Wpływ bronchoskopii pooperacyjnej na powikłania płucne po anatomicznych resekcjach płuc.

Wprowadzenie.

Najczęstszymi powikłaniami po anatomicznych resekcjach płuca są niedodma i zapalenie płuc. Ich wystąpienie w okresie pooperacyjnym może wymagać leczenia antybiotykami i bronchoskopii światłowodowej oraz może prowadzić do wydłużenia pobytu w szpitalu, obniżenia jakości życia i zwiększenia kosztów leczenia.

Wśród znanych czynników ryzyka prawdopodobnie najważniejszym jest zaleganie wydzieliny oskrzelowej. Chociaż na końcu operacji zawsze wykonuje się odsysanie wydzieliny z dużych dróg oddechowych, zwykle wykonuje się to za pomocą cewnika ssącego wprowadzonego na ślepo przez rurkę dotchawiczą. Procedura ta nie pozwala na całkowite usunięcie wydzieliny ze wszystkich części drzewa oskrzelowego i tchawicy. Pozostała wydzielina może prowadzić do pooperacyjnej niedodmy i zapalenia płuc.

Bronchoskopia światłowodowa wykonywana cienkim lunetą pozwala na dokładną ocenę wizualną i precyzyjną aspirację wydzieliny ze wszystkich oskrzeli głównych, płatowych i segmentowych. Systematycznie wykonywana pozwala na całkowite usunięcie wydzieliny oskrzelowej.

Rola rutynowej aspiracji bronchoskopowej została już oceniona w jednym randomizowanym badaniu. Jednak grupa badana liczyła zaledwie 20 osób, co jest zbyt małą liczbą, aby przeprowadzić właściwą analizę statystyczną i wyciągnąć wnioski (1).

Projekt badania.

Po zakwalifikowaniu do badania uzyskana zostanie świadoma zgoda pacjenta.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch ramion badania: „BRONCH” lub „CONTROL”. Prosta metoda randomizacji i generator liczb losowych (https://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm) będzie użyty.

Wstępna ocena obejmie dane demograficzne, historię palenia tytoniu, choroby współistniejące (indeks Charlson Comorbidity Index, CCI i poprawiony indeks ryzyka sercowego klatki piersiowej, thRCRI), testy czynnościowe płuc, pojemność dyfuzyjną płuc (DLCO), tomografię komputerową klatki piersiowej i bronchoskopię.

Operacja zostanie przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym z intubacją rurką dotchawiczą dwuświatłową i wentylacją pojedynczego płuca. Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji bocznej, a stół operacyjny zostanie zgięty na poziomie 5-6 żebra. Decyzja o rodzaju dostępu chirurgicznego (chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo, VATS lub przednio-boczna torakotomia oszczędzająca mięśnie) zostanie podjęta według obecnie stosowanych kryteriów, w szczególności wielkości guza i jego klasyfikacji TNM ocenianej na podstawie badań przedoperacyjnych.

Lobektomia płucna zostanie przeprowadzona w standardowy sposób. Naczynia płucne (żyły i tętnice) zostaną zamknięte zszywaczami naczyniowymi, jedwabnymi pętlami lub klipsami naczyniowymi. Oskrzela zostaną zamknięte zszywaczem lub szwem bieżącym. Szczeliny międzypłatowe zostaną rozcięte zszywaczami. Wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia (MLND) zostanie przeprowadzone przy użyciu elektrokauteryzacji monopolarnej lub urządzenia wysokoenergetycznego. Jedna rurka do klatki piersiowej zostanie umieszczona w przypadku VATS i dwie w przypadku torakotomii.

Pod koniec zabiegu, po lobektomii i MLND, zostanie wprowadzony cewnik przez rurkę intubacyjną i nastąpi odessanie wydzieliny z dużych dróg oddechowych. Zapadnięte płuco zostanie ponownie rozszerzone i zostaną wykonane manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych.

VATS/rana po torakotomii zostanie zamknięta, a pacjent ułożony w pozycji na brzuchu. Wszyscy badacze, z wyjątkiem jednego wyznaczonego do wykonywania bronchoskopii, opuszczą salę operacyjną.

W tym momencie zostanie sprawdzone, do którego ramienia pacjent został losowo przydzielony. Jeśli pacjent został przydzielony do ramienia „KONTROLNEGO”, bronchoskopia nie zostanie wykonana, a pacjent zostanie wybudzony. Jeżeli pacjent został przydzielony do ramienia „BRONCH”, zostanie wykonana bronchoskopia.

Bronchoskop będzie przechowywany w zamkniętej szafce, więc badacze zajmujący się oceną okołooperacyjną i operacją nie będą mogli przypadkowo dowiedzieć się, czy był używany, czy nie. Jeżeli pacjent zostanie przydzielony do grupy "BRONCH" to endoskop zostanie przyniesiony z szafki.

Bronchoskopia zostanie wykonana cienkim, elastycznym bronchoskopem przez badacza specjalnie wyznaczonego do tego zadania, który nie będzie uczestniczył w ocenie pooperacyjnej pacjentów. Nie będzie mógł informować innych badaczy, czy bronchoskopia zostanie wykonana, czy nie.

Bronchoskopia i odsysanie wydzieliny będą wykonywane w sposób systematyczny: 1) oskrzela główne, 2) płuco po stronie nieoperowanej: płat dolny – płat środkowy/język – płat górny/pępek, 3) płuco po stronie operowanej począwszy od oskrzela płata dolnego w kierunku oskrzeli płata górnego, 4) oskrzela głównego. Wydzielina zostanie usunięta z oskrzeli głównych, płatowych i segmentowych. Należy uważać, aby nie uszkodzić błony śluzowej oskrzeli. Wydzielina oskrzelowa zostanie przesłana do badania mikrobiologicznego.

Po bronchoskopii mikroskop zostanie natychmiast przekazany do czyszczenia, a drugi zostanie umieszczony w szafce.

Po operacji pacjent zostanie przeniesiony na oddział chirurgiczny lub oddział intensywnej terapii w razie potrzeby.

Leczenie bólu będzie obejmowało znieczulenie miejscowe (zewnątrzoponowe w torakotomii, blokadę międzyżebrową bupiwakainą wykonywaną na zakończenie operacji w VATS), paracetamol, NLPZ i opioidy. Nasilenie bólu będzie oceniane codziennie.

Badanie fizykalne, w tym osłuchiwanie, pomiar temperatury, tętna, częstości oddechów i inne, będzie wykonywane dwa razy dziennie. RTG klatki piersiowej zostanie wykonane wieczorem w dniu operacji, w 1. i 2. dobie pooperacyjnej oraz dodatkowo w przypadku stwierdzenia w badaniu fizykalnym objawów odpowiadających zaleganiu wydzieliny, niedodmie lub zapaleniu płuc. Poziom białka C-reaktywnego w surowicy zostanie zmierzony przed operacją i 72 godziny po operacji.

Dodatkowo w obu grupach zostaną zmierzone i porównane następujące czynniki/parametry: czas trwania operacji, czas wentylacji jednym płucem, czas trwania drenażu klatki piersiowej, pobyt w szpitalu, przyjęcie na OIT i czas jego trwania, wyniki badań bakteriologicznych wydzieliny oskrzelowej, histologia, TNM , etap.

Rejestrowane będą inne powikłania (krwawienie, transfuzja, przedłużający się wyciek powietrza, zalegająca przestrzeń powietrzna, infekcja rany, powtórna operacja, psychoza i inne).

Rury klatki piersiowej zostaną usunięte, jeśli drenaż płynu będzie mniejszy niż 200 ml/dzień i nie zostanie zaobserwowany wyciek powietrza.

Punkty końcowe.

Główny punkt końcowy:

1. Wystąpienie niedodmy na RTG klatki piersiowej w 1., 2. lub 3. dobie po operacji

Drugorzędowy punkt końcowy:

1. Skala powikłań związanych z retencją wydzieliny oskrzelowej (BRCS) w 1., 2. lub 3. dniu po operacji
2. Wystąpienie nowego migotania przedsionków w 1., 2. lub 3. dobie po operacji
3. Poziom białka C-reaktywnego 72 godziny po zabiegu

BRCS będzie odzwierciedlać spektrum powikłań wynikających z zalegania wydzieliny oskrzelowej. Każdemu powikłaniu zostanie przypisana liczba odpowiadająca ciężkości powikłania (skala porządkowa), w następujący sposób:

1. Normalne odgłosy oddechu przy osłuchiwaniu, brak niedodmy w CXR, brak zapalenia płuc.
2. Resztkowa wydzielina przy osłuchiwaniu, brak niedodmy w CXR, brak zapalenia płuc.
3. Niedodma na CXR, brak zapalenia płuc.
4. Zapalenie płuc.

Badacze planują zarejestrować 200 pacjentów, po 100 pacjentów w każdej grupie.

Analiza statystyczna.

Analizowane dane zostaną przedstawione odpowiednio jako średnie, odchylenia standardowe, wartości minimalne i maksymalne, mediany, rozstępy międzykwartyle (dolny kwartyl, górny kwartyl) lub procenty. Normalność rozkładu zostanie sprawdzona testem Shapiro-Wilka, a równość wariancji testem Levene'a. Do porównania grup zastosowany zostanie test t niesparowanych lub jednokierunkowa ANOVA (dla danych o rozkładzie normalnym i jednorodności wariancji) lub test Welcha. W przypadku, gdy dane nie będą miały rozkładu normalnego, zastosowane zostaną testy nieparametryczne - test U Manna-Whitneya lub test Kruskala-Wallisa z testem post-hoc Dunna. Dane kategoryczne będą analizowane za pomocą testu χ2 lub testu Fishera-Freemana-Haltona. Zależność między zmiennymi będzie analizowana za pomocą współczynnika korelacji liniowej Pearsona lub współczynnika korelacji rang Spearmana lub (i) wielowymiarowej regresji liniowej. Wszystkie wyniki zostaną uznane za istotne przy p<0,05. Analizy statystyczne będą wykonywane za pomocą pakietów statystycznych: STATISTICA 10.0 PL (StatSoft. Inc.) lub StatXact 9.0 (CytelStudio).