Vliv pooperační bronchoskopie na plicní komplikace po anatomických plicních resekcích.

Úvod.

Atelektáza a pneumonie jsou nejčastější komplikace po anatomických resekcích plic. Jejich výskyt v pooperačním období může vyžadovat léčbu antibiotiky a fibrooptickou bronchoskopii a může vést k prodloužení hospitalizace, snížení kvality života a zvýšení nákladů na léčbu.

Ze známých rizikových faktorů je pravděpodobně nejdůležitější retence bronchiálního sekretu. I když se na konci operace vždy provádí odsávání sekretu z velkých dýchacích cest, obvykle se provádí odsávacím katétrem zavedeným naslepo endotracheální trubicí. Tento postup neumožňuje úplné odstranění sekretu ze všech částí bronchiálního stromu a průdušnice. Zbývající sekrece mohou vést k pooperační atelektáze a pneumonii.

Fiberoptická bronchoskopie prováděná tenkým spektrem umožňuje přesné vizuální hodnocení a přesné odsávání sekretu ze všech hlavních, lobárních a segmentálních bronchů. Pokud se provádí systematickým způsobem, umožňuje úplné odstranění bronchiálního sekretu.

Role rutinní bronchoskopické aspirace již byla hodnocena v jedné randomizované studii. Studijní skupina však zahrnovala pouze 20 subjektů, což je příliš málo na provedení řádné statistické analýzy a vyvození závěrů (1).

Studovat design.

Po kvalifikaci pro studii bude od pacienta získán informovaný souhlas.

Pacienti budou náhodně rozděleni do jednoho ze dvou ramen studie: „BRONCH“ nebo „CONTROL“. Jednoduchá metoda randomizace a generátor náhodných čísel (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) bude použito.

Počáteční hodnocení bude zahrnovat demografické údaje, kuřáckou anamnézu, komorbidity (Charlsonův index komorbidity, CCI a hrudní revidovaný index srdečního rizika, thRCRI), testy funkce plic, difuzní kapacitu plic (DLCO), počítačovou tomografii hrudníku a bronchoskopii.

Operace bude provedena v celkové anestezii s intubací endotracheální trubice s dvojitým lumenem a ventilací jednou plic. Pacienti budou uloženi do laterální dekubitální polohy a operační stůl bude flektován v úrovni 5. - 6. žebra Rozhodnutí o typu operačního přístupu (videoasistovaná hrudní chirurgie, VATS nebo anterolaterální svalově šetřící torakotomie). podle aktuálně používaných kritérií, zejména velikosti nádoru a jeho TNM klasifikace hodnocené na základě předoperačních studií.

Plicní lobektomie bude provedena standardizovaným způsobem. Plicní cévy (žíly a tepny) budou uzavřeny cévními staplery, hedvábnými kličkami nebo cévními svorkami. Bronchus bude uzavřen sešívačkou nebo běžícím stehem. Interlobární štěrbiny budou rozděleny sešívačkami. Disekce mediastinálních lymfatických uzlin (MLND) bude provedena buď monopolární elektrokauterizací nebo vysokoenergetickým zařízením. Jedna hrudní trubice bude umístěna v případě VATS a dvě v případě torakotomie.

Na konci operace, po lobektomii a MLND, bude zaveden katetr přes intubační trubici a provede se odsávání sekretu z velkých dýchacích cest. Zkolabovaná plíce bude znovu roztažena a budou provedeny alveolární náborové manévry.

VATS/torakotomická rána se uzavře a pacient se uloží do polohy na břiše. Všichni vyšetřovatelé, kromě jednoho určeného k provádění bronchoskopie, opustí operační sál.

V tuto chvíli bude zkontrolováno, do které paže byl pacient náhodně zařazen. Pokud byl pacient přiřazen do ramene „CONTROL“, bronchoskopie nebude provedena a pacient bude probuzen. Pokud byl pacient přiřazen do ramene „BRONCH“, bude provedena bronchoskopie.

Bronchoskop bude uchováván v uzavřené skříni, takže nebude možné, aby vyšetřovatelé podílející se na perioperačním hodnocení a operaci náhodně zjistili, zda byl použit nebo ne. Pokud bude pacient zařazen do skupiny "BRONCH", bude sonda přinesena ze skříně.

Bronchoskopii bude provádět tenkým flexibilním bronchoskopem vyšetřovatel speciálně určený pro tento úkol, který se nebude podílet na pooperačním hodnocení pacientů. Nebude moci informovat ostatní vyšetřovatele, zda bude bronchoskopie provedena nebo ne.

Bronchoskopie a odsávání sekretu bude prováděno systematicky takto: 1) hlavní bronchy, 2) plíce na neoperované straně: dolní lalok - střední lalok/lingula- horní lalok/kulmen, 3) plíce na operované straně od průdušky dolního laloku směrem k průduškám horního laloku, 4) hlavní průdušky. Sekrety budou odstraněny z hlavních, lobárních a segmentálních bronchů. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění bronchiální sliznice. Bronchiální sekret bude odeslán na mikrobiologické vyšetření.

Po bronchoskopii bude dalekohled ihned předán k vyčištění a další bude umístěn do skříně.

Po operaci bude pacient v případě potřeby převezen na chirurgické oddělení nebo jednotku intenzivní péče.

Léčba bolesti bude zahrnovat lokální analgezii (epidurální v torakotomii, interkostální blok s bupivakainem provedený na konci operace u VATS), acetaminofen, NSAID a opioidy. Závažnost bolesti bude hodnocena denně.

Fyzikální vyšetření včetně auskultace, měření teploty, srdeční frekvence, dechové frekvence a další bude prováděno dvakrát denně. RTG hrudníku bude proveden večer v den operace, 1. pooperační den a 2. pooperační den a navíc při nálezu příznaků odpovídající retenci sekretu, atelektáze nebo pneumonii při fyzikálním vyšetření. Hladina C-reaktivního proteinu v séru bude měřena před operací a 72 hodin po operaci.

V obou skupinách budou dodatečně měřeny a srovnávány následující faktory/parametry: délka operace, délka jednoplicní ventilace, délka hrudní trubice, doba hospitalizace, příjem na JIP a její délka, výsledky bakteriologického vyšetření bronchiálního sekretu, histologie, TNM , etapa.

Další komplikace budou zaznamenány (krvácení, transfuze, prodloužený únik vzduchu, zbytkový vzduchový prostor, infekce rány, přeoperování, psychóza a další).

Hrudní trubice budou odstraněny, pokud bude drenáž tekutiny nižší než 200 ml/den a nebude pozorován žádný únik vzduchu.

Koncové body.

Primární koncový bod:

1. Výskyt atelektázy na rentgenovém snímku hrudníku 1., 2. nebo 3. den po operaci

Sekundární koncový bod:

1. Skóre komplikací souvisejících s retencí bronchiální sekrece (BRCS) 1., 2. nebo 3. den po operaci
2. Výskyt nové fibrilace síní během 1., 2. nebo 3. dne po operaci
3. Hladina C-reaktivního proteinu 72 hodin po operaci

BRCS bude odrážet spektrum komplikací vyplývajících z retence bronchiálního sekretu. Každé z komplikací bude přiděleno číslo odpovídající závažnosti komplikace (ordinální stupnice), a to následovně:

1. Normální dechové zvuky při auskultaci, žádná atelektáza na CXR, žádný zápal plic.
2. Reziduální sekrece při auskultaci, žádná atelektáza na CXR, žádná pneumonie.
3. Atelektáza na CXR, žádný zápal plic.
4. Zápal plic.

Vyšetřovatelé plánují zapsat 200 pacientů, 100 pacientů v každé skupině.

Statistická analýza.

Analyzovaná data budou prezentována jako průměry, směrodatné odchylky, minimální a maximální hodnoty, mediány, mezikvartilní rozmezí (dolní kvartil, horní kvartil) nebo procenta, podle potřeby. Normálnost rozdělení bude testována Shapiro-Wilkovým testem a rovnost rozptylů bude ověřena Leveneovým testem. Pro srovnání skupin bude použit nepárový t test nebo jednocestná ANOVA (pro data, která sledují normální rozdělení a homogenitu rozptylů) nebo Welchův test. V případě, že data nebudou normálně distribuována, budou použity neparametrické testy - Mann-Whitney U test nebo Kruskal-Wallisův test s Dunnovým post-hoc testem. Kategorická data budou analyzována testem χ2 nebo Fisher-Freeman-Halton testem. Vztah mezi proměnnými bude analyzován pomocí Pearsonova lineárního korelačního koeficientu nebo Spearmanova pořadového korelačního koeficientu nebo (a) pomocí vícerozměrné lineární regrese. Všechny výsledky budou považovány za významné při p<0,05. Statistické analýzy budou prováděny pomocí statistických balíčků: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) nebo software StatXact 9.0 (CytelStudio).