Radykalna resekcja z wycięciem węzłów chłonnych kontralateralnych dla klinicznego N3 NSCLC

Rak płuc w tle jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych na całym świecie i główną przyczyną śmiertelności związanej z rakiem. Według statystyk raka około 1,8 miliona osób umiera rocznie na raka płuc na całym świecie. W Chinach rosną częstość występowania raka płuc i śmiertelności, szczególnie w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC), co stanowi około 85% wszystkich przypadków raka płuc. Wielu pacjentów z rakiem płuc ma już przeciwne przerzuty węzłów chłonnych śródpiersia lub hilar chłonnych w momencie diagnozy, co odpowiada stadium N3 w stopniu zaawansowania węzłów chłonnych. Rak płuc N3 jest klasyfikowany jako choroba zaawansowana lokalnie lub przerzutowa. Ze względu na agresywną postęp i obszerną inwazyjność, diagnoza kliniczna i leczenie raka płuc N3 stanowią znaczące wyzwania. Dlatego skutecznie ocena przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem płuc i opracowanie spersonalizowanych strategii leczenia dla osób z przerzutami węzłów chłonnych klatki piersiowej stała się głównym tematem w badaniach klinicznych.

System oceny raka płuc opiera się na wielkości guza, zajęciu węzłów chłonnych i obecności odległych przerzutów. Zgodnie z ósmym wydaniem systemu oceny inscenizacji TNM opublikowanej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania raka płuc (IASLC), przerzuty do węzłów chłonnych (stadium N) jest podstawowym czynnikiem określania rokowania i decyzji leczenia. N Etap nie tylko ocenia, czy guz rozprzestrzenił się na sąsiednie węzły chłonne, ale także obejmuje konkretną lokalizację i liczbę dotkniętych węzłów. N0 nie wskazuje na przerzuty węzłów chłonnych, N1 wskazuje przerzuty do proksymalnych węzłów chłonnych, N2 wskazuje przerzuty do węzłów chłonnych średniej, a N3 wskazuje na odległe przerzuty węzłów chłonnych, które zwykle obejmują sprzeczne węzły chłodniowe klatki piersiowej. Rak płuc w stadium N3 jest zwykle uważany za chorobę zaawansowaną lokalnie lub przerzutową, ze złym rokowaniem. 1 rok, 3 lata i 5-letnie wskaźniki przeżycia wynoszą 35,8%, Odpowiednio 6,8%i 1,7%, podczas gdy odpowiednie wskaźniki przeżycia specyficznego dla raka wynoszą 36,6%, 6,9%i 1,8%. Przerzutowy przerzuty do węzłów chłonnych klatki piersiowej jest specyficznym rodzajem przerzutów do węzłów chłonnych N3, co wskazuje, że komórki rakowe rozprzestrzeniły się z guza pierwotnego na kontralateralne węzły chłonne klatki piersiowej przez układ limfatyczny. Obecność przerzutów do przeciwdziałającego przerzutom węzłów chłonnych klatki piersiowej zwykle oznacza, że ​​rak przekroczył linię środkową jamy klatki piersiowej, zwiększając inwazyjność raka i złożoność leczenia chirurgicznego. W przypadku klinicznie wystawionych pacjentów z N3 NSCLC strategie leczenia często wymagają kombinacji operacji, radioterapii, chemioterapii i chemioradioterapii w celu poprawy objawów przeżycia i kontroli. Jednak ze względu na obecność przerzutów do przeciwnych przerzutów do węzłów chłonnych klatki piersiowej sama resekcja chirurgiczna jest często niewystarczająca do osiągnięcia optymalnego wyleczenia, a rozwarstwienie węzłów chłonnych staje się niezbędną częścią planu leczenia.

Obecnie strategie leczenia raka płuc N3 z przerzutami węzłów chłonnych klatki piersiowej podkreślają podejścia multimodalne. Tradycyjne opcje leczenia obejmują chirurgię, chemioterapię, radioterapię i kombinacje chemioradioterapii, mające na celu poprawę wskaźników przeżycia i objawów kontrolnych. W ostatnich latach terapie ukierunkowane i immunoterapie były również coraz częściej stosowane w leczeniu raka płuc N3, oferując nową nadzieję dla pacjentów, którzy wcześniej byli uważani za nieodpowiednie do operacji lub z ograniczonymi opcjami leczenia. Immunoterapia, szczególnie immunologiczne inhibitory punktów kontrolnych, została zastosowana jako leczenie pierwszego rzutu w chorobie przerzutowej i jako terapia konsolidacyjna po chemioradioterapii w przypadku nieopłacalnej choroby zaawansowanej lokalnie. Terapie ukierunkowane poprawiły rokowanie u pacjentów ze specyficznymi mutacjami genetycznymi (np. Mutacje EGFR i przegrupowania ALK). Terapie te są spersonalizowane na podstawie cech molekularnych guza, co stanowi bardziej zindywidualizowane podejście do leczenia. Jednak rozwój oporności na te terapie przez komórki nowotworowe pozostaje nierozwiązanym problemem. Połączenie immunoterapii w stadium N3 NSCLC poprawiło wskaźniki sukcesu chirurgicznego i zmniejszyło nawrót pooperacyjny. Jednak skutki uboczne immunoterapii znacznie ograniczają jej powszechne zastosowanie raka płuc. Operacja pozostaje pierwotnym leczeniem na wczesnym etapie raka płuc, ale ze względu na obszerne przerzuty węzłów chłonnych u pacjentów z stadium N3, trudność rozwarstwienia węzłów chłonnych wzrasta, a wytyczne nie zalecają pierwotnej operacji u pacjentów z rakiem płuc N3.

Postępowanie w stadium N3 NSCLC pozostaje kontrowersyjne ze względu na heterogeniczność choroby i ograniczoną skuteczność obecnych metod leczenia. W przypadku pacjentów z przerzutami węzłów chłonnych klatki piersiowej przydatność operacji pozostaje tematem debaty. Z jednej strony resekcja chirurgiczna może znacznie poprawić lokalne wskaźniki kontroli, szczególnie u pacjentów, którzy podlegają resekcji. Retrospektywna analiza pacjentów z rakiem płuc N3 wykazała, że ​​lobektomia w połączeniu z rozwarstwieniem węzłów chłonnych może poprawić ogólne przeżycie i wskaźniki kontroli lokalnej w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym. Dodatkowo Bott i in. poinformowali, że pacjenci z rakiem płuc N3, którzy przeszli resekcję chirurgiczną, mieli wyższą medianę przeżycia ogólnego (OS) w porównaniu z tymi, którzy nie przeszli operacji. Z drugiej strony powszechny i ​​wieloogniskowy charakter przerzutów węzłów chłonnych u pacjentów z stadium N3 wymaga rozszerzonej resekcji chirurgicznej, aby osiągnąć całkowite usunięcie guza i dotknięte węzłami chłonnymi, znacznie zwiększając złożoność i ryzyko operacji.

Chociaż leczenie chirurgiczne raka płuc N3 z przeciwstawnymi przerzutami do węzłów chłonnych klatki piersiowej było stosunkowo rzadkie, dwustronne rozwarstwienie węzłów chłonnych było konsekwentnie uważane za ważny składnik operacji dla pacjentów z stadium N3, szczególnie tych z przeciwwstronnymi przerzutami węzłów limfatycznych klatki piersiowej. Dwustronne rozwarstwienie węzłów chłonnych nie tylko pomaga dokładniej usunąć guz i jego przerzuty, ale także poprawia szybkość klirensu węzłów chłonnych, zmniejszając w ten sposób ryzyko nawrotu pooperacyjnego. Riquet i in. Retrospektywnie przeanalizowano 11 pacjentów z PN3, z których wszyscy przeszli całkowitą resekcję pierwotnego guza i ipsilateralnego rozwarstwienia węzłów chłonnych śródpiersia. Siedem z nich przeszło również dodatkowe rozwarstwienie węzłów chłonnych N3, a czterech z tych pacjentów żyło po pięciu latach obserwacji z dobrymi wynikami przeżycia. W innym badaniu retrospektywnym przeanalizowano 11 pacjentów z rakiem płuc N3, którzy przeszli dwustronne rozwarstwienie węzłów chłonnych. Wśród osób z lewicowym rakiem płuc sześciu pacjentów miało 100% pięcioletni wskaźnik przeżycia, a pięciu pacjentów z rakiem płuc miało 30% trzyletni przeżycie. Hata i in. zgłosił wysoki pięcioletni wskaźnik przeżycia (62,5%) z konwencjonalną torakotomią w połączeniu z obustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych u ośmiu pacjentów z rakiem płuc N3. Ponadto Watanabe i in. Zastosowano medianę mostnicę do wykonywania obszernego dwustronnego wycięcia węzłów chłonnych w śródpiersia, śródpiersia i nadwozim u 19 stadionowych pacjentów z rakiem płuc, z sześcioma pacjentami nadal żyjącymi na końcu badania, a najdłuższy czas przeżycia wynosił 23 miesiące, chociaż najdłuższy okres obserwacji w tym badaniu wynosił mniej niż pięć lat.

Obecnie badania nad zastosowaniem pierwotnych interwencji chirurgicznych u klinicznie wystawionych pacjentów z N3 NSCLC pozostają ograniczone, a większość badań to analizy retrospektywne o małych rozmiarach próbek. Istniejące badania wykazują znaczącą heterogeniczność w technikach chirurgicznych i strategiach wycięcia węzłów chłonnych, co utrudnia rozpoznanie specyficznych różnic w skuteczności między różnymi podejściami chirurgicznymi i metodami wycięcia węzłów chłonnych dla raka płuc w stadium N3. Ponadto wiele powiązanych badań jest stosunkowo starych, z technikami wycięcia węzłów chłonnych obejmujących głównie medianę mostki do obustronnego rozwarstwienia węzłów chłonnych piersiowych. Ta technika, bardziej inwazyjna, może negatywnie wpłynąć na powrót pooperacyjny i wyniki przeżycia u pacjentów.

W ostatnich latach, wraz z szybkim rozwojem technologii torakoskopowej, inwazyjność operacji raka płuc została znacznie zmniejszona, co prowadzi do poprawy odzyskiwania pooperacyjnego, zmniejszenia powikłań i lepszej jakości życia pacjentów. Chirurgia torakoskopowa nie tylko osiąga wyższe wskaźniki resekcji R0, ale także skutecznie poprawia lokalną kontrolę guza, szczególnie w obsłudze przerzutów węzłów chłonnych N3. Dlatego, w przypadku ciągłych postępów w technikach chirurgicznych i opiece pooperacyjnej, podejście do leczenia pierwotnej resekcji guza w połączeniu z dwustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych może zapewnić mniejsze uraz chirurgiczny, wyższe pełne wskaźniki resekcji i znaczną poprawę lokalnej kontroli i przeżycia u pacjentów z lokalnie zaawansowanym rakiem płuc.

Rak płuc w stadium N3 z przerzutami węzłów chłonnych klatki piersiowej stanowi złożony i wymagający problem kliniczny. Chociaż dwustronne rozwarstwienie węzłów chłonnych wykazało pozytywne wyniki u niektórych pacjentów, jego profil wysokiego ryzyka i powikłania w poprzednich badaniach rodzą pytania o to, czy pierwotna interwencja chirurgiczna może zostać rozszerzona na większą liczbę pacjentów z stadium N3. Minimalnie inwazyjna operacja resekcji guza płuc oferuje obiecujące podejście do kontrolowania zaawansowanego raka płuc i poprawy przeżycia pacjentów.

Zamiar

Główny cel:

-Oceń skuteczność pierwotnej resekcji nowotworu w połączeniu z obustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (NSCLC) z kontralateralnym przerzuceniem węzła chłonnego klatki piersiowej wykrytych przez PET: głównym celem jest ocena skuteczności klinicznej resekcji guza pierwotnej.

Cel wtórny:

- Zbadaj wpływ pierwotnej resekcji guza w połączeniu z dwustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych na powikłania pooperacyjne: Ta celem ma na celu ocenę potencjalnych powikłań wynikających z procedury chirurgicznej, w tym zakażenia pooperacyjnego, wycieku limfatycznego, dysfunkcji układu oddechowego i fibrylacji przedsionkowej, a także analizowania bezpieczeństwa tego kombinowanego podejścia.

- Oceń zakres urazu chirurgicznego spowodowanego pierwotną resekcją nowotworu w połączeniu z dwustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych: Badanie zbada kluczowe wskaźniki urazu chirurgicznego, takie jak śródoperacyjna utrata krwi, operatywne wyniki bólu i długość pobytu w szpitalu, w celu dostarczenia dowodów na bezpieczeństwo i uczciwości tego połączonego podejścia do leczenia oraz oferuje wytyczne dotyczące zarządzania pooperacyjnego i optymalizację odzyskiwania pacjenta.

• Przeanalizuj wpływ terapii neoadjuwantowej na skuteczność pierwotnej resekcji guza w połączeniu z dwustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych: Celem ten celem jest zbadanie wpływu terapii neoadiuwantowej (lub jej braku) i innej neoadiuwantowej leczenia na przeżycie pacjenta, wskaźniki powracania i powikłania pooperacyjne, aby zidentyfikować kluczowe czynniki, które mogą wpływać na leczenie.
• Oceń wpływ przerzutów węzłów chłonnych podczas rozwarstwienia węzłów chłonnych i jego prognostyczną wartość predykcyjną: Ten cel przeanalizuje wpływ liczby i lokalizacji przerzutów węzłów chłonnych na prognozy pacjenta, a także oceń stosunek ryzyka korzyści z zastosowania tej połączonej terapii u pacjentów, którzy są patologicznie sklasyfikowane jako patologicznie N3 (the., Bez przeciwdziałania przeciwdziałającemu.

Projekt badania

-Typ badania To badanie to jednocent, prospektywne, jednoramienne badanie. Głównym celem badania jest ocena skuteczności pierwotnej resekcji nowotworu w połączeniu z obustronnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (NSCLC) z przeciwnymi przerzutami węzłów chłonnych piersiowych wykrytych przez PET. Badanie oceni również uraz chirurgiczny i wpływ terapii neoadjuwantowej na wyniki leczenia. Ponadto badanie zbada wpływ liczby i lokalizacji przerzutów węzłów chłonnych na rokowanie, a także stosunek ryzyka korzyści tego podejścia do leczenia u pacjentów, którzy są patologicznie klasyfikowani jako nie-N3 (tj. Bez przeciwnych przerzutów do węzła limfatycznego klatki piersiowej).

U pacjentów zapisanych do badania zdiagnozowano nowotwory pierwotne, które towarzyszą przerzuty do przeciwnych węzłów chłonnych w oparciu o wyniki skanowania PET. Po przedoperacyjnej ocenie i wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań chirurgicznych pacjenci zostaną poddani zaplanowanej operacji. Pooperacyjnie pacjenci będą kontynuowani, aby zaobserwować swoje wyniki przeżycia (takie jak całkowite przeżycie i przeżycie wolne od choroby) w celu oceny skuteczności klinicznej leczenia. Badanie oceni bezpieczeństwo i skuteczność leczenia poprzez różne wskaźniki, w tym czas trwania chirurgicznego, wielkość nacięcia, trudność chirurgiczna, utrata krwi śródoperacyjnej, drenaż pooperacyjny, wskaźniki powikłań i długość hospitalizacji.

W przypadku pacjentów z pooperacyjnym badaniem patologicznym wskazującym przerzuty do niekontralatorycznych przerzutów do węzłów chłonnych klatki piersiowej (nie patologiczny stadium N3) przeprowadzona zostanie analiza podgrup w celu porównania ich prognoz z pacjentami, którzy mają ten sam stadium N i podstawowe cechy, ale którzy nie otrzymali leczenia chirurgicznego. Pozwoli to na ocenę stosunku ryzyka korzyści w leczeniu tej podgrupy pacjentów. Analiza statystyczna zostanie niezależnie przeprowadzona przez wyznaczonych ekspertów statystycznych.

• Oszacowanie wielkości próby W badaniu obejmie nietraktowanych pacjentów z NSCLC, którzy zostali zdiagnozowani poprzez obrazowanie kliniczne (CT z wzmocnionym przez PET lub kontrastową CT) z guzami pierwotnymi i przerzutami przeciwbólowymi węzłami chłonnymi. Oczekuje się, że 30 pacjentów spełnia kryteria włączenia zostanie włączone w okresie badania. Wielkość próby określono, biorąc pod uwagę projekt badania, wielkość efektu, siłę statystyczną i wykonalność operacyjną w praktyce klinicznej w celu zapewnienia naukowego rygorystycznego i niezawodności wyników.
• Miejsce badawcze Badanie zostanie przeprowadzone na Wydziale Chirurgii Kierniczej w Szanghaju Pierwszego Szpitala Ludowego.
• Pacjenci z wdrożeniem badań zostaną włączeni do badania po ich przedoperacyjnym skanie PET potwierdza, że ​​nowotwory pierwotne z przerzutami węzłów chłonnych klatki piersiowej oraz po komunikacji z pacjentami i ich rodzinami w sprawie zgody na uczestnictwo. Zapisani pacjenci przejdą ocenę przedoperacyjną, a po wyłączeniu przeciwwskazań chirurgicznych przejdą zaplanowaną operację.

Badanie oceni bezpieczeństwo i skuteczność połączonego podejścia do leczenia przy użyciu różnych wskaźników, takich jak czas chirurgiczny, wielkość nacięcia, trudność chirurgiczna, śródoperacyjna utrata krwi, drenaż pooperacyjny, wskaźniki powikłań i czas powrotu do zdrowia. Analiza podgrup zostanie przeprowadzona w porównaniu z pacjentami niepatologicznymi N3 (tych bez przeciwnych przerzutów do węzłów chłonnych klatki piersiowej) z pacjentami, którzy mają ten sam stadium N i podstawowe cechy, ale którzy otrzymali interwencję niechirurgiczną. Oceni to stosunek ryzyka korzyści w leczeniu tej podgrupy pacjentów.

Plan uzupełniający

Aby zapewnić odzysk pooperacyjny, oceń wyniki chirurgiczne i monitoruj potencjalne nawrót, wszyscy zapisani pacjenci będą regularnie oceniać obserwację w ramach tego badania. Plan uzupełniający będzie zawierać następujące elementy:

• Częstotliwość obserwacji i harmonogram 1 miesiąc po operacji: Pierwsza obserwacja oceni przede wszystkim powrót do operacji, w tym stan fizyczny, zmiany objawów i występowanie wszelkich powikłań pooperacyjnych.

  3 miesiące po operacji: obserwacja oceni nawrót guza lub przerzuty, w tym obrazowanie klatki piersiowej (takie jak CT klatki piersiowej lub PET-CT) i niezbędne badania krwi (takie jak markery guza).

  6 miesięcy po operacji: obserwacja obejmie testowanie obrazowania i markera guza, koncentrując się na nowych zmianach nowotworów lub oznakach nawrotu.

Corocznie pooperacyjnie: długoterminowe obserwacje będzie nadal monitorować status przeżycia, jakość życia, nawrót guza i potencjalne powikłania późne.

• Komponenty kontrolne

  1. Ocena kliniczna: będzie obejmować rutynowe badania fizykalne, oceny objawów (np. Kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej) i kwestionariusze jakości życia.
  2. Obrazowanie: Wszyscy pacjenci przejdą skany CT lub PET-CT w klatce piersiowej na wizytach obserwacyjnych 1-miesięcznego, 3 miesięcy i 6-miesięcznego, a także co roku, w celu oceny nawrotu nowotworu, przerzutów i innych istotnych patologii.
  3. Testy laboratoryjne: Badania krwi zostaną przeprowadzone w 1-miesięcznym, 3-miesięcznym i 6-miesięcznym okresie obserwacji, koncentrując się na markerach nowotworów (takich jak CEA), a także rutynowej liczbie krwi, testach czynności wątroby i nerek oraz markerach zapalnych.
  4. Monitorowanie węzłów chłonnych: Podczas procesu kontrolnego węzły chłonne w klatce piersiowej i innych odpowiednich obszarach zostaną dynamicznie monitorowane w celu wykrycia wszelkich wczesnych oznak zmian przerzutowych.