Zkouška nízkodávkového adjuvans alTeplase během primární PCI (T-TIME)

Navzdory četným intervencím zůstává potřeba vyvinout nové způsoby prevence mikrovaskulární obstrukce (MVO). Vyšetřovatelé se zaměřují na výběr pacientů s přetrvávající elevací S-T na EKG a uzavřenou tepnou a velkou zátěží trombem při úvodní angiografii. Tyto vlastnosti jsou v příčinné souvislosti s MVO. Pacienti s trombotickou koronární arterií mají sníženou perfuzi myokardu ve srovnání s pacienty bez koronárního trombu a přítomnost koronárního trombu je nezávislým prediktorem nežádoucích ischemických výsledků po IM. Intraluminální trombus, jak byl odhalen intravaskulárním zobrazením s optickou koherentní tomografií (OCT) u pacientů se STEMI, ukázal, že trombus běžně přetrvává v koronární arterii pachatele, včetně uvnitř stentu po implantaci, i když je trombus neviditelný konvenčními angiografie. Množství perzistujícího trombu predikovalo pravděpodobnost perzistující elevace S-T segmentu, markeru mikrovaskulárního poškození a zhoršené perfuze. Koronární trombus proto představuje terapeutický cíl primární PCI. Patofyziologie MVO a mikrovaskulární trombózy byla objasněna v MRI studiích reperfundovaného IM u prasat. Vyšetřovatelé prokázali, že LATE MVO úzce koresponduje s krvácením v infarktové zóně, jak bylo zjištěno pomocí T2-vážené MRI a patologie. Pozorování vyšetřovatelů potvrdili Robbers et al, kteří prokázali, že u prasat 7 dní po infarktu myokardu, kdy POZDNÍ MVO a krvácení korespondují (což je obvykle tento případ), dochází k závažné ztrátě kapilár a jejich porušení spojené s trombózou a zánětem. Došli k závěru, že akutní zánět a trombóza mikrocév po reperfuzi vedou k degradaci endoteliální integrity a rozpadu kapilár. Velmi zajímavé je, že jejich histologie také prokázala difuzní mikrovaskulární trombózu v oblasti pozdního zesílení gadolinia obklopující hemoragické jádro, což vysvětluje sníženou perfuzi (nebo promývání během prvního průchodu gadolinia kontrastní MRI) v rizikové oblasti ischemie. Toto pozorování poukazuje na terapeutický potenciál lokální trombolýzy v krevním oběhu viní tepny. Studie se zabývá otázkou, zda farmakologická strategie zahrnující sníženou dávku alteplázy podávané časně během primárního PCI postupu zabrání i léčbě distální mikrovaskulární trombózy a MVO a následně Současné důkazy o potenciální bezpečnosti a účinnosti snížené dávky fibrinolýzy u primární PCI jsou omezené. Tato omezení určují scénu a podporují zdůvodnění klinické studie: Intravenózní fibrinolýza v plné systémové dávce k usnadnění primární PCI je potenciálně škodlivá a zvyšuje riziko mimocílových krvácivých komplikací; proto výzkumníci použijí fibrinolýzu se sníženou dávkou. Budou přímo infundovat alteplázu do tepny viníka, aby se dosáhlo účinných a trvalých lokálních plazmatických koncentrací a mnohem nižších systémových koncentrací nenavázaného léčiva. Předpokládá se, že míra krvácení může být nízká; proto vyšetřovatelé budou měřit fibrinogen u všech pacientů. Fibrinogen a další parametry hemostázy budou sloužit jako náhradní měření krvácení (a bezpečnosti). V souladu se současnou praxí vyšetřovatelé doporučují pacientům přístup do radiální tepny, kdykoli je to možné. Předchozí studie používaly streptokinázu (nefibrin specifickou a imunogenní); tato studie bude používat fibrin-specifické neimunogenní trombolytikum druhé generace, alteplázu. Jediná předchozí studie zahrnovala trombolýzu na konci primární PCI (kdy již může být mikrovaskulární trombóza prokázána po reperfuzi); účinnost trombolýzy může být nejvyšší, když je trombus nejhojnější na začátku primární PCI; perzistentní reziduální vlákna fibrinu adherující na území pachatele budou selektivně zacílena fibrinolytickou terapií během primární PCI; trombus, který se tvoří během primární PCI procedury, by mohl být léčen trvalými trombolytickými účinky „hlubokých tkání“ lokálně podávané intrakoronární alteplázy; pokud jde o snadnost použití a proveditelnost, může být výhodné podávání alteplázy v jedné dávce. T-TIME je hodnocení fáze II dvou snížených dávek alteplázy podaných lokálně ve srovnání s placebem u pacientů se STEMI, kteří dostávali PCI v dvojitě zaslepená, randomizovaná, paralelní skupina, placebem kontrolovaná klinická studie s rozmezím dávek. Výzkumníci se domnívají, že strategie s intrakoronární fibrinolýzou doplňuje další terapeutické přístupy, které jsou v současnosti testovány. Pokud by studie prokázala ÚČINNOST, pak by budoucí studie mohla zahrnovat faktoriální design s placebem, alteplázou a jakoukoli jinou intervencí, která by se mohla také ukázat jako účinná v mezidobí, aby se otestovala srovnávací ÚČINNOST každého (samostatně nebo v kombinaci) na náhradní a/nebo klinické výsledky.