两种早产儿早期治疗方法及其随时间变化影响的比较 (PREMOTSENS)

根据世界卫生组织（WHO）2023年发布的一份报告，2020年全球有1340万婴儿早产。 在法国，2022年法国国家健康与医学研究院（INSERM）的报告显示，2016年至2020年间，早产率占所有分娩的7%，并且二十年来保持稳定。 早产在法国具有重大的医疗和经济影响。 据估计，对于妊娠不足32周出生的婴儿，第一年生活期间的总护理费用（住院和门诊）约为82,000欧元，而足月婴儿的平均费用仅为2,500欧元。 根据早产程度的不同，儿童的预后也会有所差异。 因此，EPIPAGE 2（妊娠小年龄流行病学研究）队列发现，27%的极早产儿、19%的非常早产儿和12%的中度早产儿在儿童期有严重或中度发育困难（智力迟缓、协调性或神经感觉障碍），而足月婴儿中这一比例仅为5%。 超过三分之一的早产儿还有较轻的障碍，如神经发育、行为或感觉障碍。 这些感觉统合障碍尤其由早产背景下的感染以及新生儿病房的感觉环境引起，这些可能导致中枢神经系统损伤。 事实上，现在已知新生儿病房对新生儿是“刺激失调”的。 无论是由于侵入性护理、高噪音环境、消毒剂气味还是高光照水平，新生儿病房都无法提供与子宫内环境相同的发育条件。 由于早产儿的感觉系统尚未成熟，这些感觉条件会极大地干扰他们，因为它们无法在大脑层面得到最佳整合。 这些反复的刺激失调会引起对行为和生理的短期影响，以及长期影响，如感觉过敏、感觉皮层畸形，更广泛地说，感觉统合障碍。 这些皮层改变表现为白质损失和多个脑区的大脑尺寸减小。 多项研究强调了早产儿这些感觉统合障碍与儿童期认知发育受损之间的联系。 在近年来实施的限制早产后果的方法中，控制感觉环境和为婴儿提供感觉护理具有根本重要性。 迄今为止，关于这一主题有许多官方建议，例如“护理环境”委员会发布的文件、“前1000天”委员会的报告以及“护理环境”委员会的报告，建议调整新生儿病房的医院环境，并考虑早产儿的感觉需求。 在新生儿环境管理中最知名的项目之一是NIDCAP（新生儿个体化发育护理与评估计划），旨在限制感觉失调，并根据早产儿的感觉需求调整护理。 该计划建议天花板灯的亮度不应超过特定阈值，并使用可调光的天花板灯。 此外，应尽可能降低监护仪的噪音水平，不应在婴儿睡眠时提供护理以尊重他们的睡眠，并且可以给予糖分以限制疼痛感知。 还建议使用襁褓将婴儿定位在婴儿床中，以复制他们在母亲子宫中采取的屈曲姿势。 卫生当局还强调使用专注于早产儿感觉能力的发育护理策略，使其成为促进早产儿大脑可塑性的关键因素。 法国国家卫生局（HAS）也建议从新生儿期开始，由精神运动治疗师进行早期干预，作为感觉-知觉-运动层面的预防措施。 多感官护理计划已经开发出来，但只有一小部分在法国新生儿病房的发育护理中实践。 以感觉为中心的护理主要集中在按摩，如国际婴儿按摩协会（IAIM）计划，或音乐疗法。 另一种常用的方法是袋鼠法，即父母与孩子进行皮肤接触。 ATVV（听觉、触觉、视觉和前庭刺激）疗法，也称为H-HOPE，是一种在法国未使用的科学验证疗法，因此在这里具有研究价值。 在这种多感官护理中，父母直接参与，由他们实施，在美国由儿科护士支持，在法国由精神运动治疗师支持。 目前，美国正在对医疗专业人员进行大规模培训，以便在所有新生儿病房中推广和系统化这种护理。 这种护理涉及一个多感官刺激方案，由父母从早产儿状况稳定开始每天进行。 在15分钟的会话中，包括三个编码阶段，父母以协调的方式同时刺激婴儿的多个感觉，同时尊重婴儿的节奏。 因此，可以区分为口腔化/眼神接触阶段、口腔化/按摩阶段和口腔化/摇晃阶段。 密切监测婴儿的生理常数和行为表现。 已经证明了多种有益效果，如对婴儿的警觉性、吸吮协调性、体重增加、张力调节、压力水平和神经自主变量的积极影响。 这种护理对父母也有积极影响，他们能更好地理解婴儿发出的信号，并对饥饿或感觉失调的迹象更敏感。 然而，多感官护理与早产儿运动发育之间的联系仍未得到充分研究。 例如，尚不清楚早产儿何时接受多感官护理，这如何影响他们在足月前后和之后的运动技能和感觉统合。 迄今为止，多感官统合与早产儿运动质量之间所涉及的机制仍未探索。 从方法论的角度来看，大多数研究使用由足月婴儿或仅接受标准护理的早产儿组成的对照组：因此“护理”的具体效果未被研究。 PREMOTSENS通过使用两个比较组来克服这些方法学限制。 第一个干预对照组由接受“父母歌唱”护理的早产儿组成，父母必须对婴儿唱歌，第二个对照组由足月婴儿组成。 选择接受“父母歌唱”护理的比较组是根据文献做出的。 多项荟萃分析表明，父母唱歌（通常母亲是被研究最多的）对早产儿有益，包括稳定某些生理参数、更一致的行为、增加食物摄入量以及在护理期间的镇痛效果。 对父母也观察到了影响，包括母亲焦虑减少和亲子同步性改善。 然而，由于唱歌不需要运动技能，除了最近的一项研究外，未观察到这种护理对早产儿运动发育的短期或长期益处。 这使得父母歌唱组成为我们受益于ATVV方案的实验组的理想比较组。 此外，大多数研究侧重于护理的短期效果。 为了提供更全面的分析，我们的研究将在两个不同的时间尺度上进行：短期分析（研究从妊娠34周到40周的效果）和长期分析（研究直至校正年龄6个月的效果）。