Comparaison de deux traitements précoces pour les bébés prématurés et de leurs effets au fil du temps (PREMOTSENS)

Selon un rapport publié par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2023, 13,4 millions de nourrissons sont nés prématurément dans le monde en 2020. En France, le rapport 2022 de l'INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) indique qu'entre 2016 et 2020, le taux de naissances prématurées représentait 7 % de l'ensemble des naissances et est resté stable depuis deux décennies. La prématurité a un impact médical et économique significatif en France. On estime que le coût total des soins (hospitalisation et ambulatoire) durant la première année de vie s'élève à environ 82 000 € pour les nourrissons nés avant 32 semaines de gestation, contre seulement 2 500 € en moyenne pour les nourrissons nés à terme. Selon le degré de prématurité, le devenir des enfants variera. Ainsi, la cohorte EPIPAGE 2 (Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) a montré que 27 % des nourrissons nés extrêmement prématurés, 19 % des nourrissons nés très prématurés et 12 % des nourrissons nés modérément prématurés présentent des difficultés développementales sévères ou modérées (retard intellectuel, troubles de la coordination ou neurosensoriels) durant l'enfance, contre seulement 5 % des nourrissons nés à terme. Plus d'un tiers des enfants prématurés présentent également des troubles plus légers tels que des troubles neurodéveloppementaux, comportementaux ou sensoriels. Ces troubles de l'intégration sensorielle sont notamment causés par les infections liées au contexte de naissance prématurée, ainsi que par l'environnement sensoriel des unités néonatales, pouvant entraîner des atteintes du système nerveux central. En effet, les unités néonatales sont aujourd'hui connues pour être « dystimulantes » pour les nouveau-nés. Que ce soit en raison des soins invasifs, de l'environnement bruyant, des odeurs antiseptiques ou des niveaux lumineux élevés, les unités néonatales ne fournissent pas les mêmes conditions de développement que l'environnement intra-utérin. Comme les prématurés n'ont pas encore de systèmes sensoriels matures, ces conditions sensorielles sont très perturbantes car elles ne peuvent être intégrées de manière optimale au niveau cérébral. Ces dystimulations répétées induisent des effets à court terme sur le comportement et la physiologie, ainsi que des effets à long terme tels que l'hypersensibilité, des malformations du cortex sensoriel et, plus largement, des troubles de l'intégration sensorielle. Ces altérations corticales se manifestent par une perte de matière blanche et une réduction de la taille du cerveau dans plusieurs régions cérébrales. Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre ces troubles de l'intégration sensorielle chez les prématurés et un développement cognitif altéré durant l'enfance. Parmi les approches mises en œuvre ces dernières années pour limiter les conséquences de la prématurité, le contrôle de l'environnement sensoriel et la prise en charge sensorielle des nourrissons revêtent une importance fondamentale. À ce jour, il existe de nombreuses recommandations officielles sur le sujet, comme le document publié par la commission « Environnement des soins », le rapport de la commission « Premiers 1000 jours » et celui de la commission « Environnement des soins », qui préconisent d'adapter l'environnement hospitalier des unités néonatales et de prendre en compte les besoins sensoriels des bébés prématurés. Parmi les programmes les plus connus de gestion de l'environnement néonatal figure le NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), qui vise à limiter les dystimulations sensorielles et à adapter les soins pour les nouveau-nés prématurés en fonction de leurs besoins sensoriels. Ce programme recommande que les lumières au plafond ne dépassent pas un certain seuil de luminosité et que des lumières au plafond dimmables soient utilisées. De plus, le niveau sonore des appareils doit être réduit autant que possible, les soins ne doivent pas être prodigués pendant que les nourrissons dorment afin de respecter leur sommeil, et du sucre peut être administré pour limiter la perception de la douleur. Il est également recommandé de positionner les bébés dans leurs lits à l'aide de couvertures emmaillotantes, afin de reproduire la position fléchie qu'ils adoptaient dans le ventre de leur mère. Les autorités sanitaires insistent également sur l'utilisation de stratégies de soins développementaux axées sur les capacités sensorielles des prématurés, ce qui en fait un facteur clé pour favoriser la plasticité cérébrale chez les prématurés. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande également une intervention précoce par des psychomotriciens à titre préventif sur le plan sensoriel-perceptivo-moteur dès la période néonatale. Des programmes de soins multisensoriels ont été développés, mais seule une petite proportion est pratiquée dans les soins développementaux des unités néonatales françaises. Les traitements centrés sur le sensoriel portent principalement sur le massage, comme le programme de l'Association internationale de massage pour bébés (IAIM), ou la musicothérapie. Une autre pratique couramment utilisée est la méthode Kangourou, où le parent a un contact peau à peau avec son enfant. La thérapie ATVV (stimulation Auditive, Tactile, Visuelle et Vestibulaire), également connue sous le nom de H-HOPE, est l'une des thérapies scientifiquement validées qui n'est pas utilisée en France, ce qui la rend intéressante ici. Dans ce traitement multisensoriel, les parents sont directement impliqués car ce sont eux qui le mettent en œuvre, avec le soutien soit d'infirmiers pédiatriques aux États-Unis, soit de psychomotriciens en France. Actuellement, une formation à grande échelle des professionnels de santé est menée aux États-Unis afin de généraliser et de systématiser ce traitement dans toutes les unités néonatales. Ces soins impliquent un protocole de stimulation multisensorielle réalisé quotidiennement par les parents à partir du moment où le prématuré est en état stable. Lors de séances de 15 minutes comprenant trois phases codifiées, le parent stimule simultanément plusieurs sens du nourrisson de manière coordonnée, tout en respectant le rythme du nourrisson. Il est ainsi possible de distinguer une phase d'oralisation/contact visuel, une phase d'oralisation/massage et une phase d'oralisation/bercement. Les constantes physiologiques et les manifestations comportementales du nourrisson sont étroitement surveillées. De nombreux effets bénéfiques ont été démontrés, tels qu'un effet positif sur la vigilance des nourrissons, la coordination de la succion, la prise de poids, la régulation tonique, les niveaux de stress et les variables neurovégétatives. Le traitement a également un impact positif sur les parents, qui comprennent mieux les signaux émis par leur bébé et sont plus réactifs aux signes de faim ou de dystimulation sensorielle. Cependant, le lien entre les soins multisensoriels et le développement moteur des prématurés reste peu étudié. Par exemple, on ne sait pas quand les prématurés reçoivent des soins multisensoriels, comment cela affecte leurs compétences motrices et leur intégration sensorielle avant et après leur âge terme. À ce jour, les mécanismes impliqués dans le lien entre l'intégration multisensorielle et la qualité du mouvement chez les prématurés restent inexplorés. D'un point de vue méthodologique, la plupart des études utilisent un groupe témoin composé de nourrissons nés à terme ou de prématurés ne recevant que des soins standard : l'effet spécifique des « soins » n'est donc pas étudié. PREMOTSENS surmonte ces limites méthodologiques en utilisant deux groupes de comparaison. Le premier groupe témoin d'intervention est composé de prématurés recevant des soins de « Chant parental », où le parent doit chanter au nourrisson, et le deuxième groupe témoin est composé de nourrissons nés à terme. Le choix d'un groupe de comparaison recevant des soins de « Chant parental » a été fait conformément à la littérature. De nombreuses méta-analyses ont montré que le chant par les parents, les mères étant souvent les plus étudiées, présente des bénéfices pour les prématurés, notamment la stabilisation de certains paramètres physiologiques, un comportement plus cohérent, une augmentation de la prise alimentaire et des effets analgésiques pendant les soins. Des effets sur le parent ont également été observés, avec une diminution de l'anxiété maternelle et une amélioration de la synchronie parent-enfant. Cependant, comme le chant ne nécessite pas de compétences motrices, aucun bénéfice de ce traitement n'a été observé sur le développement moteur des prématurés à court ou à long terme, sauf dans une étude très récente. Cela fait du groupe Chant parental un groupe de comparaison idéal pour notre groupe expérimental bénéficiant du protocole ATVV. De plus, la plupart des études se sont concentrées sur les effets à court terme du traitement. Afin de fournir une analyse plus complète, notre étude sera menée sur deux échelles de temps différentes : une analyse à court terme (étudiant les effets de 34 semaines de gestation à 40 semaines de gestation) et une analyse à long terme (étudiant les effets jusqu'à 6 mois d'âge corrigé).