Påvirkning av postoperativ bronkoskopi på lungekomplikasjoner etter anatomiske lungereseksjoner.

Introduksjon.

Atelektase og lungebetennelse er de vanligste komplikasjonene etter anatomiske lungereseksjoner. Forekomsten av dem i den postoperative perioden kan nødvendiggjøre behandling med antibiotika og fiberoptisk bronkoskopi og kan føre til forlenget sykehusopphold, redusert livskvalitet og økte behandlingskostnader.

Blant kjente risikofaktorer er trolig retensjon av bronkialsekret den viktigste. Selv om ved slutten av operasjonen alltid suging av sekretet fra store luftveier utføres, utføres det vanligvis med sugekateter ført blindt gjennom en endotrakealtube. Denne prosedyren tillater ikke fullstendig fjerning av sekret fra alle deler av bronkialtreet og luftrøret. Resterende sekret kan føre til postoperativ atelektase og lungebetennelse.

Fiberoptisk bronkoskopi utført med et tynt skop gir nøyaktig visuell vurdering og presis aspirasjon av sekreter fra alle hoved-, lobar- og segmentbronkier. Hvis det utføres på en systematisk måte, muliggjør det fullstendig fjerning av bronkial sekret.

Rollen til rutinemessig bronkoskopisk aspirasjon er allerede evaluert i en randomisert studie. Imidlertid inkluderte studiegruppen bare 20 forsøkspersoner, noe som er for lite til å utføre riktig statistisk analyse og trekke konklusjoner (1).

Studere design.

Etter kvalifisering for studien vil det innhentes informert samtykke fra en pasient.

Pasienter vil bli tilfeldig tildelt en av to armer av studien: "BRONCH" eller "CONTROL". Enkel randomiseringsmetode og tilfeldig tallgenerator (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) vil bli brukt.

Innledende vurdering vil inkludere demografi, røykehistorie, komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index, CCI og Thoracic Revised Cardiac Risk Index, thRCRI), lungefunksjonstester, diffusjonslungekapasitet (DLCO), computertomografi av brystet og bronkoskopi.

Kirurgi vil bli utført under generell anestesi med dobbel lumen endotrakeal tube intubasjon og enkel lungeventilasjon. Pasientene vil bli plassert i lateral decubitusstilling og operasjonsbordet vil bli bøyd på nivået 5. - 6. ribbein. Beslutningen om type kirurgisk tilnærming (videoassistert thoraxkirurgi, VATS eller antero-lateral muskelsparende torakotomi) vil bli tatt i henhold til kriteriene som brukes i dag, spesielt størrelsen på en svulst og dens TNM-klassifisering vurdert på grunnlag av preoperative studier.

Lungelobektomi vil bli utført på standardisert måte. Lungekar (vener og arterier) vil bli lukket med vaskulære stiftere, silkesløyfer eller vaskulære klips. Bronchus vil bli lukket med stiftemaskin eller løpende sutur. Interlobar sprekker vil bli delt med stiftemaskiner. Mediastinal lymfeknutedisseksjon (MLND) vil bli utført ved bruk av enten monopolar elektrokauteri eller høyenergiapparat. Ett brystrør vil bli plassert ved VATS og to ved torakotomi.

Ved slutten av operasjonen, etter lobektomi og MLND, vil kateteret bli introdusert gjennom intubasjonsrør og suging av sekret fra store luftveier vil bli gjort. Kollapset lunge vil bli utvidet på nytt og alveolære rekrutteringsmanøvrer vil bli utført.

VATS/torakotomisår lukkes og pasienten legges i liggende stilling. Alle etterforskere, bortsett fra en som er utpekt for å utføre bronkoskopi, vil forlate operasjonsrommet.

På dette tidspunktet vil det bli sjekket hvilken arm pasienten ble tilfeldig tildelt. Hvis pasienten ble tildelt "KONTROLL"-armen, vil ikke bronkoskopi bli utført, og pasienten vil bli vekket. Hvis pasienten ble tildelt "BRONCH"-armen, vil bronkoskopi bli utført.

Bronkoskopet vil bli oppbevart i et lukket skap, så det vil ikke være mulig for etterforskerne som er involvert i perioperativ vurdering og kirurgi ved et uhell å finne ut om det har blitt brukt eller ikke. Dersom pasienten blir tilordnet "BRONCH" gruppe, vil sikt bli hentet fra skapet.

Bronkoskopi vil bli utført med et tynt, fleksibelt bronkoskop av etterforsker spesifikt utpekt for oppgaven, som ikke vil delta i postoperativ vurdering av pasientene. Han/hun vil ikke få lov til å informere andre etterforskere om bronkoskopi vil bli utført eller ikke.

Bronkoskopi og utsuging av sekret vil bli utført på en systematisk måte som følger: 1) hovedbronkier, 2) lunge på ikke-operert side: nedre lapp - mellomlapp/lingula- øvre lapp/kulmen, 3) lunge på operert side med start fra kl. nedre lappbronkier mot øvre lappbronkier, 4) hovedbronkier. Sekret vil bli fjernet fra hoved-, lobar- og segmentbronkier. Det vil bli tatt hensyn til ikke å skade bronkial slimhinne. Bronkialsekret vil bli sendt til mikrobiologisk undersøkelse.

Etter bronkoskopi vil skopet umiddelbart bli overført for rengjøring og en annen vil bli plassert i skapet.

Etter operasjonen vil pasienten bli overført til operasjonsavdeling eller intensivavdeling om nødvendig.

Smertebehandling vil inkludere lokal analgesi (epidural ved torakotomi, interkostal blokkering med bupivakain utført ved slutten av operasjonen i VATS), paracetamol, NSAIDS og opioider. Alvorlighetsgraden av smerte vil bli vurdert daglig.

Fysisk undersøkelse, inkludert auskultasjon, temperaturmåling, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og annet vil bli utført to ganger daglig. Røntgen thorax vil bli utført om kvelden på operasjonsdagen, på postoperativ dag 1 og postoperativ dag 2 og i tillegg dersom symptomer tilsvarende retensjon av sekret, atelektase eller lungebetennelse vil bli funnet ved fysisk undersøkelse. C-reaktivt protein serumnivå vil bli målt før operasjonen og 72 timer etter operasjonen.

Følgende faktorer/parametre vil i tillegg bli målt og sammenlignet i begge grupper: operasjonsvarighet, varighet av enkeltlungeventilasjon, varighet av brystrør, sykehusopphold, ICU-innleggelse og varighet, resultater av bakteriologisk undersøkelse av bronkial sekret, histologi, TNM , scene.

Andre komplikasjoner vil bli registrert (blødning, transfusjon, langvarig luftlekkasje, gjenværende luftrom, sårinfeksjon, omoperasjon, psykose og andre).

Brystrør vil bli fjernet hvis væskedrenering vil være mindre enn 200 ml/dag og ingen luftlekkasje vil bli observert.

Endepunkter.

Primært endepunkt:

1. Forekomst av atelektase på røntgen av thorax på dag 1, 2 eller 3 etter operasjonen

Sekundært endepunkt:

1. Bronkial sekretretensjonsrelatert komplikasjonsscore (BRCS) på dag 1, 2 eller 3 etter operasjonen
2. Forekomst av nytt atrieflimmer i løpet av dag 1, 2 eller 3 etter operasjonen
3. C-reaktivt proteinnivå 72 timer etter operasjonen

BRCS vil reflektere et spekter av komplikasjoner som følge av retensjon av bronkial sekret. Hver av komplikasjonene vil bli tildelt et tall som tilsvarer alvorlighetsgraden av en komplikasjon (ordinal skala), som følger:

1. Normale pustelyder ved auskultasjon, ingen atelektase på CXR, ingen lungebetennelse.
2. Restsekret ved auskultasjon, ingen atelektase på thorax, ingen pneumoni.
3. Atelektase på CXR, ingen lungebetennelse.
4. Lungebetennelse.

Etterforskerne planlegger å registrere 200 pasienter, 100 pasienter i hver gruppe.

Statistisk analyse.

De analyserte dataene vil bli presentert som gjennomsnitt, standardavvik, minimums- og maksimumsverdier, medianer, interkvartilområder (nedre kvartil, øvre kvartil) eller prosentandel, etter behov. Normaliteten til fordelingen vil bli testet med Shapiro-Wilks test, og varianslikheten vil bli kontrollert med Levene's test. For sammenligning av grupper vil uparet t-test eller enveis ANOVA (for data som følger normalfordeling og homogenitet av varianser) eller Welch-test bli brukt. I tilfelle data ikke vil normalt distribueres vil ikke-parametriske tester bli brukt - Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-testen med Dunns post-hoc-test. Kategoriske data vil bli analysert med χ2-testen eller Fisher-Freeman-Halton-testen. Forholdet mellom variabler vil bli analysert med Pearsons lineære korrelasjonskoeffisient eller Spearmans rangkorrelasjonskoeffisient eller (og) ved multivariat lineær regresjon. Alle resultatene vil bli vurdert som signifikante ved p<0,05. Statistiske analyser vil bli utført med statistiske pakker: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) eller StatXact 9.0 (CytelStudio) programvare.