Jämförelse av två tidiga behandlingar för för tidigt födda barn och deras effekter över tid (PREMOTSENS)

Enligt en rapport som publicerades av Världshälsoorganisationen (WHO) 2023 föddes 13,4 miljoner spädbarn för tidigt världen över under 2020. I Frankrike indikerar INSERM-rapporten (Institut national de la santé et de la recherche médicale) från 2022 att mellan 2016 och 2020 utgjorde andelen för tidiga födslar 7 % av alla födslar och har förblivit stabil i två decennier. Förtidig födsel har en betydande medicinsk och ekonomisk påverkan i Frankrike. Det beräknas att den totala vårdkostnaden (inpatient och outpatient) under det första levnadsåret är cirka 82 000 euro för spädbarn födda före 32 graviditetsveckor, jämfört med ett genomsnitt på endast 2 500 euro för fullgångna spädbarn. Beroende på graden av prematuritet kommer utgången för barnen att variera. Därför fann EPIPAGE 2-kohorten (Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) att 27 % av spädbarn födda extremt för tidigt, 19 % av spädbarn födda mycket för tidigt och 12 % av spädbarn födda måttligt för tidigt har svåra eller måttliga utvecklingssvårigheter (intellektuell försening, koordinations- eller neurosensoriska störningar) under barndomen, jämfört med endast 5 % av spädbarn födda i fullgången tid. Mer än en tredjedel av för tidigt födda barn har också mildare störningar såsom neuroutvecklings-, beteendemässiga eller sensoriska störningar. Dessa sensoriska integrationsstörningar orsakas särskilt av infektioner på grund av för tidig födselkontext, liksom av den sensoriska miljön på neonatalavdelningar, vilket kan leda till centrala nervsystemsskador. Neonatalavdelningar är nämligen numera kända för att vara "dystimulerande" för nyfödda. Oavsett om det beror på invasiv vård, högljudd miljö, antiseptiska lukter eller höga ljusnivåer, erbjuder neonatalavdelningar inte samma utvecklingsförhållanden som den intrauterina miljön. Eftersom för tidigt födda spädbarn ännu inte har mogna sensorsystem är dessa sensoriska förhållanden mycket störande eftersom de inte kan integreras optimalt på hjärnnivå. Dessa upprepade dystimuleringar inducerar korttidseffekter på beteende och fysiologi, liksom långtidseffekter som överkänslighet, missbildningar av sensoriska cortex och, mer brett, sensoriska integrationsstörningar. Dessa kortikala förändringar manifesterar sig som en förlust av vit substans och en reducerad hjärnstorlek i flera hjärnregioner. Flera studier har belyst ett samband mellan dessa sensoriska integrationsstörningar hos för tidigt födda spädbarn och försämrad kognitiv utveckling under barndomen. Bland de tillvägagångssätt som implementerats under de senaste åren för att begränsa konsekvenserna av prematuritet är kontroll av den sensoriska miljön och tillhandahållande av sensorisk vård för spädbarn av grundläggande betydelse. Fram till idag finns det många officiella rekommendationer i ämnet, såsom dokumentet publicerat av "Vårdmiljö"-kommissionen, rapporten från "De första 1000 dagarna"-kommissionen och den från "Vårdmiljö"-kommissionen, som rekommenderar att anpassa sjukhusmiljön på neonatalavdelningar och ta hänsyn till för tidigt födda barns sensoriska behov. Bland de mest kända programmen för neonatal miljöhantering är NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), som syftar till att begränsa sensoriska dystimuleringar och anpassa vård för för tidigt födda nyfödda i enlighet med deras sensoriska behov. Detta program rekommenderar att taklampor inte bör överskrida en viss ljusstyrketröskel och att dimmbara taklampor bör användas. Dessutom bör ljudnivån på omfång reduceras när det är möjligt, vård bör inte tillhandahållas medan spädbarn sover för att respektera deras sömn, och socker kan administreras för att begränsa smärtuppfattning. Det rekommenderas också att spädbarn positioneras i sina spjälsängar med hjälp av lindor, för att återskapa den böjda ställning som de antog i moderns livmoder. Hälsoauktoriteter insisterar också på användning av utvecklingsvårdsstrategier fokuserade på för tidigt födda spädbarns sensoriska förmågor, vilket gör detta till en nyckelfaktor för att främja hjärnplasticitet hos för tidigt födda spädbarn. Den franska nationella hälsoauktoriteten (HAS) rekommenderar också tidigt ingripande av psykomotoriska terapeuter som ett förebyggande åtgärd på en sensorisk-perceptuell-motorisk nivå från neonatalperioden och framåt. Multisensoriska vårdprogram har utvecklats, men endast en liten andel praktiseras i utvecklingsvård på franska neonatalavdelningar. Sensoriskt fokuserade behandlingar centrerar främst på massage, såsom International Association of Infant Massage-programmet (IAIM), eller musikkterapi. En annan vanligt använd praxis är Kangaroometoden, där föräldern har hud-mot-hud-kontakt med sitt barn. ATVV-terapi (Auditory, Tactile, Visual, and Vestibular stimulation), även känd som H-HOPE, är en av de vetenskapligt validerade terapierna som inte används i Frankrike, vilket gör den intressant här. I denna multisensoriska behandling är föräldrar direkt involverade eftersom de är de som implementerar den, med stöd av antingen pediatriska sjuksköterskor i USA eller psykomotoriska terapeuter i Frankrike. För närvarande genomförs storskalig utbildning av vårdpersonal i USA för att generalisera och systematisera denna behandling i alla neonatalavdelningar. Denna vård involverar ett multisensoriskt stimuleringsprotokoll utfört av föräldrar dagligen från det ögonblick det för tidigt födda spädbarnet är i stabilt tillstånd. Under 15-minuterssessioner bestående av tre kodifierade faser stimulerar föräldern samtidigt flera av spädbarnets sinnen på ett koordinerat sätt, samtidigt som spädbarnets rytm respekteras. Det är således möjligt att skilja mellan en fas av oralisering/ögonkontakt, en fas av oralisering/massage och en fas av oralisering/gungning. Spädbarnets fysiologiska konstanter och beteendemanifestationer övervakas noggrant. Många fördelaktiga effekter har påvisats, såsom en positiv effekt på spädbarns alerthet, sögkoordination, viktökning, tonisk reglering, stressnivåer och neurovegetativa variabler. Behandlingen har också en positiv inverkan på föräldrar, som bättre kan förstå signaler som sänds ut av sitt barn och är mer responsiva på tecken på hunger eller sensorisk dystimulering. Emellertid förblir sambandet mellan multisensorisk vård och motorisk utveckling hos för tidigt födda spädbarn understuderat. Till exempel är det inte känt när för tidigt födda spädbarn får multisensorisk vård, hur detta påverkar deras motoriska färdigheter och sensoriska integration före och efter deras fullgångna ålder. Fram till idag förblir mekanismerna involverade i sambandet mellan multisensorisk integration och rörelsekvalitet hos för tidigt födda spädbarn outforskade. Ur ett metodologiskt perspektiv använder de flesta studier en kontrollgrupp bestående av fullgångna spädbarn eller för tidigt födda spädbarn som endast får standardvård: den specifika effekten av "vård" studeras därför inte. PREMOTSENS övervinner dessa metodologiska begränsningar genom att använda två jämförelsegrupper. Den första interventionskontrollgruppen består av för tidigt födda spädbarn som får "Föräldrarsång"-vård, där föräldern måste sjunga för spädbarnet, och den andra kontrollgruppen består av fullgångna spädbarn. Valet av en jämförelsegrupp som får "Föräldrarsång"-vård gjordes i enlighet med litteraturen. Många metaanalyser har visat att föräldrarsång, med mödrar som oftast är de mest studerade, har fördelar för för tidigt födda spädbarn, inklusive stabilisering av vissa fysiologiska parametrar, mer konsekvent beteende, ökad matintag och analgetiska effekter under vård. Effekter på föräldern har också observerats, med en minskning av maternal ångest och förbättrad förälder-barn-synkroni. Emellertid, eftersom sång inte kräver motoriska färdigheter, har inga fördelar med denna behandling observerats på för tidigt födda spädbarns motoriska utveckling varken på kort eller lång sikt, förutom i en mycket nyligen studie. Detta gör Föräldrarsång-gruppen till en idealisk jämförelsegrupp för vår experimentella grupp som drar nytta av ATVV-protokollet. Dessutom har de flesta studier fokuserat på behandlingens korttidseffekter. För att tillhandahålla en mer omfattande analys kommer vår studie att genomföras på två olika tidsskalor: en korttidsanalys (studera effekterna från 34 graviditetsveckor till 40 graviditetsveckor) och en långtidsanalys (studera effekterna upp till 6 månader korrigerad ålder).