Két korai kezelés összehasonlítása koraszülötteknél és hatásaik az idő múlásával (PREMOTSENS)

A Világ Egészségügyi Szervezete (WHO) 2023-ban közzétett jelentése szerint 2020-ban világszerte 13,4 millió csecsemő született korán. Franciaországban a 2022-es INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) jelentés szerint 2016 és 2020 között a koraszülés aránya az összes születés 7%-át tette ki, és két évtizede stabil maradt. A koraszülés jelentős orvosi és gazdasági hatással jár Franciaországban. Becslések szerint az ellátás teljes költsége (kórházi és rendelői) az élet első évében körülbelül 82 000 euró a 32. terhességi héttel korábban született csecsemőknél, szemben az átlagosan mindössze 2500 euróval a teljes időben született csecsemőknél. A koraszülés mértékétől függően a gyermekek kimenetele változó. Ennek megfelelően az EPIPAGE 2 (Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) kohorsz kimutatta, hogy a rendkívül korán született csecsemők 27%-a, a nagyon korán született csecsemők 19%-a és a mérsékelten korán született csecsemők 12%-a súlyos vagy mérsékelt fejlődési nehézségekkel (szellemi késés, koordinációs vagy neuroszenzoros zavarok) küzd gyermekkorukban, szemben a teljes időben született csecsemők mindössze 5%-ával. A koraszülött gyermekek több mint egyharmadának enyhébb zavarai is vannak, például neurofejlődési, viselkedési vagy érzékszervi zavarok. Ezeket az érzékelési integrációs zavarokat különösen a koraszülés kontextusában fellépő fertőzések, valamint a neonatális osztályok érzékszervi környezete okozza, ami központi idegrendszeri károsodásokhoz vezethet. Valóban, ma már ismert, hogy a neonatális osztályok "disztimulálóak" az újszülöttek számára. Legyen szó invazív ellátásról, a zajos környezetről, az antiseptikus szagokról vagy a magas fényviszonyokról, a neonatális osztályok nem biztosítják ugyanazokat a fejlődési feltételeket, mint a méhbeli környezet. Mivel a koraszülött csecsemők érzékszervi rendszerei még nem érettek, ezek az érzékszervi feltételek nagyon zavaróak, mivel nem integrálódhatnak optimálisan az agyi szinten. Ezek az ismétlődő disztimulációk rövid távú hatásokat váltanak ki a viselkedésre és a fiziológiára, valamint hosszú távú hatásokat, például túlérzékenységet, az érzékszervi kéreg malformációit és tágabb értelemben érzékelési integrációs zavarokat. Ezek a kéregi elváltozások fehérállomány csökkenésként és az agy méretének csökkenéseként jelentkeznek több agyi régióban. Több tanulmány rámutatott ezen érzékelési integrációs zavarok és a koraszülöttek gyermekkori kognitív fejlődésének károsodása közötti kapcsolatra. Az elmúlt években a koraszülés következményeinek korlátozására bevezetett megközelítések között alapvető fontosságú az érzékszervi környezet szabályozása és a csecsemők érzékszervi ellátása. Napjainkban számos hivatalos ajánlás létezik ebben a témában, például az "Ellátási Környezet" bizottság által közzétett dokumentum, az "Első 1000 Nap" bizottság jelentése és az "Ellátási Környezet" bizottságé, amely a neonatális osztályok kórházi környezetének alkalmazkodását és a koraszülött babák érzékszervi igényeinek figyelembevételét javasolja. A legismertebb neonatális környezetkezelési programok között szerepel a NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), amely célja a koraszülött újszülöttek érzékszervi disztimulációinak korlátozása és az ellátás alkalmazkodtatása az érzékszervi igényeikhez. Ez a program azt javasolja, hogy a mennyezeti világítás fényereje ne haladja meg egy bizonyos küszöbértéket, és hogy dimmerrel szabályozható mennyezeti világítást használjanak. Ezenkívül a monitorok zajszintjét lehetőség szerint csökkenteni kell, az ellátást nem szabad alvás közben nyújtani, hogy tiszteletben tartsák az alvásukat, és cukrot lehet adni a fájdalomérzet csökkentése érdekében. Az is ajánlott, hogy a babákat pólyázó takarókkal helyezzék el az ágyacskáikban, hogy utánozzák az anyaméhben elfoglalt hajlított testtartásukat. Az egészségügyi hatóságok is hangsúlyozzák a koraszülött csecsemők érzékszervi képességeire összpontosító fejlődésorientált ellátási stratégiák használatát, ezzel kulcsfontosságú tényezővé téve a koraszülöttek agyi plaszticitásának előmozdítását. A Francia Nemzeti Egészségügyi Hatóság (HAS) is javasolja a pszichomotoros terapeuták korai beavatkozását érzékszervi-észlelési-motoros szintű megelőző intézkedésként a neonatális időszaktól kezdve. Több érzékszervi ellátási programot fejlesztettek ki, de ezeknek csak kis része alkalmazható a fejlődésorientált ellátásban a francia neonatális osztályokon. Az érzékszervire összpontosító kezelések főleg masszázsra, például a Nemzetközi Csecsemőmasszázs Egyesület (IAIM) programjára vagy zeneterápiára összpontosítanak. Egy másik gyakran használt gyakorlat a Kangarú módszer, ahol a szülő bőr-bőr érintkezésben van a gyermekével. Az ATVV (Auditory, Tactile, Visual, and Vestibular stimulation) terápia, más néven H-HOPE, az egyik tudományosan igazolt terápia, amelyet Franciaországban nem használnak, ezért itt érdekes. Ebben a többérzékszervi kezelésben a szülők közvetlenül részt vesznek, mivel ők végzik azt, amerikai gyermekápoló nővérek vagy francia pszichomotoros terapeuták támogatásával. Jelenleg az egészségügyi szakemberek nagymértékű képzése folyik az USA-ban, hogy ezt a kezelést minden neonatális osztályon általánosítsák és rendszerezzék. Ez az ellátás egy többérzékszervi stimulációs protokollt foglal magában, amelyet a szülők naponta végeznek attól a pillanattól kezdve, amikor a koraszülött csecsemő stabil állapotban van. 15 perces ülések során, amelyek három kodifikált fázisból állnak, a szülő több érzékszervet stimulál egyszerre, koordinált módon, miközben tiszteletben tartja a csecsemő ritmusát. Így megkülönböztethető egy oralizáció/szemkontaktus fázis, egy oralizáció/masszázs fázis és egy oralizáció/ringatás fázis. A csecsemő fiziológiai állandóit és viselkedési megnyilvánulásait szorosan figyelik. Számos előnyös hatást igazoltak, például pozitív hatást a csecsemők éberségére, szopási koordinációjára, súlygyarapodására, tónusszabályozására, stresszszintjére és neurovegetatív változóira. A kezelés pozitív hatással van a szülőkre is, akik jobban megértik babájuk jeleit és érzékenyebbek az éhség vagy az érzékszervi disztimuláció jeleire. Azonban a többérzékszervi ellátás és a koraszülött csecsemők motoros fejlődése közötti kapcsolat még kevéssé tanulmányozott. Például nem ismert, hogy mikor kapnak többérzékszervi ellátást a koraszülött csecsemők, ez hogyan befolyásolja motoros képességeiket és érzékelési integrációjukat a terhességi idő előtt és után. Napjainkig a többérzékszervi integráció és a koraszülött csecsemők mozgásminősége közötti kapcsolatban érintett mechanizmusok feltáratlanok maradtak. Módszertani szempontból a legtöbb tanulmány egy teljes időben született csecsemőkből vagy csak szokásos ellátást kapó koraszülöttekből álló kontrollcsoportot használ: így az "ellátás" specifikus hatását nem tanulmányozzák. A PREMOTSENS felülmúlja ezeket a módszertani korlátozásokat két összehasonlító csoport használatával. Az első intervenciós kontrollcsoport "Szülői Éneklés" ellátást kapó koraszülöttekből áll, ahol a szülőnek énekelnie kell a csecsemőnek, a második kontrollcsoport pedig teljes időben született csecsemőkből. Az összehasonlító csoport választása "Szülői Éneklés" ellátással a szakirodalomnak megfelelően történt. Számos metaanalízis kimutatta, hogy a szülők éneklése, ahol az anyákat leggyakrabban tanulmányozzák, előnyökkel jár a koraszülöttek számára, beleértve bizonyos fiziológiai paraméterek stabilizálódását, egyenletesebb viselkedést, fokozott táplálékfelvételt és analgetikus hatásokat az ellátás során. A szülőre vonatkozó hatásokat is megfigyelték, az anyai szorongás csökkenésével és a szülő-gyermek szinkronitás javulásával. Azonban mivel az éneklés nem igényel motoros képességeket, ennek a kezelésnek a koraszülöttek motoros fejlődésére sem rövid, sem hosszú távon nem figyeltek meg előnyöket, egy nagyon friss tanulmány kivételével. Ez teszi a Szülői Éneklés csoportot ideális összehasonlító csoporttá kísérleti csoportunk számára, amely az ATVV protokoll előnyeit élvezi. Továbbá a legtöbb tanulmány a kezelés rövid távú hatásaira összpontosított. Átfogóbb elemzés érdekében tanulmányunkat két különböző időskálán végezzük: egy rövid távú elemzés (a hatások tanulmányozása a 34. terhességi héttől a 40. terhességi hézig) és egy hosszú távú elemzés (a hatások tanulmányozása a korrigált életkor 6 hónapjáig).