Prova del registro per valutare l'utilizzo clinico della dissezione ascellare mirata (TAD)

Per decenni lo stato linfonodale patologico nel carcinoma mammario in fase iniziale è stato di fondamentale importanza, quando si valutava la necessità di ulteriori terapie adiuvanti. Al giorno d'oggi le caratteristiche del tumore come lo stato del recettore e i saggi di espressione genica sono sempre più inclusi in questo processo decisionale. Un numero crescente di pazienti con carcinoma mammario viene trattato con chemioterapia neoadiuvante (NACT). Un downstaging della diffusione del tumore ascellare può essere ottenuto in circa il 40% dei pazienti trattati con NACT. Il contributo della NACT al controllo del tumore loco-regionale non è completamente integrato nel piano di trattamento chirurgico. L'introduzione della biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) ei risultati dello studio ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 hanno portato a una riduzione della radicalità della chirurgia ascellare nel setting adiuvante. L'impatto della NACT sul controllo del tumore loco-regionale nel contesto neoadiuvante non è stato ancora sufficientemente studiato. Inoltre lo stato linfonodale patologico dopo NACT è un forte marker prognostico. Pertanto è auspicabile identificare circa il 40% dei pazienti con risposta patologica completa dell'ascella e distinguere questi pazienti da quelli con residui tumorali che potrebbero richiedere un ulteriore trattamento postneoadiuvante. Finora i tentativi di identificare questi pazienti tramite SLNB dopo NACT non sono riusciti a fornire tassi di falsi negativi accettabili (FNR) come riportato nello studio SENTINA (Sentinel-lymph-node biopsy inpatients with breast cancer before and after neoadjuvant chemiotherapy) e nello studio ACOSOG Z1071 .

Sono stati fatti tentativi per migliorare ulteriormente la FNR di SLNB dopo NACT in pazienti con linfonodi clinicamente colpiti alla presentazione iniziale. Un nuovo concetto di stadiazione ascellare chirurgica dopo NACT è la dissezione ascellare mirata (TAD). I primi risultati hanno dimostrato di ridurre il FNR molto al di sotto della soglia desiderata del 10%. In questa procedura i linfonodi clinicamente sospetti vengono valutati mediante biopsia con ago centrale (CNB) o aspirazione con ago sottile (FNA) prima della NACT. Una clip viene inserita nel linfonodo che appare più sospetto (linfonodo bersaglio TLN) subito dopo la biopsia. In caso di comprovata metastasi, la stadiazione chirurgica dell'ascella viene rinviata a dopo il completamento della NACT. La resezione mirata del nodo tagliato dopo NACT (target linfonodo biopsia TLNB) mostra un FNR del 2 - 4,2% secondo i primi risultati pubblicati da Caudle et al. nel 2016. In circa 3 pazienti su 4 il TLN è uguale a un SLN se SLNB viene eseguito contemporaneamente. La combinazione di TLNB e SLNB (insieme i cosiddetti TAD) sembra abbassare ulteriormente il FNR. I casi in cui l'assorbimento del tracciante nei linfonodi è compromesso, ad esempio da residui tumorali e presumibilmente risultano in un SLNB falso negativo, possono essere coperti da TLNB.

Il posizionamento della clip nei linfonodi ascellari interessati allo scopo di seguire una resezione mirata è stato implementato nelle linee guida internazionali. Ma ad oggi mancano molteplici approfondimenti sull'applicazione clinica del TAD. Non è noto quanto spesso il CNB/FNA iniziale dei linfonodi ascellari e il successivo posizionamento della clip abbiano successo o debbano essere abbandonati a causa di controindicazioni tecnico/mediche. Inoltre non è noto quanto spesso sia possibile la visualizzazione della clip dopo la normalizzazione delle strutture linfonodali dopo NACT e un mese dopo il posizionamento iniziale della clip. Inoltre mancano informazioni sul materiale ottimale per le clip. In sintesi, devono essere studiate le percentuali di successo per la resezione mirata del nodo troncato. Pertanto il tasso di rilevamento intraoperatorio del linfonodo target ritagliato è la nostra misura di esito primaria.

I pazienti con linfonodi clinicamente colpiti alla presentazione iniziale dovrebbero essere arruolati in più centri mammari tedeschi. In accordo con le linee guida tedesche si mira a valutare lo stato linfonodale patologico tramite CNB con successivo posizionamento di clip in tutti questi pazienti dopo il consenso informato. Se non è possibile ottenere il posizionamento del CNB o della clip, vengono registrate controindicazioni tecnico/mediche. Poiché lo studio SenTa è uno studio di registro, non vengono fornite direttive rigorose per l'ulteriore trattamento chirurgico. Se il posizionamento della clip ha esito positivo, ulteriori procedure vengono lasciate alla scelta degli investigatori in base allo stato linfonodale patologico iniziale e alla potenziale risposta clinica alla NACT.

Se non vengono rilevate manifestazioni tumorali nel CNB iniziale, si raccomanda SLNB con resezione mirata simultanea del nodo tagliato (TLNB). La logica per TLNB in ​​questa situazione è un FNR di circa il 20% del CNB iniziale. Su base individuale può essere offerto ALND in anticipo.

Se vengono rilevate manifestazioni tumorali nel CNB iniziale, la resezione mirata del nodo tagliato (TLNB) è fortemente raccomandata per ovvi motivi. Se NACT non è pianificato, dovrebbe essere offerto ALND in anticipo. Se i pazienti sono programmati per la NACT, ulteriori procedure sono lasciate alla discrezione degli investigatori in base alla risposta clinica alla NACT. La risposta clinica dopo NACT viene valutata mediante ecografia ascellare e una biopsia con ago opzionale, se applicabile. In caso di risposta clinica completa, TLNB con SLNB simultaneo può essere offerto su base individuale.