Confronto di due trattamenti precoci per bambini prematuri e loro effetti nel tempo (PREMOTSENS)

Secondo un rapporto pubblicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2023, nel 2020 sono nati prematuramente 13,4 milioni di neonati in tutto il mondo. In Francia, il rapporto 2022 dell'INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) indica che tra il 2016 e il 2020, il tasso di nascite premature ha rappresentato il 7% di tutte le nascite ed è rimasto stabile per due decenni. La prematurità ha un impatto medico ed economico significativo in Francia. Si stima che il costo totale delle cure (ospedaliere e ambulatoriali) durante il primo anno di vita sia di circa 82.000 € per i neonati nati prima delle 32 settimane di gestazione, rispetto a una media di soli 2.500 € per i neonati a termine. A seconda del grado di prematurità, l'esito per i bambini varierà. Di conseguenza, la coorte EPIPAGE 2 (Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) ha rilevato che il 27% dei neonati estremamente prematuri, il 19% dei neonati molto prematuri e il 12% dei neonati moderatamente prematuri presenta difficoltà evolutive gravi o moderate (ritardo intellettivo, disturbi della coordinazione o neurosensoriali) durante l'infanzia, rispetto a solo il 5% dei neonati a termine. Più di un terzo dei bambini prematuri presenta anche disturbi più lievi come neuroevolutivi, comportamentali o sensoriali. Questi disturbi dell'integrazione sensoriale sono causati in particolare da infezioni dovute al contesto della nascita prematura, nonché dall'ambiente sensoriale delle unità neonatali, che può portare a compromissioni del sistema nervoso centrale. Infatti, è ormai noto che le unità neonatali sono "distimolanti" per i neonati. Sia a causa delle cure invasive, dell'ambiente ad alto rumore, degli odori antisettici o degli alti livelli di luce, le unità neonatali non forniscono le stesse condizioni di sviluppo dell'ambiente intrauterino. Poiché i neonati pretermine non hanno ancora sistemi sensoriali maturi, queste condizioni sensoriali sono molto disturbanti poiché non possono essere integrate in modo ottimale a livello cerebrale. Queste distimolazioni ripetute inducono effetti a breve termine sul comportamento e sulla fisiologia, nonché effetti a lungo termine come ipersensibilità, malformazioni della corteccia sensoriale e, più in generale, disturbi dell'integrazione sensoriale. Queste alterazioni corticali si manifestano come una perdita di sostanza bianca e una ridotta dimensione cerebrale in diverse regioni del cervello. Diversi studi hanno evidenziato un legame tra questi disturbi dell'integrazione sensoriale nei neonati prematuri e lo sviluppo cognitivo compromesso durante l'infanzia. Tra gli approcci implementati negli ultimi anni per limitare le conseguenze della prematurità, il controllo dell'ambiente sensoriale e la fornitura di cure sensoriali per i neonati sono di fondamentale importanza. Ad oggi, esistono numerose raccomandazioni ufficiali sull'argomento, come il documento pubblicato dalla commissione "Ambiente di cura", il rapporto della commissione "Primi 1000 giorni" e quello della commissione "Ambiente di cura", che raccomanda di adattare l'ambiente ospedaliero delle unità neonatali e di tenere conto delle esigenze sensoriali dei neonati prematuri. Tra i programmi più noti per la gestione ambientale neonatale c'è il NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), che mira a limitare le distimolazioni sensoriali e ad adattare le cure per i neonati prematuri in base alle loro esigenze sensoriali. Questo programma raccomanda che le luci a soffitto non superino una certa soglia di luminosità e che vengano utilizzate luci a soffitto regolabili. Inoltre, il livello di rumore degli strumenti dovrebbe essere ridotto quando possibile, le cure non dovrebbero essere fornite mentre i neonati dormono per rispettare il loro sonno e può essere somministrato zucchero per limitare la percezione del dolore. Si raccomanda anche di posizionare i neonati nelle loro culle utilizzando coperte avvolgenti, per replicare la posizione flessa che assumevano nell'utero materno. Le autorità sanitarie insistono anche sull'uso di strategie di cura dello sviluppo focalizzate sulle capacità sensoriali dei neonati prematuri, rendendo questo un fattore chiave per promuovere la plasticità cerebrale nei neonati prematuri. L'Alta Autorità per la Salute francese (HAS) raccomanda anche l'intervento precoce dei terapisti psicomotori come misura preventiva a livello sensoriale-percettivo-motorio dal periodo neonatale in poi. Sono stati sviluppati programmi di cura multisensoriale, ma solo una piccola parte viene praticata nelle cure dello sviluppo nelle unità neonatali francesi. I trattamenti incentrati sul sensoriale si concentrano principalmente sul massaggio, come il programma dell'Associazione Internazionale di Massaggio Infantile (IAIM), o sulla musicoterapia. Un'altra pratica comunemente utilizzata è il metodo Kangaroo, in cui il genitore ha un contatto pelle a pelle con il proprio bambino. La terapia ATVV (stimolazione uditiva, tattile, visiva e vestibolare), nota anche come H-HOPE, è una delle terapie scientificamente validate che non viene utilizzata in Francia, rendendola di interesse qui. In questo trattamento multisensoriale, i genitori sono direttamente coinvolti in quanto sono loro a implementarlo, con il supporto di infermieri pediatrici negli Stati Uniti o terapisti psicomotori in Francia. Attualmente, negli Stati Uniti viene condotta una formazione su larga scala degli operatori sanitari per generalizzare e sistematizzare questo trattamento in tutte le unità neonatali. Questa cura prevede un protocollo di stimolazione multisensoriale effettuato quotidianamente dai genitori dal momento in cui il neonato prematuro è in condizioni stabili. Durante sessioni di 15 minuti comprendenti tre fasi codificate, il genitore stimola contemporaneamente diversi sensi del neonato in modo coordinato, rispettando il ritmo del neonato. È quindi possibile distinguere tra una fase di oralizzazione/contatto visivo, una fase di oralizzazione/massaggio e una fase di oralizzazione/dondolio. Le costanti fisiologiche e le manifestazioni comportamentali del neonato sono attentamente monitorate. Sono stati dimostrati numerosi effetti benefici, come un effetto positivo sulla vigilanza dei neonati, sulla coordinazione della suzione, sull'aumento di peso, sulla regolazione tonica, sui livelli di stress e sulle variabili neurovegetative. Il trattamento ha anche un impatto positivo sui genitori, che sono meglio in grado di comprendere i segnali emessi dal loro bambino e sono più reattivi ai segni di fame o distimolazione sensoriale. Tuttavia, il legame tra cure multisensoriali e sviluppo motorio nei neonati prematuri rimane poco studiato. Ad esempio, non si sa quando i neonati prematuri ricevono cure multisensoriali, come questo influisce sulle loro capacità motorie e integrazione sensoriale prima e dopo l'età gestazionale. Ad oggi, i meccanismi coinvolti nel legame tra integrazione multisensoriale e qualità del movimento nei neonati prematuri rimangono inesplorati. Da un punto di vista metodologico, la maggior parte degli studi utilizza un gruppo di controllo composto da neonati a termine o neonati prematuri che ricevono solo cure standard: l'effetto specifico delle "cure" non viene quindi studiato. PREMOTSENS supera queste limitazioni metodologiche utilizzando due gruppi di confronto. Il primo gruppo di controllo di intervento è composto da neonati prematuri che ricevono cure di "Canto Genitoriale", in cui il genitore deve cantare al neonato, e il secondo gruppo di controllo è composto da neonati a termine. La scelta di un gruppo di confronto che riceve cure di "Canto Genitoriale" è stata fatta in conformità con la letteratura. Numerose meta-analisi hanno dimostrato che il canto dei genitori, con le madri spesso le più studiate, ha benefici per i neonati prematuri, inclusa la stabilizzazione di alcuni parametri fisiologici, un comportamento più coerente, un aumento dell'assunzione di cibo ed effetti analgesici durante le cure. Sono stati osservati anche effetti sul genitore, con una diminuzione dell'ansia materna e un miglioramento della sincronia genitore-figlio. Tuttavia, poiché il canto non richiede abilità motorie, non sono stati osservati benefici di questo trattamento sullo sviluppo motorio dei neonati prematuri né a breve né a lungo termine, tranne in uno studio molto recente. Ciò rende il gruppo Canto Genitoriale un gruppo di confronto ideale per il nostro gruppo sperimentale che beneficia del protocollo ATVV. Inoltre, la maggior parte degli studi si è concentrata sugli effetti a breve termine del trattamento. Per fornire un'analisi più completa, il nostro studio sarà condotto su due scale temporali diverse: un'analisi a breve termine (studiando gli effetti dalle 34 settimane di gestazione alle 40 settimane di gestazione) e un'analisi a lungo termine (studiando gli effetti fino a 6 mesi di età corretta).