护士主导的辅导计划对重建术后乳腺癌患者自我护理能力与生活质量的影响

材料与方法

1. 研究方法 本研究计划为一项随机对照实验研究，旨在确定护士主导的辅导项目对接受乳房重建的乳腺癌患者自我护理能力及生活质量的影响。

2. 研究地点与特点 本研究于2025年在土耳其加齐大学健康研究与应用中心（GUSAUM）整形重建与手外科诊所及安卡拉埃特利克市医院整形外科诊所进行。 这些诊所中，乳房重建手术与乳腺癌手术同时进行，或在术后早期及晚期实施。 患者于手术前一天或手术当天入院，并接受全身麻醉。 术后住院时间：使用乳房假体进行重建的患者为1-3天，接受TRAM皮瓣重建的患者为3-4天，接受DIEP皮瓣重建的患者约为7-15天。 除常规围手术期处理外，诊所未对乳房重建手术执行特殊程序。

   患者于出院后1-2周及一个月返回门诊进行随访。 术后三个月，评估未重建乳房与重建乳房的对称性，并决定是否需额外干预。 对于接受自体组织乳房重建的患者，此过程中也将重建乳头和乳晕。

3. 研究总体与样本选择 研究总体由在GUSAUM整形重建与手外科及安卡拉埃特利克市医院整形外科诊所因乳腺癌接受乳房重建的患者组成。

   研究的纳入标准包括：

   • 因乳腺癌接受过乳房重建手术的患者，
   • 年龄18岁及以上，
   • 理解并会说土耳其语，
   • 自愿同意参与，
   • 具备读写能力。

   排除标准包括：

   • 存在言语、听力或视觉障碍的患者，
   • 有精神科诊断或正在接受相关治疗的患者，
   • 转移性乳腺癌患者，
   • 除乳腺癌外有其他癌症诊断的患者。

   研究终止标准包括：

   • 随访期间希望退出研究的患者，
   • 随访期间有新发癌症病史的患者，
   • 随访期间同一周内连续联系五次均无法联系到的患者，
   • 未定期参与护士主导辅导项目（连续缺席三次或累计缺席至少五次）的患者，
   • 随访期间死亡的患者。

   实施

   使用GPower 3.1.9.7程序进行功效分析后，为确定组间自我护理能力测量的差异，基于I类错误：0.05、II类错误：0.20及效应量=1.636，确定每组样本量为7人，总计14人。 然而，由于研究结构差异及样本量相对较小，认为不宜以此为参考。 考虑到程序针对无类似研究情况建议的效应量范围，为确定组间自我护理能力与生活质量测量的差异，基于I类错误：0.05、II类错误：0.20及效应量=0.80，确定每组样本量为26人，总计52人。 考虑到研究中可能出现的失访情况，样本量增加15%，计划纳入60人，每组30人。

4. 随机化与盲法 研究中采用简单随机化。 使用随机数字表将患者随机分配至干预组和对照组。 由于干预组患者参与辅导项目，无法对研究中的患者实施盲法。 由于护士主导的辅导项目由研究者实施，无法对研究者实施盲法。 在研究数据的统计分析阶段，实验组和对照组数据将被掩蔽，统计分析将由不同专家执行，确保统计师盲法。

5. 数据收集工具 数据使用基本信息表、自我护理能力量表及EORTC QLQ-C30和QLQ-BR42生活质量量表收集。

   5.1. 基本信息表 基本信息表由研究者基于文献编制。 该表共包含24个问题，涉及个体的社会人口学特征（年龄、性别、身高、体重、体重指数、婚姻状况、同居者、教育水平、就业状况、经济状况、乳腺癌家族史）及健康状况。

   5.2. 自我护理能力量表 自我护理能力量表是在自我护理概念提出后开发的五点李克特量表。 该量表由Kearney和Fleischer于1979年开发，初版包含43个条目。 1993年Nahcivan进行了效度与信度研究的土耳其语版本修订为35个条目。 量表中每个陈述分别计0、1、2、3、4分。 “非常符合我”得4分，“符合我”得3分，“不知道”得2分，“不符合我”得1分，“完全不符合我”得0分。 其中八个陈述（3、6、9、13、19、22、26和31）为负向评价，计分反向。 量表最高可得140分，代表最高程度的自我护理能力。 在Nahcivan的研究中，Cronbach's alpha值确定为0.89。

   5.3. EORTC QLQ-C30和QLQ-BR-42生活质量量表 由欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）开发的EORTC QLQ-C30第3.0版生活质量量表是全球癌症患者常用的量表。 该量表包含30个问题及三个子项：总体健康状况、功能领域（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）及症状（疲劳、恶心呕吐、疼痛、气短、失眠、食欲不振、腹泻、便秘、经济困难）。 最低可能得分为0，最高为100。 问题1-28为四点李克特量表，问题29和30为七点李克特量表。 总体健康状况和功能领域得分低表示生活质量下降，得分高表示生活质量较高。 症状部分得分低表示生活质量高，得分高表示生活质量低。 该量表的土耳其语效度与信度研究由Beşer和Öz于2003年进行，Cronbach's alpha系数为0.82。 QLQ-BR42是该量表的延续，包含42个问题，调查乳腺癌治疗的副作用、身体意象、性功能及未来期望。 该量表的计分方式与EORTC QLQ-C30第3.0版类似。 与性功能相关的问题反向计分。 功能领域得分高且症状部分得分低表示生活质量高。 该量表的效度与信度研究由Demirci及其同事于2011年进行。

6. 研究实施 6.1. 研究者准备 为学习辅导职业特有的艺术与能力，研究者接受了由国际教练联合会（ICF）和辅导协会（AC）认证机构Anka Coaching提供的两个模块培训：64小时理论培训和16小时实践培训。 通过这些培训，研究者获得了辅导艺术与能力证书及整体生活辅导证书。 培训结束后，研究者录制了一次辅导课程，由ICF导师听取并评估后认为合格。 基于此评估，研究者被授予整体辅导证书。 研究者通过进行志愿辅导课程提升了辅导技能。 在预实施阶段，研究者与两名患者共进行了六次辅导课程，以积累与接受乳房重建手术患者进行辅导的经验，并评估辅导项目的有效性。

   6.2 乳房重建患者护士主导辅导项目 乳房重建患者护士主导辅导项目由研究者开发。 该项目包括文献综述、项目目的、目标、目标人群、项目流程、所有辅导课程中使用的表格以及需要时使用的辅导工具。 就乳房重建患者护士主导辅导项目，共征求了九位专家的意见。 其中三位专家为MCC（大师级认证教练——授予教练的最高级别头衔）并具备辅导领域资格。 其他专家为同时接受过辅导培训并获得认证的护理学者。 向专家发送表格以提供对各步骤的建议。 专家使用四点李克特量表（1：不适当，2：较适当——需重大修改，3：适当——需轻微修改，4：非常适当）评估项目的所有部分，并在准备好的表格上提供建议。 基于专家意见，使用Lawshe技术计算了项目的内容效度比（CVR）。 根据Veneziano和Hooper开发的α=0.05显著性水平下内容效度比最小值表，确定最小值为0.75。 分析表明项目部分内容需修改。 辅导项目根据专家反馈进行了更新和修订。

   通过预实施评估了项目的功能性。 作为乳房重建患者护士主导辅导项目的一部分，患者在出院后接受为期12周的辅导课程。 文献中关于辅导课程的频率和时长存在不同观点。 然而，经国际教练联合会（ICF）和辅导协会（AC）培训的专业教练建议，每个指定主题的辅导课程频率为每月三到四次，每次约35分钟。 据此，与干预组患者共进行了九次辅导课程：出院后前6周每周一次，随后6周每两周一次。 每次辅导课程平均持续30-40分钟。 辅导课程通过Zoom、WhatsApp、Skype和Google Meets等在线视频通话应用进行，以适应患者需求。 第一周，与患者讨论辅导性质，签署辅导协议，并介绍用于目标规划和议程设置的表格。 第二周，与患者进行乳房重建患者价值观研究。 第三周，实施乳房重建患者生命之轮，第四周进行乳房重建患者SWOT分析。 随后几周，根据患者设定的议程进行辅导课程。 辅导课程结束时，评估患者是否达成课程开始时设定的目标。 出院12周后进行最终咨询课程，并再次实施生命之轮。 与患者评估整体过程及项目有效性。

7. 数据评估 研究数据的统计分析将使用社会科学统计软件包（SPSS）25.0。 将使用数字、百分比、均值和标准差评估描述性数据。 Shapiro-Wilk检验将评估是否符合正态分布。 将使用t检验和重复测量单因素方差分析（ANOVA）比较干预组和对照组的前测与后测平均分。 p值<0.05将被视为具有统计学显著性。 对于随访期间样本组的失访，将使用意向性分析（ITT）。
8. 研究伦理方面 研究获得了加齐大学伦理委员会及研究实施机构的许可。 参与研究的患者签署了书面知情同意书。 此外，获得了使用数据收集表格的必要许可。 研究结束后，将联系对照组患者，并为有需求者提供志愿辅导课程（至少4次）。