анализ подгруппы для сравнения их прогноза с пациентами, которые имеют одинаковую n-стадию и исходные характеристики, но которые не получали хирургическое лечение. Это позволит оценить соотношение риска пользы для лечения этой подгруппы пациентов. Статистический анализ будет независимо проведен назначенными статистическими экспертами.

• Оценка размера выборки. Исследование будет включать необработанные пациенты с NSCLC, которые были диагностированы с помощью клинической визуализации (PET или CT с усилением контрастности) с первичными опухолями и контралатеральными метастазированием лимфатических узлов. Ожидается, что в общей сложности 30 пациентов, соответствующих критериям включения, будут включены в течение периода исследования. Размер выборки был определен с учетом проектирования исследования, величины эффекта, статистической власти и оперативной осуществимости в клинической практике для обеспечения научной строгости и надежности результатов.
• Место исследования Исследование будет проведено в отделе грудной хирургии, Шанхайская первая народная больница.
• Пациенты с реализацией исследования будут включены в исследование после того, как их предоперационное сканирование ПЭТ подтверждает первичные опухоли с контралатеральным метастазированием в грудном лимфатическом узле, а также после общения с пациентами и их семьями в отношении согласия на участие. Зарегистрированные пациенты будут подвергаться предоперационной оценке, и после исключения хирургических противопоказаний пройдет запланированную операцию.

Исследование будет оценивать безопасность и эффективность комбинированного подхода к лечению с использованием различных показателей, таких как хирургическое время, размер разреза, хирургическая сложность, интраоперационная кровопотери, послеоперационный дренаж, показатели осложнений и время восстановления. Будет проведен анализ подгруппы, сравнивая непатологические пациенты с N3 (пациенты без контралатеральных грудных лимфатических узлов) с пациентами, которые имеют одинаковую стадию N и базовые характеристики, но которые получали нехирургическое вмешательство. Это оценит отношение риска пользы от лечения этой подгруппы пациентов.

Последующий план

Чтобы обеспечить послеоперационное выздоровление, оценить хирургические результаты и контролировать потенциальный рецидив, все зарегистрированные пациенты будут проходить регулярные последующие оценки в рамках этого исследования. План последующего наблюдения будет включать в себя следующие компоненты:

• Частота последующего наблюдения и график 1 месяц после операции: первое наблюдение в первую очередь оценивает послеоперационное восстановление, включая физическое состояние, изменения в симптомах и возникновение любых послеоперационных осложнений.

  3 месяца после операции: наблюдение будет оценивать рецидив опухоли или метастазирование, включая визуализацию грудной клетки (например, КТ грудной клетки или ПЭТ-КТ) и необходимые анализы крови (такие как маркеры опухоли).

  6 месяцев после операции: последующее наблюдение будет включать в себя тестирование маркеров и опухолевых маркеров, сосредоточение внимания на любых новых поражениях опухолей или признаках рецидива.

Ежегодно после операции: долгосрочное наблюдение будет продолжать контролировать статус выживания, качество жизни, рецидив опухоли и потенциальные поздние осложнения.

• Последующие компоненты

  1. Клиническая оценка: это будет включать в себя обычные физические обследования, оценки симптомов (например, кашель, одышка, боль в груди) и анкеты качества жизни.
  2. Визуализация: все пациенты будут подвергаться сканированию КТ или ПЭТ-КТ в 1-месячном, 3-месячном и 6-месячном последующем посещениях, а также ежегодно после того, как оценить рецидив опухоли, метастазирование и другие соответствующие патологии.
  3. Лабораторные испытания: анализы крови будут проводиться в 1-месячном, 3-месячном и 6-месячном наблюдении, сосредоточившись на опухолевых маркерах (таких как CEA), а также на рутинных количествах крови, тестах функции печени и почек и маркерах воспаления.
  4. Мониторинг лимфатических узлов: на протяжении всего процесса последующего процесса лимфатические узлы в грудном и других соответствующих областях будут динамически контролироваться, чтобы обнаружить любые ранние признаки метастатических поражений.