Сравнение двух ранних методов лечения недоношенных детей и их долгосрочных эффектов (PREMOTSENS)

Согласно отчету, опубликованному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2023 году, в 2020 году во всем мире родилось преждевременно 13,4 миллиона младенцев. Во Франции отчет INSERM (Национального института здравоохранения и медицинских исследований) за 2022 год указывает, что в период с 2016 по 2020 год уровень преждевременных родов составлял 7% от всех родов и оставался стабильным на протяжении двух десятилетий. Преждевременные роды оказывают значительное медицинское и экономическое воздействие во Франции. По оценкам, общая стоимость медицинской помощи (стационарной и амбулаторной) в течение первого года жизни составляет примерно 82 000 евро для младенцев, родившихся до 32 недель беременности, по сравнению со средней стоимостью всего 2 500 евро для доношенных младенцев. В зависимости от степени недоношенности, исход для детей будет различаться. Соответственно, когорта EPIPAGE 2 (Эпидемиологическое исследование детей с малым гестационным возрастом) выявила, что у 27% младенцев, родившихся крайне недоношенными, 19% - очень недоношенными и 12% - умеренно недоношенными, в детстве наблюдаются серьезные или умеренные трудности развития (интеллектуальная задержка, нарушения координации или нейросенсорные расстройства), по сравнению с лишь 5% доношенных младенцев. Более трети недоношенных детей также имеют более легкие расстройства, такие как нарушения нейроразвития, поведения или сенсорные расстройства. Эти сенсорно-интегративные нарушения вызваны, в частности, инфекциями из-за контекста преждевременных родов, а также сенсорной средой неонатальных отделений, что может привести к нарушениям центральной нервной системы. Действительно, в настоящее время известно, что неонатальные отделения являются "дисстимулирующими" для новорожденных. Будь то из-за инвазивного ухода, шумной обстановки, антисептических запахов или высокого уровня освещенности, неонатальные отделения не обеспечивают тех же условий развития, что и внутриутробная среда. Поскольку недоношенные дети еще не имеют зрелых сенсорных систем, эти сенсорные условия сильно нарушают их, поскольку они не могут оптимально интегрироваться на мозговом уровне. Эти повторяющиеся дисстимуляции вызывают краткосрочные эффекты на поведение и физиологию, а также долгосрочные эффекты, такие как гиперчувствительность, пороки развития сенсорной коры и, в более широком смысле, нарушения сенсорной интеграции. Эти кортикальные изменения проявляются в виде потери белого вещества и уменьшения размера мозга в нескольких областях мозга. Несколько исследований подчеркнули связь между этими нарушениями сенсорной интеграции у недоношенных детей и нарушением когнитивного развития в детстве. Среди подходов, реализованных в последние годы для ограничения последствий недоношенности, контроль сенсорной среды и обеспечение сенсорного ухода за младенцами имеют фундаментальное значение. На сегодняшний день существует множество официальных рекомендаций по этому вопросу, таких как документ, опубликованный комиссией "Среда ухода", отчет комиссии "Первые 1000 дней" и отчет комиссии "Среда ухода", который рекомендует адаптировать больничную среду неонатальных отделений и учитывать сенсорные потребности недоношенных детей. Среди наиболее известных программ управления неонатальной средой - NIDCAP (Программа индивидуализированного развивающего ухода и оценки новорожденных), которая направлена на ограничение сенсорных дисстимуляций и адаптацию ухода за недоношенными новорожденными в соответствии с их сенсорными потребностями. Эта программа рекомендует, чтобы потолочные светильники не превышали определенный порог яркости и использовались диммируемые потолочные светильники. Кроме того, уровень шума мониторов должен быть снижен, когда это возможно, уход не должен оказываться, пока младенцы спят, чтобы уважать их сон, и может вводиться сахар для ограничения восприятия боли. Также рекомендуется укладывать младенцев в их кроватки с помощью пеленальных одеял, чтобы воспроизвести согнутое положение, которое они принимали в утробе матери. Органы здравоохранения также настаивают на использовании стратегий развивающего ухода, ориентированных на сенсорные способности недоношенных детей, что делает это ключевым фактором в содействии пластичности мозга у недоношенных детей. Французское Национальное управление здравоохранения (HAS) также рекомендует раннее вмешательство психомоторных терапевтов в качестве профилактической меры на сенсорно-перцептивно-моторном уровне с неонатального периода. Мультисенсорные программы ухода были разработаны, но лишь небольшая их часть практикуется в развивающем уходе во французских неонатальных отделениях. Лечение, ориентированное на сенсорику, в основном сосредоточено на массаже, таком как программа Международной ассоциации детского массажа (IAIM), или музыкотерапии. Другой часто используемой практикой является метод Кенгуру, при котором родитель имеет контакт кожа-к-коже со своим ребенком. Терапия ATVV (Аудиторная, Тактильная, Визуальная и Вестибулярная стимуляция), также известная как H-HOPE, является одной из научно обоснованных терапий, которая не используется во Франции, что делает ее интересной здесь. В этом мультисенсорном лечении родители непосредственно вовлечены, поскольку именно они его проводят, при поддержке либо педиатрических медсестер в США, либо психомоторных терапевтов во Франции. В настоящее время в США проводится масштабное обучение медицинских работников с целью обобщения и систематизации этого лечения во всех неонатальных отделениях. Этот уход включает протокол мультисенсорной стимуляции, проводимый родителями ежедневно с момента, когда недоношенный ребенок находится в стабильном состоянии. Во время 15-минутных сессий, состоящих из трех кодифицированных фаз, родитель одновременно стимулирует несколько органов чувств младенца скоординированным образом, уважая ритм младенца. Таким образом, можно выделить фазу вербализации/зрительного контакта, фазу вербализации/массажа и фазу вербализации/укачивания. Физиологические константы и поведенческие проявления младенца тщательно контролируются. Было продемонстрировано множество благотворных эффектов, таких как положительное влияние на бдительность младенцев, координацию сосания, прибавку в весе, тоническую регуляцию, уровень стресса и нейровегетативные переменные. Лечение также положительно влияет на родителей, которые лучше понимают сигналы, издаваемые их ребенком, и более чутко реагируют на признаки голода или сенсорной дисстимуляции. Однако связь между мультисенсорным уходом и моторным развитием недоношенных детей остается недостаточно изученной. Например, неизвестно, когда недоношенные дети получают мультисенсорный уход, как это влияет на их моторные навыки и сенсорную интеграцию до и после их срока. На сегодняшний день механизмы, участвующие в связи между мультисенсорной интеграцией и качеством движений у недоношенных детей, остаются неисследованными. С методологической точки зрения, большинство исследований используют контрольную группу, состоящую из доношенных детей или недоношенных детей, получающих только стандартный уход: специфический эффект "ухода" поэтому не изучается. PREMOTSENS преодолевает эти методологические ограничения, используя две группы сравнения. Первая контрольная группа вмешательства состоит из недоношенных детей, получающих уход "Родительское пение", при котором родитель должен петь ребенку, а вторая контрольная группа состоит из доношенных детей. Выбор группы сравнения, получающей уход "Родительское пение", был сделан в соответствии с литературой. Многочисленные мета-анализы показали, что пение родителей, причем матери чаще всего изучаются, приносит пользу недоношенным детям, включая стабилизацию определенных физиологических параметров, более последовательное поведение, увеличение потребления пищи и анальгетический эффект во время ухода. Также наблюдались эффекты на родителя, с уменьшением материнской тревожности и улучшением синхронности родитель-ребенок. Однако, поскольку пение не требует моторных навыков, преимуществ этого лечения на моторное развитие недоношенных детей не наблюдалось ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе, за исключением одного очень недавнего исследования. Это делает группу Родительского пения идеальной группой сравнения для нашей экспериментальной группы, получающей пользу от протокола ATVV. Кроме того, большинство исследований были сосредоточены на краткосрочных эффектах лечения. Для проведения более всестороннего анализа наше исследование будет проводиться на двух различных временных шкалах: краткосрочный анализ (изучение эффектов с 34 недель беременности до 40 недель беременности) и долгосрочный анализ (изучение эффектов до 6 месяцев скорректированного возраста).