임상 N3 NSCLC에 대한 반대측 림프절 해부를 가진 라디칼 절제술

배경 폐암은 전 세계에서 가장 흔한 악성 종양 중 하나이며 암 관련 사망률의 주요 원인입니다. 암 통계에 따르면, 약 180 만 명이 매년 전 세계적으로 폐암으로 사망합니다. 중국에서는 폐암의 발생률 및 사망률이 상승하고 있으며, 특히 비소 세포 폐암 (NSCLC)의 경우 모든 폐암 사례의 약 85%를 차지합니다. 많은 폐암 환자는 이미 림프절 병기의 N3 단계에 해당하는 진단시 반대측 종격동 또는 림프절 전이를 나타냅니다. N3 단계 폐암은 국소 적으로 진행된 또는 전이성 질환으로 분류됩니다. 공격적인 진행과 광범위한 침습성으로 인해 N3 단계 폐암의 임상 진단 및 치료는 중대한 문제가 발생합니다. 따라서, 폐암 환자에서 림프절 전이를 효과적으로 평가하고 대측 흉부 림프절 전이를 가진 사람들을위한 개인화 된 치료 전략을 개발하는 것은 임상 연구에서 중심 주제가되었습니다.

폐암의 병기 시스템은 종양 크기, 림프절 관여 및 먼 전이의 존재에 기초합니다. 국제 폐암 연구 협회 (IASLC)가 발표 한 TNM 병기 시스템의 8 번째 판에 따르면, 림프절 전이 (N 단계)는 예후 및 치료 결정을 결정하는 핵심 요소입니다. N 단계는 종양이 인접한 림프절로 퍼져 있는지 여부를 평가할뿐만 아니라 특정 위치 및 영향을받는 노드의 수를 포함합니다. N0은 림프절 전이가 없음을 나타내지 않고, N1은 근위 림프절에 대한 전이를 나타내고, N2는 종격동 림프절에 대한 전이를 나타내며, N3은 먼 림프절 전이를 나타냅니다. 이는 일반적으로 대측 흉부 림프절 및 자궁 경부 림프절을 포함합니다. N3 단계 폐암은 일반적으로 예후가 좋지 않은 국소 적으로 진행된 또는 전이성 질환으로 간주됩니다. 1 년, 3 년 및 5 년 전체 생존율은 35.8%입니다. 각각 6.8%및 1.7%, 해당 암 특이 적 생존율은 36.6%, 6.9%, 1.8%. 대측 흉부 림프절 전이 전이는 특정 유형의 N3 단계 림프절 전이이며, 이는 암 세포가 림프계를 통해 1 차 종양에서 대측 흉부 림프절로 퍼져 있음을 나타냅니다. 대측 흉부 림프절 전이의 존재는 일반적으로 암이 흉강의 중간 선을 넘어 암의 침습성과 외과 적 치료의 복잡성을 증가 시켰음을 나타냅니다. 임상 적으로 무대 N3 NSCLC 환자의 경우, 치료 전략은 종종 생존 및 제어 증상을 개선하기 위해 수술, 방사선 요법, 화학 요법 및 화학 방사선 요법의 조합이 필요합니다. 그러나, 반대측 흉부 림프절 전이의 존재로 인해, 외과 적 절제만으로는 종종 최적의 치료를 달성하기에 충분하지 않으며, 림프절 해부는 치료 계획의 필수 부분이된다.

현재, 대측 흉부 림프절 전이를 갖는 N3 단계 폐암에 대한 치료 전략은 다중 모드 접근법을 강조한다. 전통적인 치료 옵션에는 수술, 화학 요법, 방사선 요법 및 화학 방사선 요법 조합이 포함되어 생존율 및 제어 증상을 개선하는 것을 목표로합니다. 최근에, 표적 치료 및 면역 요법은 N3 단계 폐암 치료에 점점 더 적용되어 이전에 수술에 적합하지 않은 환자 또는 치료 옵션이 제한된 것으로 간주 된 환자에게 새로운 희망을 제공합니다. 면역 요법, 특히 면역 체크 포인트 억제제는 전이성 질환에 대한 1 차 치료 및 소외 불가능한 국소 진행성 질환에 대한 화학 방사선 요법 후 통합 요법으로 사용되어왔다. 표적화 된 요법은 특정 유전자 돌연변이가있는 환자 (예 : EGFR 돌연변이 및 ALK 재 배열)에 대해 예후를 개선 하였다. 이들 요법은 종양의 분자 특성에 기초하여 개인화되며, 치료에 대한보다 개별화 된 접근법을 나타낸다. 그러나, 종양 세포에 의한 이들 요법에 대한 내성의 발달은 여전히 ​​해결되지 않은 문제로 남아있다. N3 단계 NSCLC에서 면역 요법의 조합은 외과 적 성공률을 향상시키고 수술 후 재발을 감소시켰다. 그러나 면역 요법의 부작용은 폐암에서 광범위한 적용을 크게 제한합니다. 수술은 초기 폐암의 주요 치료로 남아 있지만 N3 단계 환자의 광범위한 림프절 전이로 인해 림프절 해부의 어려움은 N3 단계 폐암 환자의 1 차 수술을 권장하지 않습니다.

N3 단계 NSCLC의 관리는 질병의 이질성과 현재 치료 방법의 제한된 효능으로 인해 논란의 여지가 있습니다. 대측 흉부 림프절 전이가있는 환자의 경우 수술의 적합성은 여전히 ​​논쟁의 주제로 남아 있습니다. 한편으로, 외과 적 절제는 특히 절제술을받을 수있는 환자의 경우 국소 제어 속도를 크게 향상시킬 수 있습니다. N3 단계 폐암 환자의 후 향적 분석에 따르면 림프절 절제술과 결합 된 소엽 절제술은 비수술 치료와 비교하여 전체 생존 및 국소 제어 속도를 향상시킬 수 있음을 발견했습니다. 또한 Bott et al. 외과 적 절제술을받은 N3 단계 폐암 환자는 수술을받지 않은 환자에 비해 전체 평균 생존 (OS)이 더 높다고보고했다. 한편, N3 단계 환자에서 림프절 전이의 널리 퍼져 있고 다 초점의 특성은 종양과 영향을받는 림프절의 완전한 제거를 달성하기 위해 확장 된 외과 적 절제술이 필요하여 수술의 복잡성과 위험을 크게 증가시킨다.

반대측 흉부 림프절 전이를 이용한 N3 단계 폐암에 대한 외과 적 치료는 비교적 드물었지만, 양측 림프절 해부는 N3 단계 환자, 특히 대측 흉부 림프절 전이 전이를 가진 환자들에 대한 수술의 중요한 성분으로 일관되게 간주되어왔다. 양측 림프절 해부는 종양과 그 전이를보다 철저하게 제거하는 데 도움이 될뿐만 아니라 림프절 제거율을 향상시켜 수술 후 재발의 위험을 줄입니다. Riquet et al. 후 향적으로 분석 한 11 명의 PN3 환자는 모두 1 차 종양 및 동측 종격동 림프절 해부를 완전한 절제술 한 후 후 향적으로 분석했다. 그 중 7 명은 또한 추가적인 N3 림프절 해부를 겪었고, 이들 환자 중 4 명은 5 년간의 추적 조사에서 생존 결과가 좋은 결과를 얻었습니다. 또 다른 후 향적 연구는 양측 림프절 해부를 겪은 11 개의 N3 단계 폐암 환자를 분석했습니다. 왼쪽 폐암이있는 사람들 중 6 명의 환자는 5 년 5 년 생존율을 100%, 오른쪽 폐암 환자 5 명은 30% 3 년 생존율을 가졌습니다. Hata et al. 8 개의 N3 단계 폐암 환자에서 양측 림프절 절제술과 결합 된 종래의 흉부 절제술과 함께 높은 5 년 생존율 (62.5%)을보고했다. 또한, Watanabe et al. 19 N3 단계 폐암 환자에서 광범위한 양측, 종격동 및 초질형 림프절 해부를 수행하기 위해 중간 흉골 절제술을 사용했으며, 6 명의 환자가 연구 종료시 살아 있고 가장 긴 생존 시간은 23 개월이지만이 연구에서 가장 긴 추적 기간은 5 년 미만이었습니다.

현재, 임상 적으로 무대 N3 NSCLC 환자에서 1 차 외과 적 중재의 적용에 대한 연구는 여전히 제한되어 있으며, 대부분의 연구는 작은 샘플 크기로 후 향적 분석입니다. 기존의 연구는 외과 기술 및 림프절 해부 전략에서 상당한 이질성을 보여 주어 N3 단계 폐암에 대한 다양한 외과 적 접근법과 림프절 해부 방법 사이의 효능의 특정 차이를 식별하기가 어렵다. 또한, 많은 관련 연구는 상대적으로 오래되었으며, 림프절 해부 기술은 주로 양측 흉부 림프절 해부에 대한 중간 흉골 절제술을 포함합니다. 보다 침습적 인이 기술은 환자의 수술 후 회복 및 생존 결과에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다.

최근 몇 년 동안 흉강경 기술의 빠른 발달로 폐암 수술의 침습성이 크게 감소하여 수술 후 회복이 개선되고 합병증이 감소하며 환자의 삶의 질 향상이 향상되었습니다. 흉강경 수술은 더 높은 R0 절제율을 달성 할뿐만 아니라 특히 N3 단계 림프절 전이를 취급 할 때 국소 종양 조절을 효과적으로 향상시킵니다. 따라서, 외과 기술 및 수술 후 치료의 지속적인 발전으로, 양측 림프절 절제술과 결합 된 1 차 종양 절제술의 치료 접근법은 외과 적 외상, 더 높은 완전한 절제율 및 국소 적으로 진행된 폐암 환자의 국소 제어 및 생존의 현저한 개선을 제공 할 수있다.

대측 흉부 림프절 전이를 갖는 N3 단계 폐암은 복잡하고 도전적인 임상 문제를 나타냅니다. 양측 림프절 해부는 일부 환자에서 긍정적 인 결과를 보여 주었지만, 이전 연구에서 고위험 프로파일과 합병증은 1 차 외과 적 개입이 더 많은 N3 단계 환자에게 확장 될 수 있는지에 대한 의문을 제기합니다. 최소 침습성 폐 종양 절제술 수술은 국소 적으로 진행된 폐암을 조절하고 환자 생존을 개선하는 유망한 접근법을 제공합니다.

목적

기본 목적 :

-PET에 의해 검출 된 반대측 흉부 림프절 전이 전이를 가진 비소 세포 폐암 (NSCLC) 환자에서 양측 림프절 절제술과 결합 된 1 차 종양 절제술의 효능을 평가합니다. 1 차 대물 목표는 사후 환경 및 질환의 생존 면제와 함께 일차 생존율과 결합 된 1 차 생존의 임상 효과를 평가하는 것입니다.

2 차 목적 :

- 수술 후 합병증에 대한 양측 림프절 해부와 결합 된 1 차 종양 절제술의 영향을 조사하십시오.이 목적은 수술 후 감염, 림프 누출, 호흡기 장애 및 심방 세동을 포함한 수술 절차에서 발생하는 잠재적 합병증을 평가하는 것을 목표로합니다.

- 양측 림프절 해부와 결합 된 1 차 종양 절제술로 인한 외과 적 외상의 정도를 평가하십시오.이 연구는 수술 중 혈액 손실, 수술 후 통증 점수 및 입원 기간과 같은 주요 지표를 조사 하여이 결합 된 치료 접근법의 안전성 및 타당성 및 환자 회복 및 환자 회복 최적화에 대한 증거를 제공합니다.

• 양측 림프절 해부와 결합 된 1 차 종양 절제술의 효능에 대한 신 보조제 요법의 영향을 분석하십시오.이 목적은 신분증 요법 (또는 그 부족) 및 환자 생존, 재발률 및 후 수술 후 복잡성에 대한 상이한 신 보조 치료법의 영향을 탐색하는 것을 목표로한다.
• 림프절 해부 동안 림프절 전이의 영향을 평가하고 예후 예측 값을 평가합니다.이 목표는 환자 예후에 대한 림프절 전이의 수와 위치의 영향을 분석 할뿐만 아니라, 비 N3 (즉, 무관심한 전이성이없는 환자)에서 병리학 적으로 분류 된 환자 에서이 결합 된 요법을 적용하는이 혜택 비율을 평가할 것입니다.

학습 디자인

-연구 유형이 연구는 단일 센터, 전향 적 단일 암 시험입니다. 이 연구의 일차 목표는 PET에 의해 검출 된 대측 흉부 림프절 전이성을 가진 비소 세포 폐암 (NSCLC) 환자에서 양측 림프절 절제술과 결합 된 1 차 종양 절제술의 효능을 평가하는 것입니다. 이 연구는 또한 외과 적 외상 및 신 보조 요법의 치료 결과에 미치는 영향을 평가할 것입니다. 또한,이 연구는 예후에 대한 림프절 전이의 수와 위치의 영향뿐만 아니라, 비 N3 (즉, 반대쪽 흉부 림프절 전이 전이없이 병리학 적으로 분류 된 환자 에서이 치료 접근법의 혜택 위험 비율을 조사 할 것이다.

연구에 등록 된 대상체는 PET 스캔 결과에 기초한 반대측 림프절 전이와 함께 1 차 종양으로 진단 될 것이다. 수술 전 평가 및 외과 적 금기 사항의 배제 후,이 환자들은 예정된 수술을받습니다. 수술 후, 환자는 치료의 임상 적 효능을 평가하기 위해 그들의 생존 결과 (예 : 전체 생존 및 질병없는 생존)를 관찰하기 위해 추적 될 것이다. 이 연구는 수술 기간, 절개 크기, 외과 적 난이도, 수술 중 혈액 손실, 수술 후 배수, 합병증 속도 및 입원 기간을 포함한 다양한 지표를 통해 치료의 안전성과 효과를 평가할 것입니다.

비립측 흉부 림프절 전이 (비 병리학 적 N3 단계)를 나타내는 수술 후 병리학 적 검사를받은 환자의 경우, 하위 군 분석은 동일한 N 단계 및 기준선 특성을 가지고 있지만 외과 적 치료를받지 않은 환자와의 예후를 비교하기 위해 수행 될 것이다. 이를 통해 환자의 하위 그룹에 대한 치료의 혜택 위험 비율을 평가할 수 있습니다. 통계 분석은 지정된 통계 전문가에 의해 독립적으로 수행됩니다.

• 샘플 크기 추정 연구에는 1 차 종양 및 반대측 림프절 전이가있는 임상 영상 (PET 또는 대비 강화 CT)을 통해 진단 된 처리되지 않은 NSCLC 환자가 포함됩니다. 포함 기준을 충족하는 총 30 명의 환자가 연구 기간 동안 등록 될 것으로 예상됩니다. 샘플 크기는 연구 설계, 효과 크기, 통계적 힘 및 임상 실습에서 운영 실행 가능성을 고려하여 결과의 ​​과학적 엄격함과 신뢰성을 보장하는 것을 고려했습니다.
• 연구 현장 연구는 상하이 퍼스트 인민 병원 흉부 외과 부서에서 수행 될 것입니다.
• 연구 구현 환자는 수술 전 PET 스캔 후 반대쪽 흉부 림프절 전이가있는 1 차 종양을 확인한 후, 참여에 대한 동의와 관련하여 환자 및 가족과의 의사 소통 후에 연구에 등록 될 것입니다. 등록 된 환자는 수술 전 평가를 거치며 외과 적 금기 사항이 배제 된 후 예정된 수술을받습니다.

이 연구는 수술 시간, 절개 크기, 외과 적 난이도, 수술 중 혈액 손실, 수술 후 배수, 합병증 속도 및 회복 시간과 같은 다양한 지표를 사용하여 결합 된 치료 접근법의 안전성과 효과를 평가할 것입니다. 하위 그룹 분석은 비 병리학 적 N3 환자 (반대측 흉부 림프절 전이가없는 환자)와 동일한 N 단계 및 기준선 특성을 가지고 있지만 비수술 적 개입을받은 환자와 비교하는 것을 수행 할 것이다. 이것은이 하위 그룹의 환자에 대한 치료의 혜택 위험 비율을 평가할 것입니다.

후속 계획

수술 후 회복을 보장하고 외과 적 결과를 평가하고 잠재적 재발을 모니터링하기 위해 모든 등록 된 환자는이 연구의 일부로 정기적 인 후속 평가를받습니다. 후속 계획에는 다음 구성 요소가 포함됩니다.

• 수술 후 후속 빈도 및 일정 1 개월 : 첫 번째 추적 관찰은 주로 신체 상태, 증상의 변화 및 수술 후 합병증의 발생을 포함한 수술 후 회복을 평가합니다.

  수술 후 3 개월 : 추적 관찰은 흉부 영상 (예 : 흉부 CT 또는 PET-CT) 및 필요한 혈액 검사 (예 : 종양 마커)를 포함한 종양 재발 또는 전이를 평가합니다.

  수술 후 6 개월 : 추적 관찰에는 새로운 종양 병변 또는 재발 징후에 중점을 둔 영상 및 종양 마커 테스트가 포함됩니다.

수술 후 : 장기 추적 관찰은 생존 상태, 삶의 질, 종양 재발 및 잠재적 인 후기 합병증을 계속 모니터링 할 것입니다.

• 후속 구성 요소

  1. 임상 평가 : 여기에는 일상적인 신체 검사, 증상 평가 (예 : 기침, 호흡 곤란, 흉통) 및 삶의 질 설문지가 포함됩니다.
  2. 영상 : 모든 환자는 종양 재발, 전이 및 기타 관련 병리학을 평가하기 위해 1 개월, 3 개월 및 6 개월의 추적 조사 및 그 후 매년 흉부 CT 또는 PET-CT 스캔을받습니다.
  3. 실험실 검사 : 혈액 검사는 1 개월, 3 개월 및 6 개월 후에 종양 마커 (예 : CEA)에 중점을 두는 일상적인 혈액 수, 간 및 신장 기능 검사 및 염증 마커에 중점을 둡니다.
  4. 림프절 모니터링 : 후속 과정 전체에서 흉부 및 기타 관련 영역의 림프절은 전이성 병변의 초기 징후를 감지하기 위해 동적으로 모니터링됩니다.