Registrační studie k vyhodnocení klinického využití cílené axilární disekce (TAD)

Po desetiletí byl patologický stav uzlin u časného karcinomu prsu prvořadý při hodnocení potřeby dalších adjuvantních terapií. V současné době jsou do tohoto rozhodovacího procesu stále častěji zahrnuty charakteristiky nádoru, jako je stav receptoru a eseje genové exprese. Rostoucí počet pacientek s rakovinou prsu je léčen neoadjuvantní chemoterapií (NACT). Snížení stadia axilárního šíření tumoru lze dosáhnout u přibližně 40 % pacientů užívajících NACT. Příspěvek NACT k lokoregionální kontrole nádoru není plně integrován do plánu chirurgické léčby. Zavedení biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB) a výsledky studie ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 vedly ke snížení radikality axilární operace v adjuvantní léčbě. Dopad NACT na lokoregionální kontrolu tumoru v neoadjuvantním prostředí nebyl dosud dostatečně prozkoumán. Navíc je patologický stav uzlin po NACT silným prognostickým markerem. Proto je nanejvýš žádoucí identifikovat přibližně 40 % pacientů s patologickou kompletní odpovědí axily a odlišit tyto pacienty od pacientů se zbytky tumoru, kteří by mohli potřebovat další postneoadjuvantní léčbu. Dosavadní pokusy identifikovat tyto pacientky pomocí SLNB po NACT nedokázaly poskytnout přijatelnou míru falešně negativních výsledků (FNR), jak bylo uvedeno ve studii SENTINA (biopsie sentinelové lymfatické uzliny u pacientů s rakovinou prsu před a po neoadjuvantní chemoterapii) a studii ACOSOG Z1071 .

Byly učiněny pokusy o další zlepšení FNR SLNB po NACT u pacientů s klinicky postiženými lymfatickými uzlinami při počátečním projevu. Novým konceptem chirurgického axilárního stagingu po NACT je cílená axilární disekce (TAD). První výsledky ukázaly, že snižují FNR hluboko pod požadovanou hranici 10 %. Při tomto postupu jsou klinicky podezřelé lymfatické uzliny hodnoceny biopsií jádrovou jehlou (CNB) nebo aspirací tenkou jehlou (FNA) před NACT. Přímo po biopsii se do nejpodezřeleji se objevující lymfatické uzliny (cílová lymfatická uzlina TLN) umístí klip. V případě prokázané metastázy se chirurgické stanovení stadia axily odkládá až po dokončení NACT. Cílená resekce oříznuté uzliny po NACT (cílová biopsie lymfatických uzlin TLNB) vykazuje FNR 2 - 4,2 % podle prvních výsledků publikovaných Caudle et al. v roce 2016. Asi u 3 ze 4 pacientů se TLN rovná SLN, pokud je SLNB prováděna současně. Zdá se, že kombinace TLNB a SLNB (společně tzv. TAD) dále snižuje FNR. Případy, kdy je vychytávání indikátoru v lymfatických uzlinách narušeno, tj. rezidui nádoru a pravděpodobně vede k falešně negativnímu SLNB, mohou být pokryty TLNB.

Umístění klipu do postižených axilárních lymfatických uzlin za účelem následné cílené resekce bylo implementováno do mezinárodních doporučení. K dnešnímu dni však chybí mnoho poznatků o klinické aplikaci TAD. Není známo, jak často je počáteční CNB/FNA axilárních lymfatických uzlin a následné umístění klipu úspěšné nebo musí být opuštěno z důvodu technických/lékařských kontraindikací. Navíc není známo, jak často je možná vizualizace klipu po normalizaci struktur lymfatických uzlin po NACT a měsíc po prvním umístění klipu. Dále chybí informace o optimálním klipovém materiálu. Souhrnně je třeba prozkoumat míru úspěšnosti cílené resekce seříznuté uzliny. Proto je naším primárním výsledným měřítkem intraoperační detekce seříznuté cílové lymfatické uzliny.

Pacientky s klinicky postiženými lymfatickými uzlinami při počátečním projevu se plánují zařadit do několika německých prsních center. V souladu s německými guidelines je u všech těchto pacientů po informovaném souhlasu cílem zhodnotit patologický stav uzlin prostřednictvím ČNB s následným umístěním klipu. Pokud nelze dosáhnout umístění CNB nebo klipu, jsou zaznamenány technické/zdravotní kontraindikace. Vzhledem k tomu, že studie SenTa je registrační studií, nejsou vydána žádná přísná nařízení pro další chirurgickou léčbu. Pokud je umístění klipu úspěšné, další postupy jsou ponechány na volbě zkoušejícího podle počátečního patologického stavu uzlin a potenciální klinické odpovědi na NACT.

Pokud nejsou v iniciální CNB detekovány žádné nádorové projevy, doporučuje se SLNB se současnou cílenou resekcí oříznuté uzliny (TLNB). Důvodem pro TLNB v této situaci je FNR ve výši asi 20 % původní ČNB. Na individuálním základě lze předem nabídnout ALND.

Pokud jsou nádorové projevy detekovány v iniciální CNB, je z pochopitelných důvodů důrazně doporučena cílená resekce oříznuté uzliny (TLNB). Pokud NACT není plánováno, měla by být nabídnuta předem ALND. Pokud jsou pacienti plánováni na NACT, další postupy jsou ponechány na zvážení zkoušejících podle klinické odpovědi na NACT. Klinická odpověď po NACT je hodnocena axilárním ultrazvukem a případně jehlovou biopsií. V případě klinické kompletní odpovědi lze individuálně nabídnout TLNB se simultánním SLNB.