Registerstudie zur Bewertung der klinischen Anwendung der gezielten Axilladissektion (TAD)

Seit Jahrzehnten ist der pathologische Lymphknotenstatus bei Brustkrebs im Frühstadium von größter Bedeutung, wenn es darum geht, die Notwendigkeit weiterer adjuvanter Therapien zu beurteilen. Heutzutage werden Tumormerkmale wie Rezeptorstatus und Genexpressionstests zunehmend in diesen Entscheidungsprozess einbezogen. Immer mehr Brustkrebspatientinnen werden mit neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) behandelt. Bei etwa 40 % der Patienten, die NACT erhalten, kann ein Downstaging der axillären Tumorausbreitung erreicht werden. Der Beitrag der NACT zur lokoregionären Tumorkontrolle ist nicht vollständig in den chirurgischen Behandlungsplan integriert. Die Einführung der Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) und die Ergebnisse der Studie ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 führten zu einer Reduktion der Radikalität der Axillachirurgie im adjuvanten Setting. Der Einfluss von NACT auf die lokoregionäre Tumorkontrolle im neoadjuvanten Setting ist noch nicht ausreichend untersucht. Darüber hinaus ist der pathologische Lymphknotenstatus nach NACT ein starker prognostischer Marker. Daher ist es am wünschenswertesten, die ungefähr 40 % der Patienten mit pathologischer vollständiger Remission der Achsel zu identifizieren und diese Patienten von Patienten mit Tumorresten zu unterscheiden, die möglicherweise eine zusätzliche postneoadjuvante Behandlung benötigen. Bisherige Versuche, diese Patienten über SLNB nach NACT zu identifizieren, haben keine akzeptablen Falsch-Negativ-Raten (FNR) geliefert, wie in der SENTINA-Studie (Sentinel-Lymph-Node-Biopsie bei Patienten mit Brustkrebs vor und nach neoadjuvanter Chemotherapie) und der ACOSOG-Z1071-Studie berichtet wurde .

Es wurden Versuche unternommen, die FNR von SLNB nach NACT bei Patienten mit klinisch betroffenen Lymphknoten bei der Erstvorstellung weiter zu verbessern. Ein neues Konzept des chirurgischen Axillastagings nach NACT ist die gezielte Axilladissektion (TAD). Erste Ergebnisse haben gezeigt, dass die FNR weit unter den angestrebten Schwellenwert von 10 % gesenkt werden kann. Bei diesem Verfahren werden klinisch verdächtige Lymphknoten vor der NACT durch Kernnadelbiopsie (CNB) oder Feinnadelaspiration (FNA) untersucht. Direkt nach der Biopsie wird ein Clip in den verdächtigsten Lymphknoten (Ziellymphknoten TLN) gesetzt. Bei nachgewiesener Metastasierung wird das operative Staging der Axilla auf nach Abschluss der NACT verschoben. Die gezielte Resektion des geclippten Lymphknotens nach NACT (Target Lymph Node Biopsy TLNB) weist nach ersten Ergebnissen von Caudle et al. im Jahr 2016. Bei etwa 3 von 4 Patienten entspricht die TLN einer SLN, wenn gleichzeitig eine SLNB durchgeführt wird. Die Kombination von TLNB und SLNB (zusammen als TAD bezeichnet) scheint die FNR weiter zu senken. Fälle, in denen die Traceraufnahme in Lymphknoten z. B. durch Tumorreste beeinträchtigt ist und vermutlich zu einem falsch negativen SLNB führt, können durch TLNB abgedeckt werden.

Die Platzierung von Clips in betroffenen axillären Lymphknoten zum Zweck der anschließenden gezielten Resektion wurde in internationale Richtlinien aufgenommen. Bis heute fehlen jedoch zahlreiche Einblicke in die klinische Anwendung von TAD. Es ist nicht bekannt, wie oft die initiale CNB/FNA der axillären Lymphknoten und die anschließende Clip-Platzierung erfolgreich sind oder aufgrund technischer/medizinischer Kontraindikationen abgebrochen werden müssen. Darüber hinaus ist nicht bekannt, wie oft eine Visualisierung des Clips nach Normalisierung der Lymphknotenstrukturen nach NACT und Monat nach der anfänglichen Clip-Platzierung möglich ist. Weiterhin fehlen Informationen über optimales Clipmaterial. Zusammenfassend müssen Erfolgsraten für die gezielte Resektion des geclippten Knotens untersucht werden. Daher ist die intraoperative Erkennungsrate des geclippten Ziellymphknotens unser primäres Ergebnismaß.

Patientinnen mit klinisch befallenen Lymphknoten bei Erstvorstellung sollen in mehreren deutschen Brustzentren aufgenommen werden. Gemäß deutscher Leitlinien wird bei allen diesen Patienten nach Aufklärung der pathologische Lymphknotenstatus mittels CNB mit anschließender Clip-Platzierung angestrebt. Wenn eine CNB- oder Clip-Platzierung nicht erreicht werden kann, werden technische/medizinische Kontraindikationen aufgezeichnet. Da es sich bei der SenTa-Studie um eine Registerstudie handelt, werden keine strengen Vorgaben für die weitere operative Behandlung gemacht. Wenn die Clip-Platzierung erfolgreich ist, bleiben weitere Verfahren der Wahl des Untersuchers überlassen, je nach anfänglichem pathologischem Lymphknotenstatus und möglichem klinischem Ansprechen auf NACT.

Wenn bei initialer CNB keine Tumormanifestationen nachweisbar sind, wird eine SLNB mit gleichzeitiger gezielter Resektion des geclippten Knotens (TLNB) empfohlen. Die Begründung für TLNB in ​​dieser Situation ist ein FNR von etwa 20 % des anfänglichen CNB. Auf individueller Basis kann ALND im Voraus angeboten werden.

Wenn bei initialer CNB Tumormanifestationen festgestellt werden, wird aus naheliegenden Gründen eine gezielte Resektion des Clipped Node (TLNB) dringend empfohlen. Wenn NACT nicht geplant ist, sollte vorab ALND angeboten werden. Wenn Patienten für NACT geplant sind, liegen weitere Verfahren im Ermessen des Prüfarztes, je nach klinischem Ansprechen auf NACT. Das klinische Ansprechen nach NACT wird durch axillären Ultraschall und ggf. eine optionale Nadelbiopsie beurteilt. Im Falle eines klinischen vollständigen Ansprechens kann TLNB mit gleichzeitigem SLNB auf individueller Basis angeboten werden.