Vliv programu vedeného sestrami na schopnost sebepéče a kvalitu života u pacientek s rekonstruovaným karcinomem prsu

MATERIÁLY A METODY

1. Výzkumná metoda Tato studie byla naplánována jako randomizovaná kontrolovaná experimentální studie s cílem určit účinky programu koučování vedeného sestrou na schopnost sebeobsluhy a kvalitu života u pacientek s karcinomem prsu podstupujících rekonstrukci.

2. Místo a charakteristika studie Studie probíhá v roce 2025 na Plastické rekonstrukční a chirurgii ruky ve Výzkumném a aplikačním centru zdraví Univerzity Gazi (GUSAUM) a na Klinice plastické chirurgie Městské nemocnice Ankara Etlik v Turecku. Na těchto klinikách jsou rekonstrukční operace prsu prováděny současně s operací karcinomu prsu a v časném a pozdním pooperačním období. Pacientky jsou přijaty na kliniku den před nebo v den operace a podstupují celkovou anestezii. Pooperační pobyt v nemocnici je 1–3 dny u pacientek podstupujících rekonstrukci prsu pomocí implantátů, 3–4 dny u pacientek podstupujících rekonstrukci TRAM lalokem a přibližně 7–15 dní u pacientek podstupujících rekonstrukci DIEP lalokem. Kromě rutinních perioperačních postupů nejsou na klinice prováděny žádné speciální postupy pro rekonstrukční operaci prsu.

   Pacientky se vracejí na ambulantní kliniku na kontrolní návštěvy 1–2 týdny po propuštění a za jeden měsíc. Tři měsíce po operaci je neoperovaný prs vyhodnocen z hlediska symetrie s rekonstruovaným prsem a jsou učiněna rozhodnutí o dalších zákrocích. U pacientek podstupujících rekonstrukci prsu z vlastní tkáně jsou během tohoto procesu rekonstruovány také bradavka a dvorce.

3. Výzkumný soubor a výběr vzorku Výzkumný soubor tvořily pacientky, které podstoupily rekonstrukci prsu z důvodu karcinomu prsu na Klinice plastické, rekonstrukční a chirurgie ruky GUSAUM a Klinice plastické chirurgie Městské nemocnice Ankara Etlik.

   Kritéria pro zařazení do studie byla:

   • Pacientky, které podstoupily rekonstrukční operaci prsu z důvodu karcinomu prsu,
   • Pacientky ve věku 18 let a více,
   • Pacientky, které rozuměly a mluvily turecky,
   • Pacientky, které souhlasily s dobrovolnou účastí,
   • Pacientky, které byly gramotné.

   Kritéria vyloučení zahrnovala:

   • Pacientky s poruchami řeči, sluchu nebo zraku,
   • Pacientky s psychiatrickou diagnózou nebo probíhající léčbou,
   • Pacientky s metastazujícím karcinomem prsu,
   • Pacientky s diagnózou jiného karcinomu než karcinomu prsu.

   Kritéria ukončení studie byla:

   • Pacientky, které si přály během sledovacího období ze studie odstoupit,
   • Pacientky, které měly během sledovacího období novou anamnézu karcinomu,
   • Pacientky, které nebylo možné kontaktovat při pěti po sobě jdoucích pokusech během stejného týdne v průběhu sledovacího období,
   • Pacientky, které se pravidelně neúčastnily programu koučování vedeného sestrou (neúčast na třech po sobě jdoucích sezeních nebo alespoň pěti sezeních celkem),
   • Pacientky, které během sledovacího období zemřely.Implementace

   V důsledku analýzy síly provedené pomocí programu GPower 3.1.9.7, pro stanovení rozdílu v měřeních schopnosti sebeobsluhy mezi skupinami, byla na základě chyby 1. typu: 0,05, chyby 2. typu: 0,20 a velikosti účinku = 1,636 stanovena velikost vzorku 7 osob v každé skupině, celkem 14 osob. Nicméně vzhledem k rozdílům ve struktuře studie a relativně malé velikosti vzorku nebylo považováno za vhodné ji používat jako referenci. S ohledem na rozsahy velikosti účinku navržené programem pro případy, kdy neexistují podobné studie, byla na základě chyby 1. typu: 0,05, chyby 2. typu: 0,20 a velikosti účinku = 0,80 stanovena velikost vzorku 26 osob v každé skupině, celkem 52 osob, pro stanovení rozdílu v měřeních schopnosti sebeobsluhy a kvality života mezi skupinami. S ohledem na situaci vypočítanou z důvodu možných ztrát ve studii byla velikost vzorku zvýšena o 15 % a bylo plánováno zařazení 60 osob, 30 v každé skupině.

4. Randomizace a zaslepení Ve studii byla použita jednoduchá randomizace. Pro náhodné přiřazení pacientek do intervenční a kontrolní skupiny byla použita tabulka náhodných čísel. Protože pacientky v intervenční skupině byly zařazeny do programu koučování, nebylo možné pacientky ve studii zaslepit. Protože program koučování vedený sestrou byl implementován výzkumnicí, nebylo možné zaslepit výzkumnici. Během statistické analýzy dat ve studii budou data experimentální a kontrolní skupiny maskována a statistické analýzy budou provedeny jiným odborníkem, čímž bude zajištěno zaslepení statistiky.

5. Nástroje pro sběr dat Data byla sbírána pomocí Úvodního informačního formuláře, Škály schopnosti sebeobsluhy a Škál kvality života EORTC QLQ-C30 a QLQ-BR42.

   5.1. Úvodní informační formulář Úvodní informační formulář byl vypracován výzkumnicí na základě literatury. Tento formulář obsahuje celkem 24 otázek týkajících se sociodemografických charakteristik jednotlivců (věk, pohlaví, výška, hmotnost, index tělesné hmotnosti, rodinný stav, spolubydlící, úroveň vzdělání, zaměstnání, ekonomický status, rodinná anamnéza karcinomu prsu) a zdravotního stavu.

   5.2. Škála schopnosti sebeobsluhy Škála schopnosti sebeobsluhy je pětibodová Likertova škála vyvinutá po zavedení konceptu sebeobsluhy. Škála byla vyvinuta Kearneyem a Fleischerem v roce 1979 a první verze se skládala z 43 položek. Turecká verze, jejíž studii validity a reliability provedla Nahcivan v roce 1993, byla revidována na 35 položek. Každé tvrzení na škále je hodnoceno 0, 1, 2, 3 a 4 body. „Popisuje mě velmi“ získává 4 body, „Popisuje mě hodně“ získává 3 body, „Nevím“ získává 2 body, „Nepopisuje mě“ získává 1 bod a „Vůbec mě nepopisuje“ získává 0 bodů. Osm tvrzení (3, 6, 9, 13, 19, 22, 26 a 31) je hodnoceno negativně a skórování je obráceno. Nejvyšší skóre, které lze ze škály získat, je 140, což představuje nejvyšší stupeň schopnosti sebeobsluhy. Ve studii Nahcivan byla hodnota Cronbachova alfa stanovena na 0,89.

   5.3. Škály kvality života EORTC QLQ-C30 a QLQ-BR-42 Škála kvality života EORTC QLQ-C30 verze 3.0, vyvinutá Evropskou organizací pro výzkum a léčbu rakoviny, EORTC, je často používanou škálou pro pacienty s rakovinou po celém světě. Škála se skládá z 30 otázek a tří podpoložek: celková pohoda, funkční doména (fyzická funkce, role, emoční funkce, kognitivní funkce, sociální funkce) a příznaky (únava, nevolnost a zvracení, bolest, dušnost, nespavost, ztráta chuti k jídlu, průjem, zácpa, finanční potíže). Nejnižší možné skóre je 0, nejvyšší 100. Otázky 1–28 jsou na čtyřbodové Likertově škále a otázky 29 a 30 jsou na sedmibodové Likertově škále. Nízká skóre v celkové pohodě a funkčních doménách naznačují sníženou kvalitu života, zatímco vysoká skóre naznačují vyšší kvalitu života. V části příznaků nízká skóre naznačují vysokou kvalitu života, zatímco vysoká skóre naznačují nízkou kvalitu života. Turecká studie validity a reliability škály byla provedena Beşerem a Özem v roce 2003 a Cronbachův alfa koeficient byl zjištěn 0,82. QLQ-BR42 je pokračováním škály a skládá se z 42 otázek zkoumajících vedlejší účinky léčby karcinomu prsu, obraz těla, sexualitu a budoucí očekávání. Skórování škály je podobné jako u EORTC QLQ-C30 verze 3.0. Otázky týkající se sexuality jsou hodnoceny obráceně. Vysoké skóre ve funkční doméně a nízké skóre v části příznaků naznačují vysokou kvalitu života. Studii validity a reliability škály provedli Demirci a kolegové v roce 2011.

6. Aplikace výzkumu 6.1. Příprava výzkumnice Pro osvojení umění a kompetencí specifických pro profesi kouče obdržela výzkumnice dva moduly školení: 64 hodin teorie a 16 hodin praktického výcviku od Anka Coaching, instituce akreditované Mezinárodní federací koučů (ICF) a Asociací pro koučování (AC). V důsledku těchto školení obdržela výzkumnice Certifikát umění a kompetencí koučování a Certifikát holistického životního koučování. Na konci školení výzkumnice nahrála jedno ze svých koučovacích sezení, které si poslechli a vyhodnotili mentoři ICF a shledali je vhodným. V důsledku tohoto hodnocení byla výzkumnice oceněna Certifikátem holistického koučování. Výzkumnice rozvíjela své koučovací dovednosti prováděním dobrovolných koučovacích sezení. Během fáze před implementací provedla výzkumnice celkem šest koučovacích sezení se dvěma pacientkami, aby získala zkušenosti s prováděním koučovacích sezení s pacientkami podstupujícími rekonstrukční operaci prsu a vyhodnotila účinnost koučovacího programu.

   6.2 Program koučování vedený sestrou pro pacientky po rekonstrukci prsu Program koučování vedený sestrou pro pacientky po rekonstrukci prsu byl vypracován výzkumnicí. Program zahrnuje přehled literatury, účel programu, cíle, cílovou skupinu, průběh programu, formuláře, které budou použity ve všech koučovacích sezeních, a koučovací nástroje, které budou použity v případě potřeby. O programu koučování vedeném sestrou pro pacientky po rekonstrukci prsu byla získána odborná stanoviska od celkem devíti odborníků. Tři z odborníků jsou MCC (Master Certified Coach – nejvyšší titul udělovaný koučům) a jsou kvalifikováni v oblasti koučování. Ostatní odborníci jsou akademičtí pracovníci v ošetřovatelství, kteří také absolvovali školení a certifikaci v koučování. Odborníkům byl zaslán formulář, aby poskytli svá doporučení pro všechny kroky. Odborníci vyhodnotili všechny části programu pomocí čtyřbodové Likertovy škály (1: nevhodné, 2: částečně vhodné – nutná zásadní změna, 3: vhodné – nutná drobná změna, 4: velmi vhodné) a poskytli svá doporučení na připraveném formuláři. Na základě odborných stanovisek byl vypočítán poměr validity obsahu (CVR) programu pomocí Lawsheho techniky. Minimální hodnota byla stanovena na 0,75 na základě tabulky minimálních hodnot pro poměry validity obsahu na hladině významnosti α=0,05 vyvinuté Venezianem a Hooperem. Analýzy naznačily, že některé části programu potřebují úpravy. Koučovací program byl aktualizován a revidován na základě zpětné vazby od odborníků.

   Funkčnost programu byla vyhodnocena prostřednictvím předimplementačního testování. V rámci programu koučování vedeného sestrou pro pacientky po rekonstrukci prsu pacientky obdržely koučovací sezení po dobu 12 týdnů po propuštění. V literatuře existují rozdílné názory ohledně frekvence a trvání koučovacích sezení. Nicméně profesionální koučové vyškolení Mezinárodní federací koučů (ICF) a Asociací pro koučování (AC) doporučují frekvenci a trvání koučovacích sezení pro každé určené téma třikrát nebo čtyřikrát měsíčně, trvající přibližně 35 minut. V souladu s tím bylo s pacientkami v intervenční skupině provedeno celkem devět koučovacích sezení: týdně po prvních 6 týdnů po propuštění a každé dva týdny v následujících 6 týdnech. Každé koučovací sezení trvalo v průměru 30–40 minut. Koučovací sezení byla prováděna prostřednictvím online videohovorů pomocí aplikací, jako jsou Zoom, WhatsApp, Skype a Google Meets, podle vhodnosti pro pacientku. V prvním týdnu byla s pacientkou prodiskutována podstata koučování, byl podepsán koučovací kontrakt a byly představeny formuláře na pomoc s plánováním cílů a stanovováním agendy. Ve druhém týdnu bylo s pacientkou provedeno Studium hodnot pro pacientky po rekonstrukci prsu. Ve třetím týdnu byla implementována Kolo života pro pacientky po rekonstrukci prsu a ve čtvrtém týdnu byla provedena SWOT analýza pro pacientky po rekonstrukci prsu. V následujících týdnech byla koučovací sezení prováděna na základě agendy stanovené pacientkou. Na konci koučovacích sezení byly pacientky hodnoceny z hlediska dosažení cílů, které si stanovily na začátku sezení. Závěrečné poradenské sezení bylo uskutečněno 12 týdnů po propuštění a Kolo života bylo znovu implementováno. Celkový proces a účinnost programu byly s pacientkou vyhodnoceny.

7. Vyhodnocení dat Pro statistickou analýzu výzkumných dat bude použit Statistický balík pro sociální vědy (SPSS) 25.0. Pro vyhodnocení popisných dat budou použita čísla, procenta, průměr a hodnoty směrodatné odchylky. Shapiro-Wilkův test posoudí shodu s normálním rozdělením. Pro srovnání průměrných skóre předtestu a posttestu intervenční a kontrolní skupiny bude použit t-test a Jednosměrná analýza rozptylu (ANOVA) pro opakovaná měření. Hodnota p <0,05 bude považována za statisticky významnou. Pro ztráty ve vzorkové skupině během sledování bude použita analýza záměru k léčbě (ITT).
8. Etické aspekty výzkumu Pro studii bylo získáno povolení od Etické komise Univerzity Gazi a institucí, kde by studie probíhala. Písemné informované souhlasné formuláře byly podepsány pacientkami účastnícími se studie. Dále byla získána nezbytná povolení pro použití formulářů pro sběr dat. Po ukončení studie budou kontaktovány pacientky v kontrolní skupině a dobrovolná koučovací sezení (minimálně 4 sezení) budou uspořádána pro ty, které o to požádají.