Resección radical con disección contralateral de ganglios linfáticos para NSCLC clínico N3

Antecedentes El cáncer de pulmón es uno de los tumores malignos más comunes en todo el mundo y una causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer. Según las estadísticas de cáncer, aproximadamente 1.8 millones de personas mueren de cáncer de pulmón anualmente en todo el mundo. En China, las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón están en aumento, particularmente para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), lo que representa aproximadamente el 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Muchos pacientes con cáncer de pulmón ya presentan metástasis contralaterales en los ganglios mediastuales o hilares en el momento del diagnóstico, que corresponde a la etapa N3 en la estadificación de ganglios linfáticos. El cáncer de pulmón en estadio N3 se clasifica como enfermedad localmente avanzada o metastásica. Debido a su progresión agresiva y una amplia invasividad, el diagnóstico clínico y el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio N3 plantean desafíos significativos. Por lo tanto, evaluar de manera efectiva la metástasis de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de pulmón y desarrollar estrategias de tratamiento personalizadas para aquellos con metástasis de ganglios linfáticos torácicos contralaterales se ha convertido en un tema central en la investigación clínica.

El sistema de estadificación para el cáncer de pulmón se basa en el tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia. Según la octava edición del sistema de estadificación TNM publicado por la Asociación Internacional para el Estudio de Cáncer de Pulmón (IASLC), la metástasis de los ganglios linfáticos (Etapa N) es un factor central para determinar el pronóstico y las decisiones de tratamiento. La etapa N no solo evalúa si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos adyacentes, sino que también incluye la ubicación específica y el número de nodos afectados. N0 indica la metástasis de los ganglios linfáticos, N1 indica metástasis a los ganglios linfáticos hilares proximales, N2 indica metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos y N3 indica metástasis de ganglios linfáticos distantes, que típicamente involucra a los nodes linfáticos torácicos contralaterales y los nodos cervicales linfios. El cáncer de pulmón en estadio N3 generalmente se considera una enfermedad localmente avanzada o metastásica, con un mal pronóstico. Las tasas de supervivencia generales de 1 año, 3 años y 5 años son del 35,8%, 6.8%y 1.7%, respectivamente, mientras que las tasas de supervivencia específicas del cáncer correspondientes son del 36,6%, 6.9%y 1.8%. La metástasis de ganglios linfáticos torácicos contralaterales es un tipo específico de metástasis en los ganglios linfáticos en estadio N3, lo que indica que las células cancerosas se han propagado del tumor primario a los ganglios linfáticos torácicos contralaterales a través del sistema linfático. La presencia de metástasis contralateral de ganglios linfáticos torácicos generalmente significa que el cáncer ha cruzado la línea media de la cavidad torácica, aumentando la invasividad del cáncer y la complejidad del tratamiento quirúrgico. Para los pacientes con NSCLC N3 clínicamente escenificados, las estrategias de tratamiento a menudo requieren una combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y quimiorradioterapia para mejorar la supervivencia y controlar los síntomas. Sin embargo, debido a la presencia de metástasis contralaterales en los ganglios linfáticos torácicos, la resección quirúrgica por sí sola a menudo es insuficiente para lograr una cura óptima, y ​​la disección de ganglios linfáticos se convierte en una parte indispensable del plan de tratamiento.

Actualmente, las estrategias de tratamiento para el cáncer de pulmón en estadio N3 con metástasis contralateral de ganglios linfáticos torácicos enfatizan los enfoques multimodales. Las opciones de tratamiento tradicionales incluyen cirugía, quimioterapia, radioterapia y combinaciones de quimiorradioterapia, con el objetivo de mejorar las tasas de supervivencia y controlar los síntomas. En los últimos años, las terapias específicas e inmunoterapias también se han aplicado cada vez más en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio N3, ofreciendo una nueva esperanza para pacientes que anteriormente se consideraban inadecuados para la cirugía o con opciones de tratamiento limitadas. La inmunoterapia, particularmente los inhibidores del punto de control inmunitario, se ha utilizado como un tratamiento de primera línea para la enfermedad metastásica y como terapia de consolidación después de la quimiorradioterapia para una enfermedad localmente avanzada sin resolución. Las terapias dirigidas han mejorado el pronóstico para pacientes con mutaciones genéticas específicas (por ejemplo, mutaciones EGFR y reordenamientos de ALK). Estas terapias se personalizan en función de las características moleculares del tumor, que representan un enfoque más individualizado del tratamiento. Sin embargo, el desarrollo de resistencia a estas terapias por las células tumorales sigue siendo un problema no resuelto. La combinación de inmunoterapia en la CPNM en etapa N3 ha mejorado las tasas de éxito quirúrgico y reducido la recurrencia postoperatoria. Sin embargo, los efectos secundarios de la inmunoterapia limitan significativamente su aplicación generalizada en el cáncer de pulmón. La cirugía sigue siendo el tratamiento primario para el cáncer de pulmón en etapa temprana, pero debido a la extensa metástasis de los ganglios linfáticos en pacientes en estadio de N3, la dificultad de la disección de ganglios linfáticos aumenta y las pautas no recomiendan cirugía primaria para pacientes con cáncer de pulmón en estadio de N3.

El manejo de la CPNM en etapa N3 sigue siendo controvertida debido a la heterogeneidad de la enfermedad y la eficacia limitada de los métodos de tratamiento actuales. Para los pacientes con metástasis contralaterales de ganglios linfáticos torácicos, la idoneidad de la cirugía sigue siendo un tema de debate. Por un lado, la resección quirúrgica puede mejorar significativamente las tasas de control local, particularmente en pacientes que son susceptibles de resección. Un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer de pulmón en estadio N3 encontró que la lobectomía combinada con la disección de ganglios linfáticos podría mejorar la supervivencia general y las tasas de control local en comparación con los tratamientos no quirúrgicos. Además, Bott et al. informó que los pacientes con cáncer de pulmón en etapa de N3 que se sometieron a una resección quirúrgica tenían una supervivencia general (SG) media más alta en comparación con aquellos que no se sometieron a cirugía. Por otro lado, la naturaleza generalizada y multifocal de la metástasis de los ganglios linfáticos en pacientes en estadio N3 requiere una resección quirúrgica ampliada para lograr la eliminación completa del tumor y los ganglios linfáticos afectados, aumentando significativamente la complejidad y el riesgo de cirugía.

Aunque el tratamiento quirúrgico para el cáncer de pulmón en estadio N3 con metástasis contralateral de ganglios linfáticos torácicos ha sido relativamente raro, la disección de ganglios linfáticos bilaterales bilaterales se ha considerado consistentemente como un componente importante de la cirugía para pacientes en estadio de N3, especialmente aquellos con metástasis en el ganglio linfo torácico contralateral. La disección bilateral de los ganglios linfáticos no solo ayuda a eliminar el tumor y sus metástasis más a fondo, sino que también mejora la tasa de eliminación de ganglios linfáticos, reduciendo así el riesgo de recurrencia postoperatoria. Riquet et al. Analizó retrospectivamente a 11 pacientes con PN3, todos los cuales se sometieron a una resección completa del tumor primario y la disección ipsilateral de los ganglios linfáticos mediastínicos. Siete de ellos también se sometieron a disección adicional de ganglios linfáticos N3, y cuatro de estos pacientes estaban vivos a los cinco años de seguimiento con buenos resultados de supervivencia. Otro estudio retrospectivo analizó 11 pacientes con cáncer de pulmón en estadio de N3 que se sometieron a disección de ganglios linfáticos bilaterales. Entre aquellos con cáncer de pulmón del lado izquierdo, seis pacientes tuvieron una tasa de supervivencia a cinco años al 100%, mientras que cinco pacientes con cáncer de pulmón de lados derecha tenían una tasa de supervivencia a tres años del 30%. Hata et al. informó una alta tasa de supervivencia a cinco años (62.5%) con toracotomía convencional combinada con disección bilateral de ganglios linfáticos en ocho pacientes con cáncer de pulmón en estadio N3. Además, Watanabe et al. Se empleó una esternotomía mediana para realizar una extensa disección de ganglios linfáticos hilares bilaterales hilares, mediastínicos y supraclaviculares en pacientes con cáncer de pulmón de 19 N3, con seis pacientes aún vivos al final del estudio, y el tiempo de supervivencia más largo fue de 23 meses, aunque el período de seguimiento más largo en este estudio fue de menos de cinco años.

Actualmente, la investigación sobre la aplicación de intervenciones quirúrgicas primarias en pacientes con NSCLC N3 clínicamente estacos sigue siendo limitada, y la mayoría de los estudios son análisis retrospectivos con pequeños tamaños de muestra. Los estudios existentes muestran una heterogeneidad significativa en las técnicas quirúrgicas y las estrategias de disección de ganglios linfáticos, lo que dificulta discernir las diferencias específicas en la eficacia entre los diferentes enfoques quirúrgicos y los métodos de disección de ganglios linfáticos para el cáncer de pulmón en etapa N3. Además, muchos estudios relacionados son relativamente antiguos, con técnicas de disección de ganglios linfáticos que involucran principalmente esternotomía mediana para la disección bilateral de los ganglios linfáticos torácicos. Esta técnica, siendo más invasiva, puede afectar negativamente los resultados de recuperación postoperatoria y supervivencia para los pacientes.

En los últimos años, con el rápido desarrollo de la tecnología toracoscópica, la invasividad de la cirugía de cáncer de pulmón se ha reducido significativamente, lo que lleva a una mejor recuperación postoperatoria, complicaciones reducidas y una mejor calidad de vida para los pacientes. La cirugía toracoscópica no solo alcanza tasas de resección R0 más altas, sino que también mejora efectivamente el control del tumor local, especialmente en el manejo de la metástasis de los ganglios linfáticos en estadio N3. Por lo tanto, con los avances continuos en las técnicas quirúrgicas y la atención postoperatoria, el enfoque de tratamiento de la resección tumoral primaria combinada con la disección bilateral de los ganglios linfáticos puede ofrecer menos trauma quirúrgico, tasas de resección completa más altas y mejoras significativas en el control local y la supervivencia para los pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado.

El cáncer de pulmón en estadio de N3 con metástasis de ganglios linfáticos torácicos contralaterales presenta un problema clínico complejo y desafiante. Aunque la disección bilateral de los ganglios linfáticos ha mostrado resultados positivos en algunos pacientes, su perfil de alto riesgo y complicaciones en estudios previos plantean preguntas sobre si la intervención quirúrgica primaria puede ampliarse a más pacientes en estadio de N3. La cirugía de resección tumoral pulmonar mínimamente invasiva ofrece un enfoque prometedor para controlar el cáncer de pulmón localmente avanzado y mejorar la supervivencia del paciente.

Objetivo

Propósito principal:

-Evalúe la eficacia de la resección tumoral primaria combinada con la disección de ganglios linfáticos bilaterales en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) con metastasis de ganglios linfáticos torácicos contralaterales detectados por PET: el objetivo principal es evaluar la eficacia clínica de la resección tumoral primaria combinada con la disección de la supervivencia de los nodios bilaterales en términos de los términos de la supervivencia postoperatoria (tasas de supervivencia en general (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (tales (tasas de supervivencia (tasas de supervivencia (similar a la supervivencia. supervivencia).

Propósito secundario:

- Investigue el impacto de la resección tumoral primaria combinada con la disección bilateral de los ganglios linfáticos en las complicaciones postoperatorias: este objetivo tiene como objetivo evaluar las complicaciones potenciales derivadas del procedimiento quirúrgico, incluida la infección postoperatoria, la fuga linfática, la disfunción respiratoria y la fibrilación atrial, y analizar la seguridad de este enfoque cirugía combinado.

- Evaluar el alcance del trauma quirúrgico causado por la resección tumoral primaria combinada con la disección bilateral de los ganglios linfáticos: el estudio examinará los indicadores clave del trauma quirúrgico, como la pérdida de sangre intraoperatoria, las puntuaciones de dolor postoperatorias y la duración de la estadía de hospitalización, para proporcionar evidencia de seguridad y viabilidad de este enfoque de tratamiento combinado y ofrecer una orientación postoperatoria y la optimización de la recuperación de pacientes.

• Analice el impacto de la terapia neoadyuvante en la eficacia de la resección tumoral primaria combinada con la disección bilateral de los ganglios linfáticos: este objetivo tiene como objetivo explorar los efectos de la terapia neoadyuvante (o la falta de la falta de ellos) y diferentes regímenes de tratamiento de neoadyuvantes en la supervivencia de los pacientes, las tasas de recurrencia y las tasas de recurrencia y las complicaciones postoperatorias, en el orden para identificar los factores clave que pueden influir en el tratamiento del tratamiento.
• Evalúe el impacto de la metástasis de los ganglios linfáticos durante la disección de los ganglios linfáticos y su valor predictivo pronóstico: este objetivo analizará el efecto del número y la ubicación de las metástasis de los ganglios linfáticos en el pronóstico del paciente en el paciente como el pronóstico del paciente sin el nivel de riesgo de beneficio.

Diseño de estudio

-Tipo de estudio Este estudio es un ensayo de un solo centro prospectivo, un solo brazo. El objetivo principal del estudio es evaluar la eficacia de la resección tumoral primaria combinada con la disección de ganglios linfáticos bilaterales en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) con metástasis de ganglio linfático torácico contralateral detectado por PET. El estudio también evaluará el trauma quirúrgico y el impacto de la terapia neoadyuvante en los resultados del tratamiento. Además, el estudio explorará el impacto del número y la ubicación de la metástasis de los ganglios linfáticos en el pronóstico, así como la relación de riesgo de beneficio de este enfoque de tratamiento en pacientes que están patológicamente clasificados como no N3 (es decir, sin metástasis de los ganglios linfáticos torácicos contralaterales) basados ​​en la examen patológica postoperatoria.

Los sujetos inscritos en el estudio serán diagnosticados con tumores primarios acompañados de metástasis contralaterales de ganglios linfáticos basados ​​en resultados de exploración PET. Después de la evaluación preoperatoria y la exclusión de cualquier contraindicación quirúrgica, estos pacientes se someterán a una cirugía programada. Después de la operación, los pacientes serán seguidos para observar sus resultados de supervivencia (como la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad) para evaluar la eficacia clínica del tratamiento. El estudio evaluará la seguridad y la efectividad del tratamiento a través de varios indicadores, incluida la duración quirúrgica, el tamaño de la incisión, la dificultad quirúrgica, la pérdida de sangre intraoperatoria, el drenaje postoperatorio, las tasas de complicaciones y la duración de la hospitalización.

Para los pacientes con un examen patológico postoperatorio que indica metástasis en ganglios linfáticos torácicos no concalaterales (etapa no patológica N3), se realizará un análisis de subgrupos para comparar su pronóstico con los pacientes que tienen la misma etapa N y características basales pero que no recibieron tratamiento quirúrgico. Esto permitirá la evaluación de la relación de riesgo de beneficio del tratamiento para este subgrupo de pacientes. El análisis estadístico será realizado de forma independiente por expertos estadísticos designados.

• Estimación del tamaño de la muestra El estudio incluirá pacientes con NSCLC no tratados que han sido diagnosticados a través de imágenes clínicas (PET o TC con contraste) con tumores primarios y metástasis de ganglios linfáticos contralaterales. Se espera que un total de 30 pacientes que cumplan con los criterios de inclusión se inscriban durante el período de estudio. El tamaño de la muestra se determinó teniendo en cuenta el diseño del estudio, el tamaño del efecto, el poder estadístico y la viabilidad operativa en la práctica clínica para garantizar el rigor científico y la confiabilidad de los resultados.
• Sitio de estudio El estudio se realizará en el Departamento de Cirugía Torácica, Shanghai First People's Hospital.
• Los pacientes de implementación del estudio se inscribirán en el estudio después de que su exploración PET preoperatoria confirme tumores primarios con metástasis de ganglios linfáticos torácicos contralaterales, y después de la comunicación con los pacientes y sus familias con respecto al consentimiento para la participación. Los pacientes inscritos se someterán a una evaluación preoperatoria y, después de la exclusión de las contraindicaciones quirúrgicas, se someterán a una cirugía programada.

El estudio evaluará la seguridad y la efectividad del enfoque de tratamiento combinado utilizando varios indicadores, como el tiempo quirúrgico, el tamaño de la incisión, la dificultad quirúrgica, la pérdida de sangre intraoperatoria, el drenaje postoperatorio, las tasas de complicaciones y el tiempo de recuperación. Se realizará un análisis de subgrupos comparando pacientes con N3 no patológicos (aquellos sin metástasis contralaterales de ganglios linfáticos torácicos) con pacientes que tienen la misma etapa N y características basales pero que recibieron intervención no quirúrgica. Esto evaluará la relación de riesgo de beneficio del tratamiento para este subgrupo de pacientes.

Plan de seguimiento

Para garantizar la recuperación postoperatoria, evaluar los resultados quirúrgicos y monitorear la recurrencia potencial, todos los pacientes inscritos se someterán a evaluaciones de seguimiento regulares como parte de este estudio. El plan de seguimiento incluirá los siguientes componentes:

• Frecuencia de seguimiento y Anexo 1 Mes después de la operación: el primer seguimiento evaluará principalmente la recuperación postoperatoria, incluida la condición física, los cambios en los síntomas y la aparición de complicaciones postoperatorias.

  3 meses después de la operación: el seguimiento evaluará la recurrencia del tumor o la metástasis, incluidas las imágenes en el tórax (como la TC tórax o la PET-CT) y los análisis de sangre necesarios (como marcadores tumorales).

  6 meses después de la operación: el seguimiento incluirá imágenes y pruebas de marcadores de tumores, centrándose en cualquier nueva lesión tumoral o signos de recurrencia.

Anualmente después de la operación: el seguimiento a largo plazo continuará monitoreando el estado de supervivencia, la calidad de vida, la recurrencia tumoral y las posibles complicaciones a fines de tiempo.

• Componentes de seguimiento

  1. Evaluación clínica: esto incluirá exámenes físicos de rutina, evaluaciones de síntomas (por ejemplo, tos, disnea, dolor en el pecho) y cuestionarios de calidad de vida.
  2. Imágenes: todos los pacientes se someterán a tomografías CT o PET-CT en las visitas de seguimiento de 1 mes, 3 meses y 6 meses, así como anualmente, para evaluar la recurrencia tumoral, la metástasis y otras patologías relevantes.
  3. Pruebas de laboratorio: los análisis de sangre se realizarán en los seguimientos de 1 mes, 3 meses y 6 meses, centrándose en marcadores tumorales (como CEA), así como el recuento de sangre de rutina, las pruebas de función hepática y renal, y marcadores inflamatorios.
  4. Monitoreo de ganglios linfáticos: a lo largo del proceso de seguimiento, los ganglios linfáticos en las áreas torácicas y otras se monitorearán dinámicamente para detectar cualquier signo temprano de lesiones metastásicas.