Registerforsøg til evaluering af den kliniske anvendelse af målrettet aksillær dissektion (TAD)

I årtier har den patologiske nodalstatus i tidlig brystkræft været af afgørende betydning, når man skal vurdere behovet for yderligere adjuverende terapier. I dag er tumorkarakteristika som receptorstatus og genekspressionsessays i stigende grad inkluderet i denne beslutningsproces. Et stigende antal brystkræftpatienter behandles med neoadjuverende kemoterapi (NACT). En downstaging af aksillær tumorspredning kan opnås hos omkring 40 % af de patienter, der får NACT. NACTs bidrag til lokoregional tumorkontrol er ikke fuldt integreret i den kirurgiske behandlingsplan. Indførelsen af ​​sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB) og resultaterne af ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011-forsøget førte til en reduktion i radikaliteten af ​​aksillær kirurgi i adjuverende omgivelser. Virkningen af ​​NACT på loko-regional tumorkontrol i neoadjuverende omgivelser er endnu ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Desuden er den patologiske nodalstatus efter NACT en stærk prognostisk markør. Derfor er det mest ønskværdigt at identificere de ca. 40 % af patienterne med patologisk fuldstændig respons af aksillen og skelne disse patienter fra dem med tumorrester, som kan have behov for yderligere postneoadjuverende behandling. Hidtil har forsøg på at identificere disse patienter via SLNB efter NACT ikke givet acceptable falsk negative rater (FNR) som rapporteret i SENTINA (Sentinel-lymfeknudebiopsi hos patienter med brystkræft før og efter neoadjuverende kemoterapi) og ACOSOG Z1071-studiet .

Der er blevet gjort forsøg på yderligere at forbedre FNR af SLNB efter NACT hos patienter med klinisk påvirkede lymfeknuder ved den første præsentation. Et nyt koncept for kirurgisk aksillær stadieinddeling efter NACT er den målrettede aksillære dissektion (TAD). De første resultater har vist at reducere FNR langt under den ønskede tærskel på 10 %. I denne procedure evalueres klinisk mistænkelige lymfeknuder ved kernenålsbiopsi (CNB) eller finnålsaspiration (FNA) før NACT. Et klip placeres i den mest mistænkelige lymfeknude (mållymfeknude TLN) direkte efter biopsi. I tilfælde af påvist metastase udsættes kirurgisk stadieinddeling af aksillen til efter afslutning af NACT. Den målrettede resektion af den afklippede knude efter NACT (target lymph node biopsy TLNB) viser en FNR på 2 - 4,2% ifølge de første resultater offentliggjort af Caudle et al. i 2016. Hos omkring 3 ud af 4 patienter er TLN lig med SLN, hvis SLNB udføres samtidigt. Kombinationen af ​​TLNB og SLNB (tilsammen såkaldt TAD) ser ud til at sænke FNR yderligere. Tilfælde, hvor sporstofoptagelse i lymfeknuder er svækket, dvs. af tumorrester og formodentlig resulterer i en falsk negativ SLNB, kan dækkes af TLNB.

Placering af klips i berørte aksillære lymfeknuder med det formål at følge målrettet resektion er implementeret i internationale retningslinjer. Men til dato mangler flere indsigter i klinisk anvendelse af TAD. Det vides ikke, hvor ofte initial CNB/FNA af aksillære lymfeknuder og efterfølgende klipsplacering er vellykket eller må opgives på grund af tekniske/medicinske kontraindikationer. Desuden vides det ikke, hvor ofte visualisering af klippet efter normalisering af lymfeknudestrukturer efter NACT og måned efter indledende klippeplacering er mulig. Endvidere mangler information om optimalt klipmateriale. Sammenfattende skal succesrater for den målrettede resektion af den afklippede knude undersøges. Derfor er den intraoperative detektionshastighed af den afklippede mållymfeknude vores primære resultatmål.

Patienter med klinisk påvirkede lymfeknuder ved den første præsentation er planlagt til at blive indskrevet i flere tyske brystcentre. I overensstemmelse med tyske retningslinjer tilstræbes det at evaluere den patologiske nodalstatus via CNB med efterfølgende klipplacering hos alle disse patienter efter informeret samtykke. Hvis CNB eller klipsplacering ikke kan opnås, registreres tekniske/medicinske kontraindikationer. Da SenTa-forsøget er et registerforsøg, er der ingen strenge direktiver for den videre kirurgiske behandling. Hvis placeringen af ​​klips lykkes, overlades yderligere procedurer til efterforskerens valg i henhold til den initiale patologiske nodalstatus og potentiel klinisk respons på NACT.

Hvis der ikke påvises tumormanifestationer i initial CNB, anbefales SLNB med samtidig målrettet resektion af den afklippede node (TLNB). Begrundelsen for TLNB i denne situation er en FNR på omkring 20 % af den oprindelige CNB. På individuel basis kan ALND tilbydes på forhånd.

Hvis tumormanifestationer påvises i initial CNB, anbefales målrettet resektion af den afklippede node (TLNB) kraftigt på grund af åbenlyse årsager. Hvis NACT ikke er planlagt, bør ALND tilbydes på forhånd. Hvis patienter er planlagt til NACT, overlades yderligere procedurer til efterforskernes skøn i henhold til klinisk respons på NACT. Klinisk respons efter NACT vurderes ved aksillær ultralyd og en valgfri nålebiopsi, hvis det er relevant. I tilfælde af klinisk fuldstændig respons kan TLNB med samtidig SLNB tilbydes på individuel basis.