Porównanie dwóch wczesnych metod leczenia wcześniaków i ich efektów w czasie (PREMOTSENS)

Według raportu opublikowanego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2023 roku, w 2020 roku na całym świecie urodziło się przedwcześnie 13,4 miliona niemowląt. We Francji, raport INSERM (Narodowy Instytut Zdrowia i Badań Medycznych) z 2022 roku wskazuje, że w latach 2016–2020 odsetek przedwczesnych porodów stanowił 7% wszystkich urodzeń i pozostaje stabilny od dwóch dekad. Wcześniactwo ma znaczący wpływ medyczny i ekonomiczny we Francji. Szacuje się, że całkowity koszt opieki (stacjonarnej i ambulatoryjnej) w pierwszym roku życia wynosi około 82 000 € dla niemowląt urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, w porównaniu do średnio zaledwie 2 500 € dla niemowląt urodzonych o czasie. W zależności od stopnia wcześniactwa, rokowania dla dzieci będą się różnić. W związku z tym, kohorta EPIPAGE 2 (Badanie epidemiologiczne nad małym wiekiem ciążowym) wykazała, że 27% niemowląt urodzonych skrajnie przedwcześnie, 19% urodzonych bardzo przedwcześnie i 12% urodzonych umiarkowanie przedwcześnie ma poważne lub umiarkowane trudności rozwojowe (opóźnienie intelektualne, zaburzenia koordynacji lub neurosensoryczne) w dzieciństwie, w porównaniu do zaledwie 5% niemowląt urodzonych o czasie. Ponad jedna trzecia wcześniaków ma również łagodniejsze zaburzenia, takie jak zaburzenia neurorozwojowe, behawioralne lub sensoryczne. Te zaburzenia integracji sensorycznej są spowodowane w szczególności infekcjami związanymi z kontekstem przedwczesnego porodu, a także środowiskiem sensorycznym oddziałów neonatologicznych, co może prowadzić do uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Rzeczywiście, obecnie wiadomo, że oddziały neonatologiczne są "dystymulujące" dla noworodków. Czy to z powodu inwazyjnej opieki, środowiska o wysokim poziomie hałasu, zapachów środków antyseptycznych czy wysokiego natężenia światła, oddziały neonatologiczne nie zapewniają takich samych warunków rozwojowych jak środowisko wewnątrzmaciczne. Ponieważ wcześniaki nie mają jeszcze dojrzałych systemów sensorycznych, te warunki sensoryczne są bardzo zakłócające, ponieważ nie mogą być optymalnie zintegrowane na poziomie mózgowym. Te powtarzające się dystymulacje wywołują krótkoterminowe efekty na zachowanie i fizjologię, a także długoterminowe skutki, takie jak nadwrażliwość, malformacje kory sensorycznej i, szerzej, zaburzenia integracji sensorycznej. Te zmiany korowe objawiają się utratą istoty białej i zmniejszonym rozmiarem mózgu w kilku regionach mózgu. Kilka badań podkreśliło związek między tymi zaburzeniami integracji sensorycznej u wcześniaków a upośledzonym rozwojem poznawczym w dzieciństwie. Wśród podejść wdrożonych w ostatnich latach w celu ograniczenia konsekwencji wcześniactwa, kontrola środowiska sensorycznego i zapewnienie opieki sensorycznej dla niemowląt mają fundamentalne znaczenie. Do tej pory istnieje wiele oficjalnych zaleceń na ten temat, takich jak dokument opublikowany przez komisję "Środowisko Opieki", raport komisji "Pierwsze 1000 Dni" oraz komisji "Środowisko Opieki", które zalecają dostosowanie środowiska szpitalnego oddziałów neonatologicznych i uwzględnienie potrzeb sensorycznych wcześniaków. Wśród najbardziej znanych programów zarządzania środowiskiem neonatologicznym jest NIDCAP (Indywidualny Program Rozwojowej Opieki i Oceny Noworodka), który ma na celu ograniczenie dystymulacji sensorycznych i dostosowanie opieki dla wcześniaków zgodnie z ich potrzebami sensorycznymi. Ten program zaleca, aby światła sufitowe nie przekraczały określonego progu jasności i aby stosować regulowane światła sufitowe. Ponadto, poziom hałasu urządzeń powinien być zmniejszany, gdy tylko to możliwe, opieka nie powinna być świadczona podczas snu niemowląt, aby uszanować ich sen, a cukier może być podawany w celu ograniczenia percepcji bólu. Zaleca się również, aby niemowlęta były układane w łóżeczkach za pomocą otulaczy, w celu odtworzenia zgiętej pozycji, którą przyjmowały w łonie matki. Władze zdrowotne nalegają również na stosowanie strategii opieki rozwojowej skupionych na zdolnościach sensorycznych wcześniaków, czyniąc to kluczowym czynnikiem w promowaniu plastyczności mózgu u wcześniaków. Francuska Narodowa Agencja Zdrowia (HAS) również zaleca wczesną interwencję terapeutów psychomotorycznych jako środek zapobiegawczy na poziomie sensoryczno-percepcyjno-motorycznym od okresu noworodkowego. Opracowano programy opieki wielozmysłowej, ale tylko niewielka część jest praktykowana w opiece rozwojowej we francuskich oddziałach neonatologicznych. Zabiegi skupione na sensoryce koncentrują się głównie na masażu, takim jak program Międzynarodowego Stowarzyszenia Masażu Niemowląt (IAIM), lub muzykoterapii. Inną powszechnie stosowaną praktyką jest metoda kangura, gdzie rodzic ma kontakt skóra do skóry ze swoim dzieckiem. Terapia ATVV (stymulacja słuchowa, dotykowa, wzrokowa i przedsionkowa), znana również jako H-HOPE, jest jedną z naukowo potwierdzonych terapii, które nie są stosowane we Francji, co czyni ją interesującą w tym kontekście. W tym wielozmysłowym leczeniu rodzice są bezpośrednio zaangażowani, ponieważ to oni je wdrażają, przy wsparciu pielęgniarek pediatrycznych w USA lub terapeutów psychomotorycznych we Francji. Obecnie w USA prowadzone są szkolenia na dużą skalę dla profesjonalistów ochrony zdrowia w celu uogólnienia i usystematyzowania tego leczenia we wszystkich oddziałach neonatologicznych. Ta opieka obejmuje protokół wielozmysłowej stymulacji wykonywanej przez rodziców codziennie od momentu, gdy wcześniak jest w stabilnym stanie. Podczas 15-minutowych sesji składających się z trzech skodyfikowanych faz, rodzic jednocześnie stymuluje kilka zmysłów niemowlęcia w skoordynowany sposób, szanując rytm niemowlęcia. Można zatem wyróżnić fazę oralizacji/kontaktu wzrokowego, fazę oralizacji/masażu i fazę oralizacji/kołysania. Stałe fizjologiczne i przejawy behawioralne niemowlęcia są ściśle monitorowane. Wykazano liczne korzystne efekty, takie jak pozytywny wpływ na czujność niemowląt, koordynację ssania, przyrost masy ciała, regulację napięcia mięśniowego, poziom stresu i zmienne neurowegetatywne. Leczenie ma również pozytywny wpływ na rodziców, którzy lepiej rozumieją sygnały emitowane przez swoje dziecko i są bardziej responsywni na oznaki głodu lub dystymulacji sensorycznej. Jednak związek między opieką wielozmysłową a rozwojem motorycznym u wcześniaków pozostaje słabo zbadany. Na przykład, nie wiadomo, kiedy wcześniaki otrzymują opiekę wielozmysłową, jak wpływa to na ich umiejętności motoryczne i integrację sensoryczną przed i po wieku terminowym. Do tej pory mechanizmy zaangażowane w związek między integracją wielozmysłową a jakością ruchu u wcześniaków pozostają niezbadane. Z punktu widzenia metodologicznego, większość badań używa grupy kontrolnej składającej się z niemowląt urodzonych o czasie lub wcześniaków otrzymujących tylko standardową opiekę: specyficzny efekt "opieki" nie jest więc badany. PREMOTSENS pokonuje te ograniczenia metodologiczne, używając dwóch grup porównawczych. Pierwsza interwencyjna grupa kontrolna składa się z wcześniaków otrzymujących opiekę "Śpiewu Rodzicielskiego", gdzie rodzic musi śpiewać dziecku, a druga grupa kontrolna składa się z niemowląt urodzonych o czasie. Wybór grupy porównawczej otrzymującej opiekę "Śpiewu Rodzicielskiego" został dokonany zgodnie z literaturą. Liczne metaanalizy wykazały, że śpiew rodziców, przy czym matki są najczęściej badane, przynosi korzyści wcześniakom, w tym stabilizację niektórych parametrów fizjologicznych, bardziej spójne zachowanie, zwiększone spożycie pokarmu i efekty przeciwbólowe podczas opieki. Zaobserwowano również efekty na rodzica, ze zmniejszeniem lęku matki i poprawą synchronii rodzic-dziecko. Jednak ponieważ śpiew nie wymaga umiejętności motorycznych, nie zaobserwowano korzyści tego leczenia na rozwój motoryczny wcześniaków ani krótko-, ani długoterminowo, z wyjątkiem jednego bardzo recentnego badania. To czyni grupę Śpiewu Rodzicielskiego idealną grupą porównawczą dla naszej grupy eksperymentalnej korzystającej z protokołu ATVV. Ponadto, większość badań skupiała się na krótkoterminowych efektach leczenia. W celu zapewnienia bardziej kompleksowej analizy, nasze badanie będzie przeprowadzone na dwóch różnych skalach czasowych: analiza krótkoterminowa (badanie efektów od 34. tygodnia ciąży do 40. tygodnia ciąży) i analiza długoterminowa (badanie efektów do 6 miesiąca wieku skorygowanego).