Résection radicale avec dissection des ganglions lymphatiques controlatéraux pour N3 NSCLC clinique

Le cancer du poumon de fond est l'une des tumeurs malignes les plus courantes dans le monde et l'une des principales cause de mortalité liée au cancer. Selon Cancer Statistics, environ 1,8 million de personnes meurent d'un cancer du poumon chaque année dans le monde. En Chine, les taux d'incidence et de mortalité du cancer du poumon sont en augmentation, en particulier pour le cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC), ce qui représente environ 85% de tous les cas de cancer du poumon. De nombreux patients atteints de cancer du poumon présentent déjà des métastases des ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires controlatéraux au moment du diagnostic, ce qui correspond au stade N3 dans la stadification des ganglions lymphatiques. Le cancer du poumon de stade N3 est classé comme maladie localement avancée ou métastatique. En raison de sa progression agressive et de son invasivité étendue, le diagnostic clinique et le traitement du cancer du poumon de stade N3 posent des défis importants. Par conséquent, l'évaluation efficace des métastases des ganglions lymphatiques chez les patients atteints de cancer du poumon et le développement de stratégies de traitement personnalisées pour les personnes atteintes de métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales sont devenues un sujet central dans la recherche clinique.

Le système de stadification du cancer du poumon est basé sur la taille de la tumeur, la participation des ganglions lymphatiques et la présence de métastases à distance. Selon la huitième édition du système de stadification TNM publié par l'Association internationale pour l'étude du cancer du poumon (IASLC), les métastases des ganglions lymphatiques (stade N) sont un facteur de base pour déterminer le pronostic et les décisions de traitement. Le stade N évalue non seulement si la tumeur s'est propagée aux ganglions lymphatiques adjacents, mais comprend également l'emplacement spécifique et le nombre de nœuds affectés. N0 n'indique pas de métastase ganglionnaire, N1 indique des métastases avec des ganglions lymphatiques hilaires proximaux, N2 indique les métastases avec les ganglions lymphatiques médiastinaux, et N3 indique des métastases lymphatiques lymphatiques à distance, qui impliquent généralement des nœuds lymphatiques thoraciques contralenatriques et des nymphes curevales. Le cancer du poumon de stade N3 est généralement considéré comme une maladie localement avancée ou métastatique, avec un mauvais pronostic. Les taux de survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans sont de 35,8%, 6,8% et 1,7%, respectivement, tandis que les taux de survie spécifiques au cancer correspondants sont de 36,6%, 6,9% et 1,8%. La métastase des ganglions lymphatiques thoraciques controlatéraux est un type spécifique de métastases ganglionnaires de stade N3, indiquant que les cellules cancéreuses se sont propagées de la tumeur primaire aux ganglions lymphatiques thoraciques controlatéraux à travers le système lymphatique. La présence de métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales signifie généralement que le cancer a franchi la ligne médiane de la cavité thoracique, augmentant l'invasivité du cancer et la complexité du traitement chirurgical. Pour les patients atteints de NSCLC en N3 en clinique, les stratégies de traitement nécessitent souvent une combinaison de chirurgie, de radiothérapie, de chimiothérapie et de chimioradiothérapie pour améliorer les symptômes de survie et de contrôle. Cependant, en raison de la présence de métastases des ganglions lymphatiques thoraciques controlatéraux, la résection chirurgicale seule est souvent insuffisante pour obtenir un remède optimal, et la dissection des ganglions lymphatiques devient une partie indispensable du plan de traitement.

Actuellement, les stratégies de traitement pour le cancer du poumon de stade N3 avec des métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales mettent l'accent sur les approches multimodales. Les options de traitement traditionnelles comprennent les combinaisons de chirurgie, de chimiothérapie, de radiothérapie et de chimioradiothérapie, visant à améliorer les taux de survie et les symptômes de contrôle. Ces dernières années, les thérapies ciblées et les immunothérapies ont également été de plus en plus appliquées dans le traitement du cancer du poumon de stade N3, offrant un nouvel espoir aux patients qui étaient auparavant considérés comme inadaptés à la chirurgie ou avec des options de traitement limitées. L'immunothérapie, en particulier les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire, a été utilisée comme traitement de première intention pour les maladies métastatiques et comme traitement de consolidation après une chimioradiothérapie pour une maladie localement avancée non résécable. Les thérapies ciblées ont amélioré le pronostic pour les patients présentant des mutations génétiques spécifiques (par exemple, les mutations EGFR et les réarrangements ALK). Ces thérapies sont personnalisées en fonction des caractéristiques moléculaires de la tumeur, représentant une approche plus individualisée du traitement. Cependant, le développement de la résistance à ces thérapies par les cellules tumorales reste un problème non résolu. La combinaison de l'immunothérapie dans le CBNPC au stade N3 a amélioré les taux de réussite chirurgicale et réduit la récidive postopératoire. Cependant, les effets secondaires de l'immunothérapie limitent considérablement son application généralisée dans le cancer du poumon. La chirurgie reste le principal traitement pour le cancer du poumon à un stade précoce, mais en raison des métastases ganglionnaires approfondies chez les patients atteints de stade N3, la difficulté de la dissection des ganglions lymphatiques augmente et les directives ne recommandent pas la chirurgie primaire pour les patients atteints de cancer du poumon du stade N3.

La prise en charge du N3 N3 NSCLC reste controversée en raison de l'hétérogénéité de la maladie et de l'efficacité limitée des méthodes de traitement actuelles. Pour les patients atteints de métastases des ganglions lymphatiques thoraciques controlatéraux, l'aptitude de la chirurgie reste un sujet de débat. D'une part, la résection chirurgicale peut améliorer considérablement les taux de contrôle locaux, en particulier chez les patients qui se prêtent à la résection. Une analyse rétrospective des patients atteints de cancer du poumon de stade N3 a révélé que la lobectomie combinée à la dissection des ganglions lymphatiques pourrait améliorer la survie globale et les taux de contrôle locaux par rapport aux traitements non chirurgicaux. De plus, Bott et al. ont rapporté que les patients atteints de cancer du poumon de stade N3 qui ont subi une résection chirurgicale avaient une survie globale médiane (OS) plus élevée par rapport à ceux qui n'ont pas subi de chirurgie. D'un autre côté, la nature répandue et multifocale des métastases ganglionnaires chez les patients en stade N3 nécessite une résection chirurgicale élargie pour obtenir une élimination complète de la tumeur et des ganglions lymphatiques affectés, augmentant considérablement la complexité et le risque de chirurgie.

Bien que le traitement chirurgical pour le cancer du poumon de stade N3 avec des métastases ganglionnaires thoraciques controlatéraux ait été relativement rare, la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques a été systématiquement considérée comme une composante importante de la chirurgie pour les patients en stade N3, en particulier ceux avec des métastases gingis lymphatiques thoraciques controlatérales. La dissection bilatérale des ganglions lymphatiques aide non seulement à éliminer la tumeur et ses métastases plus en détail, mais améliore également le taux de dégagement des ganglions lymphatiques, réduisant ainsi le risque de récidive postopératoire. Riquet et al. Rétrospectivement analysé 11 patients PN3, qui ont tous subi une résection complète de la tumeur primaire et de la dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux. Sept d'entre eux ont également subi une dissection supplémentaire des ganglions lymphatiques N3, et quatre de ces patients étaient vivants à cinq ans de suivi avec de bons résultats de survie. Une autre étude rétrospective a analysé les patients atteints de cancer du poumon à 11 étages N3 qui ont subi une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques. Parmi les personnes atteintes d'un cancer du poumon gauche, six patients avaient un taux de survie à 100% à cinq ans, tandis que cinq patients atteints de cancer du poumon droit avaient un taux de survie à trois ans de 30%. Hata et al. ont rapporté un taux de survie à cinq ans élevé (62,5%) avec une thoracotomie conventionnelle combinée à une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques chez des patients atteints de cancer du poumon à huit étapes N3. De plus, Watanabe et al. Une sternotomie médiane utilisée pour effectuer une dissection bilatérale bilatérale, médiastinale et supraclaviculaire bilatérale chez les patients atteints de cancer du poumon à 19 étapes N3, avec six patients encore vivants à la fin de l'étude, et le plus long délai de survie était de 23 mois, bien que la période de suivi la plus longue de cette étude ait été inférieure à cinq ans.

Actuellement, la recherche sur l'application des interventions chirurgicales primaires chez les patients N3 NSCLC en clinique est restée limitée, la plupart des études étant des analyses rétrospectives avec une petite taille d'échantillon. Les études existantes montrent une hétérogénéité significative des techniques chirurgicales et des stratégies de dissection des ganglions lymphatiques, ce qui rend difficile de discerner les différences spécifiques d'efficacité entre différentes approches chirurgicales et les méthodes de dissection des ganglions lymphatiques pour le cancer du poumon de stade N3. De plus, de nombreuses études connexes sont relativement anciennes, avec des techniques de dissection des ganglions lymphatiques impliquant principalement une sternotomie médiane pour la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques thoraciques. Cette technique, étant plus invasive, peut nuire à la récupération postopératoire et à la survie des patients.

Ces dernières années, avec le développement rapide de la technologie thoracoscopique, l'invasivité de la chirurgie du cancer du poumon a été considérablement réduite, ce qui a entraîné une amélioration de la récupération postopératoire, des complications réduites et une meilleure qualité de vie pour les patients. La chirurgie thoracoscopique atteint non seulement des taux de résection R0 plus élevés, mais améliore également efficacement le contrôle des tumeurs locaux, en particulier dans la manipulation des métastases des ganglions lymphatiques du stade N3. Par conséquent, avec les progrès continus des techniques chirurgicales et des soins postopératoires, l'approche de traitement de la résection tumorale primaire combinée à une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques peut offrir moins de traumatismes chirurgicaux, des taux de résection complets plus élevés et des améliorations significatives du contrôle local et de la survie pour les patients atteints d'un cancer du poumon localement avancé.

Le cancer du poumon de stade N3 avec des métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales présente un problème clinique complexe et difficile. Bien que la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques ait montré des résultats positifs chez certains patients, son profil à haut risque et ses complications dans les études précédentes soulèvent une question de savoir si l'intervention chirurgicale primaire peut être étendue à davantage de patients en stade N3. La chirurgie de résection des tumeurs pulmonaires minimalement invasive offre une approche prometteuse pour contrôler le cancer du poumon avancé localement et améliorer la survie des patients.

But

Objectif principal:

- Évaluer l'efficacité de la résection primaire des tumeurs combinée à la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques chez les métastases des ganglions lymphatiques thoraciques non à petites cellules détectées par TEP: l'objectif primaire est d'évaluer l'efficacité clinique de la résection tumorale primaire combinée avec une survie bilatérale et une survie bilatérale en termes de survivants postopératoires en termes en termes en termes en termes en termes en termes de survivants postopératoires. survie).

But secondaire:

- Étude de l'impact de la résection des tumeurs primaire combinée à la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques sur les complications postopératoires: cet objectif vise à évaluer les complications potentielles résultant de la procédure chirurgicale, y compris une infection postopératoire, des fuites lymphatiques, une dysfonction respiratoire et une fibrillation autron, ainsi que la sécurité de cette approche surgique combinée.

- Évaluer l'étendue des traumatismes chirurgicaux causés par la résection primaire tumorale combinée à la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques: l'étude examinera les indicateurs clés du traumatisme chirurgical, tels que la perte de sang peropératoire, les scores de la douleur postopératoire et la durée du séjour hospitalier, afin de fournir des preuves de la sécurité et de la faisabilité de cette approche combinée du traitement et de la direction pour la gestion postopératoire et la récupération des patients.

• Analyser l'impact de la thérapie néoadjuvante sur l'efficacité de la résection tumorale primaire combinée à la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques: cet objectif vise à explorer les effets de la thérapie néoadjuvante (ou de son absence) et différents régimes de traitement néoadjuvant sur la survie des patients, les taux de réunis et les complications postopératoires, afin d'identifier les facteurs clés qui peuvent influencer les débits de traitement.
• Évaluer l'impact des métastases des ganglions lymphatiques lors de la dissection des ganglions lymphatiques et de sa valeur prédictive pronostique: cet objectif analysera l'effet du nombre et de la localisation des métastases ganglionnaires sur le pronostic des patients, ainsi que d'évaluer le rapport préalable à la risque de bénéfice de celle de cette thérapie combinée chez les patients qui sont des nœuds lympiques pathologiques).

Conception de l'étude

- Type d'étude Cette étude est un essai monocentrique et prospectif et à bras unique. L'objectif primaire de l'étude est d'évaluer l'efficacité de la résection tumorale primaire combinée avec une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques chez les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) atteints de métastases des ganglions lymphatiques thoraciques controlatéraux détectés par PET. L'étude évaluera également le traumatisme chirurgical et l'impact de la thérapie néoadjuvante sur les résultats du traitement. De plus, l'étude explorera l'impact du nombre et de la localisation des métastases des ganglions lymphatiques sur le pronostic, ainsi que le rapport avantage-risque de cette approche de traitement chez les patients qui sont pathologiquement classés comme non N3 (c'est-à-dire sans examen pathologique thoracique thoracique controlatérale) sur la base d'un examen pathologique postopératoire.

Les sujets inscrits à l'étude seront diagnostiqués avec des tumeurs primaires accompagnées de métastases ganglionnaires controlatérales sur la base des résultats de la TEP. Après évaluation préopératoire et exclusion de toute contre-indication chirurgicale, ces patients subiront une chirurgie prévue. En postopératoire, les patients seront suivis pour observer leurs résultats de survie (tels que la survie globale et la survie sans maladie) pour évaluer l'efficacité clinique du traitement. L'étude évaluera la sécurité et l'efficacité du traitement par divers indicateurs, notamment la durée chirurgicale, la taille de l'incision, la difficulté chirurgicale, la perte de sang peropératoire, le drainage postopératoire, les taux de complications et la durée de l'hospitalisation.

Pour les patients présentant un examen pathologique postopératoire indiquant des métastases ganglionnaires thoraciques non contraignantes (stade N3 non pathologique), une analyse de sous-groupe sera effectuée pour comparer leur pronostic avec les patients qui ont le même stage N et les caractéristiques de base mais qui n'ont pas reçu de traitement chirurgical. Cela permettra l'évaluation du rapport avantage-risque du traitement pour ce sous-groupe de patients. L'analyse statistique sera menée indépendamment par des experts statistiques désignés.

• Estimation de la taille de l'échantillon L'étude comprendra des patients atteints de CNPN non traités qui ont été diagnostiqués par imagerie clinique (TDM à contraste ou en contraste) avec des tumeurs primaires et des métastases des ganglions lymphatiques controlatéraux. Au total, 30 patients répondant aux critères d'inclusion devraient être inscrits pendant la période d'étude. La taille de l'échantillon a été déterminée en tenant compte de la conception de l'étude, de la taille de l'effet, de la puissance statistique et de la faisabilité opérationnelle dans la pratique clinique pour assurer la rigueur scientifique et la fiabilité des résultats.
• Site de l'étude L'étude sera menée au Département de chirurgie thoracique, Shanghai First People's Hospital.
• Les patients de mise en œuvre de l'étude seront inscrits à l'étude après que leur scanner PET préopératoire confirme les tumeurs primaires avec des métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales, et après communication avec les patients et leurs familles concernant le consentement de la participation. Les patients inscrits subiront une évaluation préopératoire et, après l'exclusion des contre-indications chirurgicales, subira une intervention chirurgicale prévue.

L'étude évaluera la sécurité et l'efficacité de l'approche combinée du traitement en utilisant divers indicateurs tels que le temps chirurgical, la taille de l'incision, la difficulté chirurgicale, la perte de sang peropératoire, le drainage postopératoire, les taux de complications et le temps de récupération. Une analyse de sous-groupe sera réalisée en comparant les patients non pathologiques N3 (ceux sans métastases ganglionnaires thoraciques controlatérales) avec des patients qui ont les mêmes caractéristiques de n stade et de base mais qui ont reçu une intervention non chirurgicale. Cela évaluera le rapport avantage-risque du traitement de ce sous-groupe de patients.

Plan de suivi

Pour assurer la récupération postopératoire, évaluer les résultats chirurgicaux et surveiller une récidive potentielle, tous les patients inscrits subiront des évaluations de suivi régulières dans le cadre de cette étude. Le plan de suivi comprendra les composants suivants:

• Fréquence de suivi et annexe 1 mois postopératoire: le premier suivi évaluera principalement la récupération postopératoire, y compris la condition physique, les changements de symptômes et la survenue de complications postopératoires.

  3 mois postopératoire: le suivi évaluera la récidive ou les métastases tumorales, y compris l'imagerie thoracique (comme la TDM thoracique ou la TET-CT) et les tests sanguins nécessaires (tels que les marqueurs tumoraux).

  6 mois postopératoire: le suivi comprendra l'imagerie et les tests de marqueur tumoral, en se concentrant sur toutes les nouvelles lésions tumorales ou signes de récidive.

Annuellement postopératoire: le suivi à long terme continuera de surveiller le statut de survie, la qualité de vie, la récidive tumorale et les complications potentielles tardives.

• Composants de suivi

  1. Évaluation clinique: Cela comprendra des examens physiques de routine, des évaluations des symptômes (par exemple, la toux, la dyspnée, la douleur thoracique) et les questionnaires de qualité de vie.
  2. Imagerie: Tous les patients subiront des tomodensitogrammes thoraciques ou des TEP-CT lors des visites de suivi d'un mois, 3 mois et 6 mois, ainsi que chaque année par la suite, pour évaluer la récidive tumorale, les métastases et d'autres pathologies pertinentes.
  3. Tests de laboratoire: Des tests sanguins seront effectués aux suivis d'un mois, 3 mois et 6 mois, en se concentrant sur les marqueurs tumoraux (tels que le CEA), ainsi que les numéros de sang de routine, les tests de fonction du foie et des reins et les marqueurs inflammatoires.
  4. Surveillance des ganglions lymphatiques: Tout au long du processus de suivi, les ganglions lymphatiques dans les zones thoraciques et autres seront surveillées dynamiquement pour détecter tout signe précoce de lésions métastatiques.