Radikaali resektio kontralateraalisella imusolmukkeella leikkaus kliiniselle N3 NSCLC: lle

Tausta keuhkosyöpä on yksi yleisimmistä pahanlaatuisista kasvaimista ympäri maailmaa ja johtava syöpään liittyvän kuolleisuuden syy. Syöpätilastojen mukaan noin 1,8 miljoonaa ihmistä kuolee keuhkosyöpään vuosittain maailmanlaajuisesti. Kiinassa keuhkosyövän esiintyvyys- ja kuolleisuus on kasvussa, etenkin ei-pienisoluisten keuhkosyövän (NSCLC) suhteen, jonka osuus on noin 85% kaikista keuhkosyöpätapauksista. Monilla keuhkosyöpäpotilailla on jo kontralateraalisia välikarsiini- tai hilar -imusolmukkeiden etäpesäkkeitä diagnoosin yhteydessä, mikä vastaa N3 -vaihetta imusolmukkeiden vaiheissa. N3 -vaiheen keuhkosyöpä luokitellaan paikallisesti pitkälle edenneeksi tai metastaattisiksi tauteiksi. Aggressiivisen etenemisen ja laajan invasiivisuuden vuoksi N3 -vaiheen keuhkosyövän kliininen diagnoosi ja hoito aiheuttavat merkittäviä haasteita. Siksi imusolmukkeiden etäpesäkkeiden tehokkaasti keuhkosyöpäpotilaiden arvioinnista ja henkilökohtaisten hoitostrategioiden kehittämisestä niille, joilla on vastakkainen rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeet, on tullut keskeinen aihe kliinisessä tutkimuksessa.

Keuhkosyövän vaihejärjestelmä perustuu kasvaimen kokoon, imusolmukkeiden osallistumiseen ja etä metastaasien esiintymiseen. Kansainvälisen keuhkosyövän tutkimuksen yhdistyksen (IASLC) julkaiseman TNM -lavastusjärjestelmän kahdeksannen version mukaan imusolmukkeiden etäpesäkkeet (n vaihe) on ydintekijä ennuste- ja hoitopäätösten määrittämisessä. N -vaihe ei vain arvioi, onko kasvain levinnyt vierekkäisiin imusolmukkeisiin, vaan sisältää myös erityisen sijainnin ja vaikutusvaltaisten solmujen määrän. N0 ei osoita imusolmukkeiden etäpesäkkeitä, N1 osoittaa metastaasit proksimaalisiksi hilar -imusolmukkeiksi, N2 osoittaa etäpesäkkeet mediasminal -imusolmukkeisiin ja N3 osoittaa etäisiä imusolmukkeiden etäpesäkkeitä, joihin liittyy tyypillisesti kontralateraalisia rintakehän imusolmukkeita ja kohdunkaulan immfisolmuja. N3 -vaiheen keuhkosyöpää pidetään yleensä paikallisesti edenneenä tai metastaattisena sairautena, jolla on huono ennuste. Yhden vuoden, 3 vuoden ja 5 vuoden eloonjäämisaste on 35,8%, 6,8%ja vastaavasti 1,7%, kun taas vastaavat syöpäspesifiset eloonjäämisaste on 36,6%, 6,9%ja 1,8%. Kontralateraalinen rintakehän solmujen etäpesäkkeet ovat spesifinen tyyppinen N3 -vaiheen imusolmukkeiden etäpesäkkeet, mikä osoittaa, että syöpäsolut ovat leviäneet primaarikasvaimesta vastakkaisiin rintakehän imusolmukkeisiin imusysteemiin. Kontralateraalisten rintakehän solmujen metastaasien läsnäolo tarkoittaa yleensä sitä, että syöpä on ylittänyt rintaontelon keskiviivan, lisäämällä syövän invasiivisuutta ja kirurgisen hoidon monimutkaisuutta. Kliinisesti vaiheittaisille N3 NSCLC -potilaille hoitostrategiat vaativat usein leikkauksen, sädehoidon, kemoterapian ja kemoradioterapian yhdistelmän selviytymisen ja hallintaoireiden parantamiseksi. Kontralateraalisen rintakehän solmujen metastaasien läsnäolon vuoksi pelkästään kirurginen resektio on usein riittämätön optimaalisen paranemiseen, ja imusolmukkeiden leikkauksesta tulee välttämätön osa hoitosuunnitelmaa.

Tällä hetkellä N3 -vaiheen keuhkosyövän hoitostrategiat, joilla on vastakkaiset rintakehän solmujen etäpesäkkeet, korostavat multimodaalisia lähestymistapoja. Perinteisiä hoitovaihtoehtoja ovat leikkaus, kemoterapia, sädehoito ja kemoradioterapiayhdistelmät, joiden tavoitteena on parantaa eloonjäämisastetta ja valvontaoireita. Viime vuosina kohdennettuja hoitoja ja immunoterapioita on myös käytetty yhä enemmän N3 -vaiheen keuhkosyövän hoidossa, mikä tarjoaa uutta toivoa potilaille, joita aikaisemmin pidettiin soveltumattomina leikkaukseen tai rajoitetuilla hoitomahdollisuuksilla. Immunoterapiaa, erityisesti immuunitarkistuspisteen estäjiä, on käytetty ensimmäisen linjan metastaattisen taudin ja konsolidointihoidona kemoradioterapian jälkeen, kun sitä ei voida siirtyä paikallisesti edenneeseen sairauteen. Kohdennetut terapiat ovat parantuneet ennusteeseen potilaille, joilla on spesifisiä geneettisiä mutaatioita (esim. EGFR -mutaatiot ja ALK -uudelleenjärjestelyt). Nämä hoidot räätälöidään kasvaimen molekyyliominaisuuksien perusteella, jotka edustavat yksilöllisempää lähestymistapaa hoitoon. Kasvainsolujen resistenssin kehittäminen näille terapioille on kuitenkin edelleen ratkaisematon kysymys. Immunoterapian yhdistelmä N3 -vaiheessa NSCLC on parantanut kirurgista onnistumisastetta ja vähentänyt leikkauksen jälkeistä toistumista. Immunoterapian sivuvaikutukset rajoittavat kuitenkin merkittävästi sen laajalle levinnyttä keuhkosyöpään. Leikkaus on edelleen varhaisen vaiheen keuhkosyövän ensisijainen hoito, mutta N3-vaiheen potilaiden laajan imusolmukkeiden metastaasien vuoksi imusolmukkeen leikkauksen vaikeus kasvaa, ja ohjeet eivät suosittele primaarileikkausta N3-vaiheen keuhkosyöpäpotilaille.

N3 -vaiheen NSCLC: n hallinta on edelleen kiistanalainen sairauden heterogeenisyyden ja nykyisten hoitomenetelmien rajoitetun tehokkuuden vuoksi. Potilaille, joilla on vastakkainen rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeet, leikkauksen soveltuvuus on edelleen keskustelun aihe. Toisaalta kirurginen resektio voi parantaa merkittävästi paikallista valvontaa, etenkin potilailla, jotka ovat mahdollisia resektiolle. N3-vaiheen keuhkosyöpäpotilaiden retrospektiivisessa analyysissä havaittiin, että lobektomia yhdistettynä imusolmukkeiden leikkaukseen voisi parantaa yleistä eloonjäämis- ja paikallisia kontrolliarvoja verrattuna muihin kuin kirurgisiin hoitoon. Lisäksi Bott et ai. raportoi, että N3 -vaiheen keuhkosyöpäpotilailla, joille tehtiin kirurginen resektio, oli korkeampi mediaani yleinen eloonjääminen (OS) verrattuna niihin, joille ei tehty leikkausta. Toisaalta imusolmukkeiden etäpesäkkeiden laajalle levinnyt ja multifokaalinen luonne N3 -vaiheen potilailla vaatii laajennetun kirurgisen resektion kasvaimen ja vaikuttavien imusolmukkeiden täydellisen poistamisen saavuttamiseksi, mikä lisää merkittävästi leikkauksen monimutkaisuutta ja riskiä.

Vaikka N3 -vaiheen keuhkosyövän kirurgista hoitoa, jolla on vastakkainen rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeet, on ollut suhteellisen harvinaista, kahdenvälistä imusolmukkeiden leikkausta on jatkuvasti pidetty N3 -vaiheen potilaiden leikkauksen tärkeänä komponenttina, etenkin niiden, joilla on vastakkainen rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeet. Kahdenvälinen imusolmukkeiden leikkaus ei vain auta poistamaan kasvainta ja sen etäpesäkkeitä perusteellisemmin, vaan myös parantaa imusolmukkeiden puhdistumanopeutta vähentäen siten leikkauksen jälkeisen uusiutumisen riskiä. Riquet et ai. Analysoi takautuvasti 11 PN3 -potilasta, jotka kaikille tehtiin täydellinen resektio primaarikasvaimen ja ipsilateraalisen välikarsinan imusolmukkeiden leikkauksen. Heistä seitsemäksi tehtiin myös N3-imusolmukkeiden leikkaus, ja neljä näistä potilaista oli elossa viiden vuoden seurannassa hyvillä eloonjäämisvaikutuksilla. Toisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa analysoitiin 11 N3 -vaiheen keuhkosyöpäpotilasta, joille tehtiin kahdenvälinen imusolmukkeiden leikkaus. Niistä, joilla oli vasemmanpuoleinen keuhkosyöpä, kuuden potilaan eloonjäämisaste oli 100% viisivuotinen, kun taas viidellä oikeanpuoleisella keuhkosyöpäpotilaalla oli 30% kolmen vuoden eloonjäämisaste. Hata et ai. raportoi korkean viiden vuoden eloonjäämisasteen (62,5%) tavanomaisella rintakehän ja kahdenvälisen imusolmukkeen leikkauksen kanssa kahdeksassa N3-vaiheen keuhkosyöpäpotilaalla. Lisäksi Watanabe et ai. Käytetty mediaani-sternotomia laajan kahdenvälisen hilar-, välikarsinan- ja supraklavicular-imusolmukkeiden leikkaus 19 N3 vaiheen keuhkosyöpäpotilaalla. Kuusi potilasta oli edelleen elossa tutkimuksen lopussa, ja pisin eloonjäämisaika oli 23 kuukautta, vaikka tämän tutkimuksen pisin seurantajakso oli vähemmän kuin viisi vuotta.

Tällä hetkellä tutkimus primaaristen kirurgisten interventioiden soveltamisesta kliinisesti vaiheitetuilla N3 NSCLC -potilailla on edelleen rajoitettua, ja useimmat tutkimukset ovat retrospektiiviset analyysit, joilla on pienet otoskokot. Nykyiset tutkimukset osoittavat merkittävää heterogeenisyyttä kirurgisissa tekniikoissa ja imusolmukkeiden leikkausstrategioissa, mikä vaikeuttaa erityisten erojen havaitsemista erilaisten kirurgisten lähestymistapojen ja imusolmukkeiden leikkausmenetelmien välillä N3 -vaiheen keuhkosyöpään. Lisäksi monet asiaan liittyvät tutkimukset ovat suhteellisen vanhoja, ja imusolmukkeiden leikkaustekniikat sisältävät pääasiassa mediaanin sternotomia kahdenväliseen rintakehän imusolmukkeen leikkaukseen. Tämä tekniikka, joka on invasiivisempi, voi vaikuttaa haitallisesti postoperatiiviseen palautumiseen ja potilaiden selviytymistuloksiin.

Viime vuosina rintasyövän leikkauksen invasiivisuus on viime vuosina vähentynyt merkittävästi, mikä parantaa leikkauksen jälkeistä palautumista, vähentyneitä komplikaatioita ja parempaa elämänlaatua potilailla. Thorakoskooppinen leikkaus ei vain saavuta korkeammat R0 -resektioasteet, vaan parantaa myös tehokkaasti paikallista kasvaimen hallintaa, etenkin N3 -vaiheen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden käsittelyssä. Siksi jatkuvien kirurgisten tekniikoiden ja postoperatiivisen hoidon edistymisen myötä primaarikasvaimen resektion hoitomenetelmä yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeiden leikkaukseen voi tarjota vähemmän kirurgista traumaa, korkeampaa täydellistä resektioastetta ja merkittäviä parannuksia paikallisessa kontrollissa ja eloonjäämisessä paikallisesti edenneen keuhkosyövän potilailla.

N3 -vaiheen keuhkosyöpä, jolla on kontralateraalinen rintakehän solmujen etäpesäkkeet, on monimutkainen ja haastava kliininen ongelma. Vaikka kahdenvälinen imusolmukkeiden leikkaus on osoittanut positiivisia tuloksia joillakin potilailla, sen korkean riskin profiili ja komplikaatiot aiemmissa tutkimuksissa herättävät kysymyksiä siitä, voidaanko primaarinen kirurginen interventio laajentaa enemmän N3-vaiheen potilaita. Minimaalisesti invasiivinen keuhkokasvaimen resektioleikkaus tarjoaa lupaavan lähestymistavan paikallisesti edenneen keuhkosyövän hallitsemiseksi ja potilaan selviytymisen parantamiseksi.

Tarkoitus

Ensisijainen tarkoitus:

-Arvioi primaarikasvaimen resektion teho yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeiden leikkaukseen ei-pienisoluisilla keuhkosyöpään (NSCLC) potilailla, joilla on kontralateraalinen rintakehän solmujen metastaasit, havaittu ensisijainen tavoite on arvioida primaarisen kasvaimen resektion kliinisen ja sellaisen sairauksien suulakeskuksen liukenemisen tehokkuutta (sellainen, että se on yleinen ja sellainen sairauksien ja sellaisten sairauksien suulakkeiden liukenemisen kanssa (sellainen, että se on yleinen ja sellainen sairauksien ja sellaisen sairauksien solmujen liukenemisen tehokkuus- ja postipistoolon selviytymisasteen määrän (sellainen tapaus selviytyminen).

Toissijainen tarkoitus:

- Tutki primaarikasvaimen resektion vaikutusta yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeen leikkaukseen leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa: Tämän tavoitteen tavoitteena on arvioida kirurgisesta toimenpiteestä johtuvia mahdollisia komplikaatioita, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen infektio, imusolmukkeet, hengitysvaikeushäiriöt ja eteisväriytys, samoin kuin analysoivat tämän yhdistelmäkirurgisen kirurgisen lähestymistavan turvallisuuden.

- Arvioi primaarikasvaimen resektion aiheuttama kirurgisen trauman laajuus yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeen leikkaukseen: Tutkimuksessa tarkastellaan kirurgisen trauman keskeisiä indikaattoreita, kuten intraoperatiivista verenhukkaa, postoperatiivisia kipupisteitä ja sairaalahoidon kestoa, jotta saadaan todisteita tämän yhdistetyn hoitomenetelmän turvallisuudesta ja toteutettavuudesta.

• Analysoi neoadjuvanttihoidon vaikutusta primaarisen kasvaimen resektion tehokkuuteen yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeen leikkaukseen: Tämän tavoitteen tavoitteena on tutkia neoadjuvantihoidon (tai sen puuttumisen) ja erilaisten uusadjuvant -hoito -ohjelmien vaikutuksia potilaan selviytymiseen, toistumisasteisiin ja postperatiivisiin komplikaatioihin.
• Arvioi imusolmukkeiden metastaasien vaikutusta imusolmukkeiden leikkauksen ja sen prognostisen ennustearvon aikana: Tämä tavoite analysoi imusolmukkeiden etäpesäkkeiden määrän ja sijainnin vaikutusta potilaan ennusteeseen, samoin kuin tämän yhdistetyn hoidon soveltamisen hyöty-riski-suhde (ts. etäpesäke).

Opintojen suunnittelu

-Tutkimustyyppi Tämä tutkimus on yhden keskuksen mahdollinen, yhden käsivarren tutkimus. Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida primaarikasvaimen resektion tehokkuutta yhdistettynä kahdenväliseen imusolmukkeeseen leikkaamiseen ei-pienisoluisten keuhkosyövän (NSCLC) potilailla, joilla on kontralateraalisia rintakehän imusolmukkeiden metastaasia. Tutkimuksessa arvioidaan myös neoadjuvanttihoidon kirurginen trauma ja vaikutukset hoidon tuloksiin. Lisäksi tutkimuksessa tutkitaan imusolmukkeiden metastaasien lukumäärän ja sijainnin vaikutusta ennusteeseen, samoin kuin tämän hoitomenetelmän hyöty-riskisuhde potilailla, jotka on luokiteltu patologisesti NON-N3: ksi (ts. Ilman vastakkaisen rinnantutkimuksen vastakkaisen tutkimuksen perusteella.

Tutkimukseen ilmoittautuneilla koehenkilöillä diagnosoidaan primaariset kasvaimet, joihin liittyy kontralateraalinen imusolmukkeen etäpesäke PET -skannaustulosten perusteella. Preoperatiivisen arvioinnin ja minkä tahansa kirurgisen vasta -aiheen sulkemisen jälkeen näille potilaille tehdään aikataulun mukainen leikkaus. Postoperatiivisesti potilaita seurataan tarkkailemaan heidän selviytymistuloksiaan (kuten yleinen eloonjääminen ja sairausvapaa eloonjääminen) hoidon kliinisen tehokkuuden arvioimiseksi. Tutkimuksessa arvioidaan hoidon turvallisuutta ja tehokkuutta erilaisten indikaattorien kautta, mukaan lukien kirurginen kesto, viillon koko, kirurginen vaikeus, intraoperatiivinen verenhukka, leikkauksen jälkeinen viemäröinti, komplikaatioasteet ja sairaalahoito.

Potilaille, joilla on postoperatiivinen patologinen tutkimus, joka osoittaa ei-johdonmukaista rintakehän solmujen metastaasia (ei-patologinen N3-vaihe), alaryhmäanalyysi suoritetaan ennusteensa vertaamiseksi potilaiden kanssa, joilla on sama N-vaihe ja lähtökohtainen ominaispiirteet, mutta jotka eivät saaneet kirurgista hoitoa. Tämä mahdollistaa tämän potilaiden alaryhmän hoidon hyöty-riskin suhteen arvioinnin. Tilastolliset analyysit suorittavat itsenäisesti nimetyt tilastolliset asiantuntijat.

• Otoksen koon arviointi Tutkimukseen sisältyy käsittelemättömät NSCLC-potilaat, jotka on diagnosoitu kliinisen kuvantamisen (PET- tai kontrastiparannettu CT) avulla primaaristen kasvainten ja kontralateraalisen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden kanssa. Yhteensä 30 potilaan, jotka täyttävät osallistamiskriteerit, odotetaan ilmoittautuvan tutkimusjakson aikana. Otoksen koko määritettiin ottaen huomioon kliinisen käytännön tutkimuksen suunnittelu, vaikutuksen koko, tilastollinen voima ja toiminnan toteutettavuus tulosten tieteellisen kurinalaisuuden ja luotettavuuden varmistamiseksi.
• Opiskelupaikka Shanghain ensimmäisten ihmisten sairaalan rintakehän laitoksella tehdään tutkimus.
• Tutkimuksen toteuttamispotilaat otetaan mukaan tutkimukseen sen jälkeen, kun heidän preoperatiivinen PET -skannaus vahvistaa primaariset kasvaimet, joilla on vastakkaiset rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeet, ja sen jälkeen kun potilaiden ja heidän perheidensä kanssa on kommunikointia osallistumisen suostumuksesta. Ilmoittautuneille potilaille tehdään preoperatiivinen arviointi, ja kirurgisten vasta -aiheiden sulkemisen jälkeen tehdään suunniteltu leikkaus.

Tutkimuksessa arvioidaan yhdistetyn hoidon lähestymistavan turvallisuutta ja tehokkuutta käyttämällä erilaisia ​​indikaattoreita, kuten kirurgista aikaa, viillon kokoa, kirurgista vaikeutta, intraoperatiivista verenhukkaa, leikkauksen jälkeisen viemärin, komplikaatioiden määrän ja palautumisajan. Alaryhmäanalyysi suoritetaan vertaamalla ei-patologisia N3-potilaita (potilaita, joilla ei ole vastakkaista rintakehän imusolmukkeiden etäpesäkkeitä) potilaiden kanssa, joilla on samat N-vaihe- ja lähtötilanteet, mutta jotka saivat ei-kirurgista interventiota. Tämä arvioi tämän potilaiden alaryhmän hoidon hyöty-riskin suhteen.

Seurantasuunnitelma

Leikkauksen jälkeisen palautumisen varmistamiseksi, kirurgisten tulosten arvioimiseksi ja potentiaalisen uusiutumisen seuraamiseksi, kaikki ilmoittautuneet potilaat käyvät säännöllisiä seurantaarviointeja osana tätä tutkimusta. Seurantasuunnitelma sisältää seuraavat komponentit:

• Seurantataajuus ja aikataulu 1 kuukauden leikkauksen jälkeen: Ensimmäisessä seurannassa arvioidaan ensisijaisesti leikkauksen jälkeistä palautumista, mukaan lukien fyysinen tila, oireiden muutokset ja postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyminen.

  3 kuukautta postoperatiivisesti: Seurannassa arvioidaan kasvaimen toistumista tai etäpesäkkeitä, mukaan lukien rintakehitys (kuten rintakehän CT tai PET-CT) ja tarvittavat verikokeet (kuten tuumorimarkkerit).

  6 kuukautta postoperatiivisesti: Seuranta sisältää kuvantamisen ja tuumorimarkkeritestauksen, joka keskittyy uusiin kasvainvaurioihin tai toistumisen oireisiin.

Vuosittain postoperatiivisesti: Pitkäaikainen seuranta seuraa edelleen selviytymistilan, elämänlaatua, tuumorin toistumista ja mahdollisia myöhäisten komplikaatioita.

• Seurantakomponentit

  1. Kliininen arviointi: Tähän sisältyy rutiininomaiset fyysiset tutkimukset, oireiden arvioinnit (esim. Yskä, hengenahdistus, rintakipu) ja elämänlaadun kyselylomakkeet.
  2. Kuvantaminen: Kaikille potilaille tehdään rintakehän CT- tai PET-CT-skannaukset yhden kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden seurantakäynteissä sekä sen jälkeen vuosittain kasvaimen uusiutumisen, etäpesäkkeiden ja muiden asiaankuuluvien patologioiden arvioimiseksi.
  3. Laboratoriokokeet: Verikokeet suoritetaan yhden kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden seurannassa, keskittyen kasvainmarkkereihin (kuten CEA), samoin kuin rutiininomaisten veren määrän, maksan ja munuaisten toimintakokeisiin ja tulehduksellisiin markkereihin.
  4. Imusolmukkeiden seuranta: Koko seurantaprosessin ajan rintakehän solmukkeita ja muita asiaankuuluvia alueita tarkkaillaan dynaamisesti metastaattisten vaurioiden varhaisten merkintöjen havaitsemiseksi.