Ressecção radical com dissecção de linfonodo contralateral para N3 NSCLC clínico

Antecedentes O câncer de pulmão é um dos tumores malignos mais comuns em todo o mundo e uma principal causa de mortalidade relacionada ao câncer. Segundo as estatísticas do câncer, aproximadamente 1,8 milhão de pessoas morrem de câncer de pulmão anualmente em todo o mundo. Na China, as taxas de incidência e mortalidade de câncer de pulmão estão aumentando, principalmente para câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), que representa aproximadamente 85% de todos os casos de câncer de pulmão. Muitos pacientes com câncer de pulmão já apresentam metástases de linfonodos contralaterais ou hilares no momento do diagnóstico, que corresponde ao estágio N3 na estadiamento de linfonodos. O câncer de pulmão em estágio N3 é classificado como doença localmente avançada ou metastática. Devido à sua progressão agressiva e invasão extensa, o diagnóstico clínico e o tratamento do câncer de pulmão em estágio N3 apresentam desafios significativos. Portanto, avaliar efetivamente as metástases dos linfonodos em pacientes com câncer de pulmão e desenvolvendo estratégias de tratamento personalizadas para aqueles com metástase linfonodal torácica contralateral tornou -se um tópico central na pesquisa clínica.

O sistema de estadiamento para câncer de pulmão é baseado no tamanho do tumor, no envolvimento dos linfonodos e na presença de metástases distantes. De acordo com a oitava edição do sistema de estadiamento TNM divulgado pela Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão (IASLC), a metástase linfonodal (estágio n) é um fator central na determinação de prognóstico e decisões de tratamento. O estágio n não apenas avalia se o tumor se espalhou para os linfonodos adjacentes, mas também inclui o local específico e o número de nós afetados. N0 indica que não há metástases linfonodais, N1 indica metástases para os linfonodos linfonodos proximais, N2 indica metástases para os linfonodos linfáticos mediastinais, e N3 indica metástase de linfonodos distantes, que envolve tipicamente linfonodes linfos -linfos de cervical contralateral. O câncer de pulmão em estágio N3 é geralmente considerado como uma doença localmente avançada ou metastática, com um mau prognóstico. As taxas de sobrevida global de 1 ano, 3 e 5 anos são de 35,8%, 6,8%e 1,7%, respectivamente, enquanto as taxas de sobrevivência específicas para o câncer correspondentes são 36,6%, 6,9%e 1,8%. A metástase de linfonodo torácico contralateral é um tipo específico de metástase linfonodal do estágio N3, indicando que as células cancerígenas se espalharam do tumor primário para os linfonodos torácicos contralaterais através do sistema linfático. A presença de metástase de linfonodo torácico contralateral geralmente significa que o câncer cruzou a linha média da cavidade torácica, aumentando a invasão do câncer e a complexidade do tratamento cirúrgico. Para pacientes com N3 N3 clinicamente encenados, as estratégias de tratamento geralmente requerem uma combinação de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e quimiorradioterapia para melhorar os sintomas de sobrevivência e controle. No entanto, devido à presença de metástase linfonodal torácica contralateral, a ressecção cirúrgica sozinha é frequentemente insuficiente para alcançar a cura ideal, e a dissecção de linfonodos se torna uma parte indispensável do plano de tratamento.

Atualmente, as estratégias de tratamento para o câncer de pulmão em estágio N3 com metástase de linfonodos torácicos contralaterais enfatiza abordagens multimodais. As opções de tratamento tradicionais incluem combinações de cirurgia, quimioterapia, radioterapia e quimiorradioterapia, com o objetivo de melhorar as taxas de sobrevivência e controlar os sintomas. Nos últimos anos, terapias e imunoterapias direcionadas também foram cada vez mais aplicadas no tratamento do câncer de pulmão em estágio N3, oferecendo nova esperança para pacientes anteriormente considerados inadequados para cirurgia ou com opções de tratamento limitadas. A imunoterapia, particularmente os inibidores do ponto de verificação imune, tem sido usada como tratamento de primeira linha para doenças metastáticas e como terapia de consolidação após quimiorradioterapia para doenças localmente avançadas localmente. As terapias direcionadas têm melhorado prognóstico para pacientes com mutações genéticas específicas (por exemplo, mutações de EGFR e rearranjos ALK). Essas terapias são personalizadas com base nas características moleculares do tumor, representando uma abordagem mais individualizada do tratamento. No entanto, o desenvolvimento da resistência a essas terapias pelas células tumorais continua sendo uma questão não resolvida. A combinação de imunoterapia no estágio N3 NSCLC melhorou as taxas de sucesso cirúrgico e reduziu a recorrência pós -operatória. No entanto, os efeitos colaterais da imunoterapia limitam significativamente sua aplicação generalizada no câncer de pulmão. A cirurgia continua sendo o tratamento primário para o câncer de pulmão em estágio inicial, mas devido à extensa metástase linfonodal em pacientes em estágio N3, a dificuldade de dissecção de linfonodos aumenta e as diretrizes não recomendam cirurgia primária para pacientes com câncer de pulmão em estágio N3.

O gerenciamento do N3 estágio NSCLC permanece controverso devido à heterogeneidade da doença e à eficácia limitada dos métodos atuais de tratamento. Para pacientes com metástase linfonodal torácica contralateral, a adequação da cirurgia continua sendo um tópico de debate. Por um lado, a ressecção cirúrgica pode melhorar significativamente as taxas de controle local, principalmente em pacientes que são passíveis de ressecção. Uma análise retrospectiva dos pacientes com câncer de pulmão em estágio N3 descobriu que a lobectomia combinada com a dissecção dos linfonodos poderia melhorar as taxas gerais de sobrevida e controle local em comparação com tratamentos não cirúrgicos. Além disso, Bott et al. relataram que os pacientes com câncer de pulmão no estágio N3 submetido à ressecção cirúrgica tiveram uma maior sobrevida global mediana (OS) em comparação com aqueles que não foram submetidos a cirurgia. Por outro lado, a natureza generalizada e multifocal da metástase dos linfonodos em pacientes em estágio N3 requer uma ressecção cirúrgica expandida para alcançar a remoção completa do tumor e os linfonodos afetados, aumentando significativamente a complexidade e o risco de cirurgia.

Embora o tratamento cirúrgico para o câncer de pulmão em estágio N3 com metástase de linfonodo torácico contralateral tenha sido relativamente raro, a dissecção bilateral de linfonodos tem sido consistentemente considerada como um componente importante da cirurgia para pacientes em estágio N3, especialmente aqueles com metástase de nó linfoso torácico contralateral. A dissecção bilateral dos linfonodos não apenas ajuda a remover o tumor e suas metástases mais profundamente, mas também melhora a taxa de liberação de linfonodos, reduzindo assim o risco de recorrência pós -operatória. Riquet et al. Analisou retrospectivamente 11 pacientes com PN3, todos os quais foram submetidos à ressecção completa do tumor primário e da dissecção ipsilateral de linfonodos mediastinais. Sete deles também foram submetidos a dissecção adicional de linfonodos N3, e quatro desses pacientes estavam vivos em cinco anos de acompanhamento com bons resultados de sobrevivência. Outro estudo retrospectivo analisou 11 pacientes com câncer de pulmão em estágio N3 submetidos à dissecção bilateral de linfonodos. Entre aqueles com câncer de pulmão esquerdo, seis pacientes tiveram uma taxa de sobrevida de 100% em cinco anos, enquanto cinco pacientes com câncer de pulmão do lado direito tiveram uma taxa de sobrevida em três anos de 30%. Hata et al. relataram uma alta taxa de sobrevida em cinco anos (62,5%) com toracotomia convencional combinada com dissecção bilateral de linfonodos em oito pacientes com câncer de pulmão em estágio N3. Além disso, Watanabe et al. Empregou a esternotomia mediana para realizar uma extensa dissecção bilateral de linfonodos hilares, mediastinais e supraclaviculares em pacientes com câncer de pulmão de 19 n3, com seis pacientes ainda vivos no final do estudo, e o tempo de sobrevida mais longo foi de 23 meses, embora o período de acompanhamento mais longo deste estudo tenha sido inferior a cinco anos.

Atualmente, a pesquisa sobre a aplicação de intervenções cirúrgicas primárias em pacientes com N3 N3 encenada permanece limitada, com a maioria dos estudos sendo análises retrospectivas com pequenos tamanhos de amostra. Os estudos existentes mostram heterogeneidade significativa em técnicas cirúrgicas e estratégias de dissecção de linfonodos, dificultando a discernir as diferenças específicas na eficácia entre diferentes abordagens cirúrgicas e métodos de dissecção de linfonodos para o câncer de pulmão em estágio N3. Além disso, muitos estudos relacionados são relativamente antigos, com técnicas de dissecção de linfonodos envolvendo principalmente a esternotomia mediana para a dissecção bilateral de linfonodos torácicos. Essa técnica, sendo mais invasiva, pode afetar adversamente a recuperação pós -operatória e os resultados de sobrevivência para os pacientes.

Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento da tecnologia toracoscópica, a invasividade da cirurgia de câncer de pulmão foi significativamente reduzida, levando a uma melhor recuperação pós -operatória, complicações reduzidas e melhor qualidade de vida para os pacientes. A cirurgia toracoscópica não apenas atinge taxas mais altas de ressecção de R0, mas também melhora efetivamente o controle de tumores local, especialmente no manuseio de metástases de linfonodos em estágio N3. Portanto, com os avanços contínuos em técnicas cirúrgicas e cuidados pós -operatórios, a abordagem de tratamento da ressecção primária de tumores combinada com a dissecção bilateral de linfonodos pode oferecer menos trauma cirúrgico, maiores taxas de ressecção completas e melhorias significativas no controle local e sobrevivência para pacientes com câncer pulmonar localmente avançado.

O câncer de pulmão em estágio n3 com metástase de linfonodo torácico contralateral apresenta um problema clínico complexo e desafiador. Embora a dissecção bilateral dos linfonodos tenha mostrado resultados positivos em alguns pacientes, seu perfil de alto risco e complicações em estudos anteriores levantam questões sobre se a intervenção cirúrgica primária pode ser expandida para mais pacientes em estágio N3. A cirurgia de ressecção de tumores pulmonar minimamente invasiva oferece uma abordagem promissora para controlar o câncer de pulmão localmente avançado e melhorar a sobrevida do paciente.

Propósito

Primário Propósito:

-Avalie a eficácia da ressecção primária de tumores combinada com a dissecção bilateral de linfonodos em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) com metástase de linfonodos torácicos contralaterais, como o objetivo do tumor primário, como o objetivo do tumor primário, como o objetivo do tumor primário, o objetivo do tumor primário, que o objetivo do tumor primário é o que é o que o tumor primário, o objetivo do tumor primário, o objetivo do tumor primário, o objetivo do tumor primário, o objetivo do tumor primário combinado com a lina bilateral nodicamente, o que é o tumor primário do tumor, combinado com a límfia bilateral. sobrevivência).

Objetivo secundário:

- Investigar o impacto da ressecção primária do tumor combinada com a dissecção bilateral de linfonodos em complicações pós -operatórias: esse objetivo visa avaliar as complicações potenciais decorrentes do procedimento cirúrgico, incluindo infecção pós -operatória, vazamento linfático, disfunção respiratória e fibrilação atrial, bem como analisada, a segurança dessa combinação.

- Avalie a extensão do trauma cirúrgico causado pela ressecção primária de tumores combinada com a dissecção bilateral de linfonodos: o estudo examinará os principais indicadores de trauma cirúrgico, como perda de sangue intraoperatória, pontuação pós -operatória e duração da estadia hospitalar, para fornecer evidências para a segurança e a viabilidade da abordagem combinada de tratamento e oferecer orientação.

• Analise o impacto da terapia neoadjuvante na eficácia da ressecção primária de tumores combinada com a dissecção bilateral de linfonodos: esse objetivo visa explorar os efeitos da terapia neoadjuvante (ou a falta de suas complicações e as diferentes complicações de que a sobrevivência de tratamento de que a realização e a falta de tratamento e as complicações pós -operatórias.
• Evaluate the impact of lymph node metastasis during lymph node dissection and its prognostic predictive value: This objective will analyze the effect of the number and location of lymph node metastases on patient prognosis, as well as assess the benefit-risk ratio of applying this combined therapy in patients who are pathologically classified as non-N3 (i.e., those without contralateral thoracic lymph node metastasis).

Desenho do estudo

-Tipo de estudo Este estudo é um estudo único, prospectivo e de braço único. O objetivo principal do estudo é avaliar a eficácia da ressecção primária de tumores combinada com a dissecção bilateral de linfonodos em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) com metástase de linfonodo torácico contralateral detectado pelo PET. O estudo também avaliará o trauma cirúrgico e o impacto da terapia neoadjuvante nos resultados do tratamento. Além disso, o estudo explorará o impacto do número e a localização da metástase linfonodal no prognóstico, bem como a proporção de risco de benefícios dessa abordagem de tratamento em pacientes que são patologicamente classificados como não-N3 (ou seja, sem metástase de linfonodos torácicos contralaterais) com base no exame patológico pós-operatório.

Os indivíduos inscritos no estudo serão diagnosticados com tumores primários acompanhados por metástase de linfonodo contralateral com base nos resultados da varredura de PET. Após avaliação pré -operatória e exclusão de qualquer contra -indicação cirúrgica, esses pacientes serão submetidos a cirurgia programada. No pós-operatório, os pacientes serão acompanhados para observar seus resultados de sobrevida (como sobrevida global e sobrevida livre de doença) para avaliar a eficácia clínica do tratamento. O estudo avaliará a segurança e a eficácia do tratamento através de vários indicadores, incluindo duração cirúrgica, tamanho da incisão, dificuldade cirúrgica, perda de sangue intraoperatória, drenagem pós -operatória, taxas de complicações e duração da hospitalização.

Para pacientes com exame patológico pós-operatório, indicando metástases linfonodais torácicas não-contralaterais (estágio N3 não patológico), uma análise de subgrupo será realizada para comparar seu prognóstico com pacientes com o mesmo estágio N e características de linha de base, mas que não receberam tratamento cirúrgico. Isso permitirá a avaliação da taxa de risco de benefícios do tratamento para este subgrupo de pacientes. A análise estatística será conduzida de forma independente por especialistas estatísticos designados.

• Estimativa do tamanho da amostra O estudo incluirá pacientes não tratados com NSCLC que foram diagnosticados por imagens clínicas (TC ou TC com contraste) com tumores primários e metástase de linfonodo contralateral. Espera -se que um total de 30 pacientes que atendam aos critérios de inclusão sejam inscritos durante o período do estudo. O tamanho da amostra foi determinado, considerando o desenho do estudo, o tamanho do efeito, o poder estatístico e a viabilidade operacional na prática clínica para garantir o rigor científico e a confiabilidade dos resultados.
• Local do estudo O estudo será realizado no Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Popular de Xangai.
• Os pacientes com implementação do estudo serão incluídos no estudo após a varredura pré -operatória de PET confirmar tumores primários com metástase linfonodal torácica contralateral e após a comunicação com os pacientes e suas famílias em relação ao consentimento para participação. Os pacientes inscritos serão submetidos a avaliação pré -operatória e, após a exclusão de contra -indicações cirúrgicas, passarão por cirurgia programada.

O estudo avaliará a segurança e a eficácia da abordagem de tratamento combinada usando vários indicadores, como tempo cirúrgico, tamanho da incisão, dificuldade cirúrgica, perda de sangue intraoperatória, drenagem pós -operatória, taxas de complicações e tempo de recuperação. Uma análise de subgrupo será realizada comparando pacientes não patológicos de N3 (aqueles sem metástase linfonodal torácica contralateral) com pacientes que têm o mesmo estágio N e características basais, mas que receberam intervenção não cirúrgica. Isso avaliará a proporção de risco de benefícios do tratamento para este subgrupo de pacientes.

Plano de acompanhamento

Para garantir a recuperação pós-operatória, avaliar os resultados cirúrgicos e monitorar potencial recorrência, todos os pacientes inscritos serão submetidos a avaliações regulares de acompanhamento como parte deste estudo. O plano de acompanhamento incluirá os seguintes componentes:

• Frequência de acompanhamento e cronograma 1 mês pós-operatório: O primeiro acompanhamento avaliará principalmente a recuperação pós-operatória, incluindo condição física, alterações nos sintomas e a ocorrência de qualquer complicação pós-operatória.

  3 meses no pós-operatório: o acompanhamento avaliará a recorrência ou metástase do tumor, incluindo imagens de tórax (como TC ou PET-CT) e exames de sangue necessários (como marcadores tumorais).

  6 meses no pós-operatório: o acompanhamento incluirá testes de imagem e marcador de tumores, focando em quaisquer novas lesões tumorais ou sinais de recorrência.

Anualmente, no pós-operatório: o acompanhamento a longo prazo continuará monitorando o status de sobrevivência, a qualidade de vida, a recorrência do tumor e as possíveis complicações no final do prazo.

• Componentes de acompanhamento

  1. Avaliação clínica: Isso incluirá exames físicos de rotina, avaliações de sintomas (por exemplo, tosse, dispnéia, dor no peito) e questionários de qualidade de vida.
  2. Imagem: Todos os pacientes serão submetidos a tomografia computadorizada ou PET-CT nas visitas de acompanhamento de 1 mês, 3 meses e 6 meses, bem como anualmente depois, para avaliar a recorrência do tumor, metástases e outras patologias relevantes.
  3. Testes de laboratório: Os exames de sangue serão realizados nos acompanhamentos de 1 mês, 3 meses e 6 meses, com foco nos marcadores tumorais (como CEA), bem como contagens sanguíneas de rotina, testes de função fígado e renal e marcadores inflamatórios.
  4. Monitoramento de linfonodos: durante todo o processo de acompanhamento, os linfonodos nas áreas torácicas e outras relevantes serão monitoradas dinamicamente para detectar sinais precoces de lesões metastáticas.