Radikální resekce s kontralaterální pitvou lymfatických uzlin pro klinickou N3 NSCLC

Rakovina na pozadí plic je jedním z nejčastějších maligních nádorů po celém světě a hlavní příčinou úmrtnosti na rakovinu. Podle statistik rakoviny zemře na rakovinu plic ročně po celém světě přibližně 1,8 milionu lidí. V Číně je výskyt a úmrtnost rakoviny plic na vzestupu, zejména u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), což představuje přibližně 85% všech případů rakoviny plic. Mnoho pacientů s rakovinou plic již vyskytuje kontralaterální metastázy mediálních mediálních nebo hilarských lymfatických uzlin v době diagnózy, což odpovídá fázi N3 ve staginu lymfatických uzlin. Rakovina plic N3 je klasifikována jako lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění. Vzhledem k agresivní progresi a rozsáhlé invazivitě, klinická diagnóza a léčba rakoviny plic N3 fáze představují významné výzvy. Proto se účinné hodnocení metastáz lymfatických uzlin u pacientů s rakovinou plic a vývoj personalizovaných léčebných strategií pro ty s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin stalo ústředním tématem klinického výzkumu.

Stagingový systém pro rakovinu plic je založen na velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Podle osmého vydání systému stagingu TNM vydaného Mezinárodní asociací pro studium rakoviny plic (IASLC) je metastáza lymfatických uzlin (n fáze) hlavním faktorem při určování rozhodnutí prognózy a léčby. N fáze nejen hodnotí, zda se nádor rozšířil do sousedních lymfatických uzlin, ale také zahrnuje konkrétní polohu a počet postižených uzlů. N0 indikuje žádné metastázy lymfatických uzlin, N1 indikuje metastázy k proximálním hilarským lymfatickým uzlinům, N2 indikuje metastázy k mediastinální lymfatickým uzlinům a N3 indikuje vzdálené metastázy lymfatických uzlin, které obvykle zahrnují kontralaterální hrudní lymfové uzliny a uzly cervikálních lymfů. Rakovina plic N3 je obvykle považována za lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění se špatnou prognózou. 1 rok, tříleté a 5leté míru přežití je 35,8%, 6,8%a 1,7%, zatímco odpovídající míra přežití specifické pro rakovinu je 36,6%, 6,9%a 1,8%. Kontralaterální metastázy hrudních lymfatických uzlin je specifický typ metastázy lymfatických uzlin N3, což ukazuje, že rakovinné buňky se šíří z primárního nádoru do kontralaterálních hrudních lymfatických uzlin prostřednictvím lymfatického systému. Přítomnost kontralaterálních metastáz hrudních lymfatických uzlin obvykle znamená, že rakovina překročila střední lištu hrudní dutiny, což zvyšuje invazivitu rakoviny a složitost chirurgické léčby. U klinicky inscenovaných pacientů s N3 NSCLC vyžadují léčebné strategie často kombinaci chirurgického zákroku, radioterapie, chemoterapie a chemoradioterapie ke zlepšení příznaků přežití a kontroly. Avšak vzhledem k přítomnosti kontralaterálních metastáz hrudních lymfatických uzlin však samotná chirurgická resekce často nestačí pro dosažení optimálního léku a disekce lymfatických uzlin se stává nezbytnou součástí léčebného plánu.

V současné době léčebné strategie pro rakovinu plic N3 s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin zdůrazňují multimodální přístupy. Mezi tradiční možnosti léčby patří chirurgický zákrok, chemoterapii, radioterapii a kombinace chemoradioterapie s cílem zlepšit míru přežití a kontrolní příznaky. V posledních letech byly cílené terapie a imunoterapie také stále častěji aplikovány při léčbě rakoviny plic N3, což nabízí novou naději pro pacienty, kteří byli dříve považováni za nevhodné pro chirurgický zákrok nebo s omezenými možnostmi léčby. Imunoterapie, zejména inhibitory imunitního kontrolního bodu, byla použita jako léčba první linie pro metastatické onemocnění a jako konsolidační terapie po chemoradioterapii u neresekovatelného místně pokročilého onemocnění. Cílové terapie zlepšily prognózu u pacientů se specifickými genetickými mutacemi (např. Mutace EGFR a přeskupení ALK). Tyto terapie jsou personalizovány na základě molekulárních charakteristik nádoru, což představuje individualizovanější přístup k léčbě. Vývoj rezistence na tyto terapie nádorovými buňkami však zůstává nevyřešeným problémem. Kombinace imunoterapie ve stadiu N3 NSCLC zlepšila chirurgickou míru úspěšnosti a snížila pooperační recidivu. Vedlejší účinky imunoterapie však významně omezují její rozšířenou aplikaci u rakoviny plic. Chirurgie zůstává primární léčbou rakoviny plic v rané fázi, ale vzhledem k rozsáhlé metastázy lymfatických uzlin u pacientů s N3 se zvyšuje obtížnost disekce lymfatických uzlin a pokyny nedoporučují primární chirurgický zákrok pro pacienty s rakovinou plic N3.

Řízení N3 Stage NSCLC zůstává kontroverzní kvůli heterogenitě onemocnění a omezené účinnosti současných léčebných metod. U pacientů s kontralaterální metastázami hrudních lymfatických uzlin zůstává vhodnost chirurgie tématem debaty. Na jedné straně může chirurgická resekce výrazně zlepšit míru lokální kontroly, zejména u pacientů, kteří jsou přístupní resekci. Retrospektivní analýza pacientů s rakovinou plic N3 Stage zjistila, že lobektomie kombinovaná s disekci lymfatických uzlin by mohla zlepšit celkové přežití a míru lokální kontroly ve srovnání s nechirurgickou léčbou. Navíc Bott et al. uvedli, že pacienti s rakovinou plic N3, kteří podstoupili chirurgickou resekci, měli ve srovnání s těmi, kteří podstoupili chirurgický zákrok, vyšší medián celkového přežití (OS). Na druhé straně rozšířená a multifokální povaha metastáz lymfatických uzlin u pacientů s fázi N3 vyžaduje rozšířenou chirurgickou resekci k dosažení úplného odstranění nádoru a postižených lymfatických uzlin, což významně zvyšuje složitost a riziko chirurgického zákroku.

Ačkoli chirurgická léčba karcinomu plic N3 stadium s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin byla relativně vzácná, bilaterální disekce lymfatických uzlin byla trvale považována za důležitou složku chirurgického zákroku u pacientů s N3, zejména u pacientů s kontralaterální hrudní lymfovou uzdou. Disekce bilaterálních lymfatických uzlin nejen pomáhá důkladněji odstranit nádor a jeho metastázy, ale také zlepšuje rychlost čištění lymfatických uzlin, čímž se snižuje riziko pooperační recidivy. Riquet et al. Retrospektivně analyzoval 11 pacientů s PN3, z nichž všichni podstoupili úplnou resekci primárního nádoru a ipsilaterální mediastinální disekce lymfatických uzlin. Sedm z nich také podstoupilo další disekci lymfatických uzlin N3 a čtyři z těchto pacientů byli naživu po pěti letech sledování s dobrými výsledky přežití. Další retrospektivní studie analyzovala 11 pacientů s rakovinou plic N3, kteří podstoupili bilaterální pitvu lymfatických uzlin. Mezi těmi, kteří mají levou stranu rakoviny plic, mělo šest pacientů 100% pětiletou míru přežití, zatímco pět pacientů s rakovinou plic na pravé straně mělo 30% tříleté přežití. Hata et al. uvedli vysokou pětiletou míru přežití (62,5%) s konvenční torakotomií v kombinaci s bilaterální disekcí lymfatických uzlin u pacientů s rakovinou plic N3. Kromě toho Watanabe et al. Používal medián sternotomie k provádění rozsáhlé bilaterální hilar, mediastinální a supraclavikulární disekci lymfatických uzlin u 19 pacientů s rakovinou plic N3, se šesti pacienty stále naživu na konci studie a nejdelší doba přežití byla 23 měsíců, ačkoli nejdelší doba sledování v této studii byla menší než pět let.

V současné době zůstává výzkum aplikace primárních chirurgických intervencí u klinicky inscenovaných pacientů s N3 NSCLC omezený, přičemž většina studií jsou retrospektivní analýzy s malými velikostmi vzorku. Stávající studie ukazují významnou heterogenitu v chirurgických technikách a strategiích disekce lymfatických uzlin, což ztěžuje rozeznání specifických rozdílů v účinnosti mezi různými chirurgickými přístupy a metodami disekce lymfatických uzlin pro rakovinu plic N3. Kromě toho je mnoho souvisejících studií relativně starých, přičemž techniky disekce lymfatických uzlin zahrnují hlavně medián sternotomie pro bilaterální disekci hrudních lymfatických uzlin. Tato technika, která je invazivnější, může nepříznivě ovlivnit pooperační zotavení a výsledky přežití u pacientů.

V posledních letech byla s rychlým vývojem torakoskopické technologie invazivita chirurgie rakoviny plic výrazně snížena, což vedlo ke zlepšení pooperačního zotavení, snížení komplikací a lepší kvalitě života pacientů. Torakoskopická chirurgie nejen dosahuje vyšší míry resekce R0, ale také účinně zlepšuje lokální kontrolu nádoru, zejména při manipulaci s metastázami lymfatických uzlin N3. Proto s pokračujícím pokrokem v chirurgických technikách a pooperační péči může léčebný přístup primární resekce nádoru v kombinaci s bilaterální disekci lymfatických uzlin nabídnout menší chirurgické trauma, vyšší úplné míry resekce a významné zlepšení místní kontroly a přežití u pacientů s místním rakovinou plic.

Rakovina plic N3 s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin představuje komplexní a náročný klinický problém. Přestože u některých pacientů prokázala pozitivní výsledky bilaterální disekce lymfatických uzlin, jeho vysoce rizikový profil a komplikace v předchozích studiích vyvolávají otázky o tom, zda lze primární chirurgický zásah rozšířit na více pacientů s fázi N3. Minimálně invazivní chirurgie resekce plicního nádoru nabízí slibný přístup k kontrole lokálně pokročilého karcinomu plic a zlepšení přežití pacienta.

Účel

Primární účel:

- Evaluate the efficacy of primary tumor resection combined with bilateral lymph node dissection in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients with contralateral thoracic lymph node metastasis detected by PET: The primary objective is to assess the clinical efficacy of primary tumor resection combined with bilateral lymph node dissection in terms of postoperative survival rates (such as overall survival and disease-free přežití).

Sekundární účel:

- Zkoumáte dopad resekce primární nádory kombinovaný s disekcí bilaterální lymfatické uzliny na pooperační komplikace: Cílem tohoto cíle je vyhodnotit potenciální komplikace vyplývající z chirurgického zákroku, včetně pooperační infekce, lymfatický únik, dysfunkční dysfunkce respirační a respirační dysfunkce a atriální fibrilaci a jako analyzující bezpečnost.

- Vyhodnoťte rozsah chirurgického traumatu způsobeného primární resekcí nádoru kombinované s disekcí bilaterální lymfatické uzliny: Studie prozkoumá klíčové ukazatele chirurgického traumatu, jako je intraoperační ztráta krve, skóre pooperační bolesti a délka pobytu v nemocnici, aby poskytovala bezpečnost a proveditelnosti tohoto přístupu k léčbě a nabídnuto pooperační léčbu a optimizaci pacienta a optimizaci pacientů.

• Analyzujte dopad neoadjuvantní terapie na účinnost primární resekce nádoru v kombinaci s disekcí bilaterálních lymfatických uzlin: cílem tohoto cíle je prozkoumat účinky neoadjuvantní terapie (nebo jeho nedostatek) a různé režimy neoadjuvantní léčby, recidiva a míra recidivy a míra recidivy a míra recidivy a míra recidivy a míra recidivy, a v pořádku, které mohou ovlivnit léčebnou léčbu, a to, aby ovlivnily léčebnou léčbu.
• Vyhodnoťte dopad metastáz lymfatických uzlin během disekce lymfatické uzliny a jeho prognostické prediktivní hodnoty: Tento cíl bude analyzovat účinek počtu a umístění metastáz lymfatických uzlin na prognózu pacienta a posoudit poměr přínosů rizikového poměru u pacientů, kteří jsou u pacientů, kteří jsou u pacientů u pacientů, kteří jsou u pacientů bez n3 (bez n3, a to, že jsou beze kontrapaciálního poměru).

Návrh studie

-Typ studie Tato studie je jednorázová, budoucí pokus s jednou ramenem. Primárním cílem studie je zhodnotit účinnost primární resekce nádoru kombinovaná s disekcí bilaterální lymfatické uzliny u pacientů s rakovinami plic (NSCLC) s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin detekovaných PET. Studie také posoudí chirurgické trauma a dopad neoadjuvantní terapie na výsledky léčby. Studie dále prozkoumá dopad počtu a umístění metastáz lymfatických uzlin na prognózu, jakož i poměr přínosů rizika tohoto léčebného přístupu u pacientů, kteří jsou patologicky klasifikováni jako non-N3 (tj. Bez kontralaterální metastázy hrudní lymfatické uzliny) na základě pooperativní patologické vyšetření).

Subjektům zapsaným do studie budou diagnostikovány primární nádory doprovázené metastázami kontralaterálních lymfatických uzlin na základě výsledků skenování PET. Po předoperačním vyhodnocení a vyloučení jakýchkoli chirurgických kontraindikací se tito pacienti podrobí naplánované chirurgii. Po operaci budou pacienti sledováni, aby pozorovali jejich výsledky přežití (jako je celkové přežití a přežití bez onemocnění), aby se posoudila klinická účinnost léčby. Studie vyhodnotí bezpečnost a účinnost léčby prostřednictvím různých ukazatelů, včetně chirurgického trvání, velikosti řezu, chirurgických obtíží, intraoperační ztráty krve, pooperačního drenáže, míry komplikací a délky hospitalizace.

U pacientů s pooperačním patologickým vyšetřením indikujícím nekontralaterální metastázy hrudních lymfatických uzlin (nepatologická fáze N3) bude provedena analýza podskupin pro porovnání jejich prognózy s pacienty, kteří mají stejnou N stádium a základní charakteristiky, ale kteří nedostávali chřikovou léčbu. To umožní vyhodnocení poměru rizika přínosů pro léčbu této podskupiny pacientů. Statistická analýza bude nezávisle prováděna určenými statistickými odborníky.

• Odhad velikosti vzorku Studie bude zahrnovat neošetřené pacienty s NSCLC, kteří byli diagnostikováni klinickým zobrazováním (CT nebo PET nebo kontrastem) s primárními nádory a kontralaterální metastáza lymfatických uzlin. Očekává se, že během studijního období bude zapsáno celkem 30 pacientů splňujících kritéria pro zařazení. Velikost vzorku byla stanovena s ohledem na návrh studie, velikost efektu, statistickou sílu a provozní proveditelnost v klinické praxi, aby se zajistila vědecká přísnost a spolehlivost výsledků.
• Studie studie Studie bude provedena na ministerstvu hrudní chirurgie, v Šanghaji First People's Hospital.
• Pacienti s implementací studie budou do studie zapsáni poté, co jejich předoperační skenování PET potvrzuje primární nádory s kontralaterálními metastázami hrudních lymfatických uzlin a po komunikaci s pacienty a jejich rodinami ohledně souhlasu s účastí. Zapsaní pacienti podstoupí předoperační hodnocení a po vyloučení chirurgických kontraindikací podstoupí plánovanou chirurgii.

Studie zhodnotí bezpečnost a účinnost kombinovaného léčebného přístupu pomocí různých ukazatelů, jako je chirurgický čas, velikost řezu, chirurgická potíže, intraoperační ztráta krve, pooperační drenáž, míra komplikací a doba zotavení. Analýza podskupin bude provedena porovnávající nepatologické pacienty s N3 (pacienti bez kontralaterální metastázy hrudních lymfatických uzlin) s pacienty, kteří mají stejnou N stádium a základní charakteristiky, ale dostávali nechirurgickou intervenci. Tím se posoudí poměr rizika přínosu pro léčbu této podskupiny pacientů.

Plán sledování

Aby bylo zajištěno pooperační zotavení, posoudit chirurgické výsledky a monitorovat potenciální recidivu, všichni zapsaní pacienti budou v rámci této studie podrobit pravidelným následným hodnocením. Následný plán bude zahrnovat následující komponenty:

• Frekvence následného sledování a rozvrh 1 měsíc po operaci: První sledování primárně posoudí pooperační zotavení, včetně fyzického stavu, změn příznaků a výskytu jakýchkoli pooperačních komplikací.

  3 měsíce po operaci: Následná opatření vyhodnotí recidivu nádoru nebo metastázy, včetně zobrazování hrudníku (jako je CT hrudníku nebo PET-CT) a nezbytných krevních testů (jako jsou nádorové markery).

  6 měsíců po operaci: Následná opatření bude zahrnovat zobrazování a testování nádorových markerů se zaměřením na jakékoli nové nádorové léze nebo příznaky recidivy.

Po operaci každoročně: Dlouhodobé sledování bude i nadále sledovat stav přežití, kvalitu života, recidiva nádoru a potenciálních pozdních komplikací.

• Následné komponenty

  1. Klinické hodnocení: To bude zahrnovat rutinní fyzické vyšetření, hodnocení symptomů (např. Kašel, dušnost, bolest na hrudi) a dotazníky kvality života.
  2. Zobrazování: Všichni pacienti podstoupí CT na hrudníku nebo PET-CT skenování při 1 měsíci, 3 měsících a 6měsíční následné návštěvy, jakož i každoročně, poté, aby posoudili recidivu nádoru, metastázy a další relevantní patologie.
  3. Laboratorní testy: Krevní testy budou prováděny na 1měsíčním, 3měsíčním a 6měsíčním sledováním se zaměřením na nádorové markery (jako jsou CEA), jakož i na rutinní krevním počítání, testy funkcí jater a ledvin a zánětlivé markery.
  4. Sledování lymfatických uzlin: Během procesu sledování budou lymfatické uzliny v hrudníku a dalších relevantních oblastech dynamicky monitorovány, aby se detekovaly jakékoli časné známky metastatických lézí.