Transezofageální echokardiologie měřená na konci diastolické oblasti levé komory jako vodítko pro podávání cíleně cílených tekutin během velkých onkochirurgií (TEE LVEDA)

Do studie budou zahrnuti dospělí pacienti podstupující velké onkochirurgie, s Alfa chybou (%) = 5, Síla (%) = 80, požadovaná velikost vzorku na skupinu je 29. Zkoušející zahrnou 30 pacientů v každé skupině. Pacienti budou náhodně rozděleni do skupiny CVP pro centrální žilní tlak (kontrolní skupina) nebo do skupiny TEE pro transezofageální echokardiografii (studijní skupina) podle počítačově generované randomizace. V OR 5 elektrokardiogramu (EKG), saturaci kyslíkem (SPO2), neinvazivním krevním tlaku (NIBP), end tidal oxidu uhličitého (ETCO2) budou připojeny monitory. V lokální anestezii bude provedena 16Gauge periferní intravenózní a radiální tepna kanylace. Anestézie bude vyvolána Fentanylem 1 mcg/kg-1, Morfinem 0,05 mg/kg-1, Propofolem titrovaným dávkováním 1-2 mg/kg-1 a neuromuskulární blokádou Atracuriem 0,5 mg/kg-1. Průdušnice bude intubována orální manžetou endotracheální trubice vhodné velikosti. Anestezie bude udržována směsí O2/vzduch 40:60 % přerušovaná pozitivní tlaková ventilace se sevofluranem, intermitentní bolusy fentanylu a atrakurium řízené poměrem Train of Four. Postintubační ultrazvukem naváděná vnitřní jugulární žíla bude kanylována pomocí B.Braun 7French 20cm, 16G Triple lumen centrálního žilního katetru u pacientů skupiny CVP. My Lab Five Vícerovinná sonda ESAOTE TEE 022, frekvence 3 až 7 MHz (Providian Medical Equipment, OH) bude umístěna u pacientů skupiny TEE. Všem pacientům bude během operace podána jedna třetina hladovějící tekutiny v první hodině operace, udržovací tekutina 2 ml/hod krystaloid . Cílem je udržet CVP mezi 10-16 cm vody (H20) ve skupině CVP, hodnoty budou zaznamenávány každých 30 minut, pokud CVP klesne < 10, bude podán koloidní bolus 200 ml a bude zaznamenáno zvýšení hodnoty CVP. Ve skupině TEE bude sonda TEE zavedena do jícnu (40-45 cm) upravena tak, aby se dosáhlo střední papilární transgastrické krátké osy, požadovaný pohled bude zmrazen na konci diastoly a bude vykreslena dutina levé komory včetně papilární svaly k získání koncové diastolické plochy levé komory v cm2, bude zaznamenán průměr ze tří měření v určitém intervalu. Hodnoty budou měřeny každou půlhodinu a také pokud je systolický krevní tlak < 90 mm Hg. Fluidní terapie bude podávána s cílem udržet LVEDA ≥ 10 cm2 (v rozmezí 10-18 cm2). Pro naměřené hodnoty < 10 cm2 bude podán koloidní bolus 200 ml a bude zaznamenáno zvýšení LVEDA. Pro stejné naměřené hodnoty bude získán pohled na výtok z levé komory (LVOT) pro měření průměru aorty na hrbolcích a LVOT VTI, zdvihový objem (SV ) se vypočítá jako plocha LVOT { Pi (průměr LVOT /2 } 2 × LVOT VTI a srdeční výdej se vypočítá jako SV x srdeční frekvence). Bude zaznamenáno zvýšení objemu nálože a srdečního výdeje pomocí koloidních bolusů. Výdej moči bude zaznamenáván každých 30 minut u všech pacientů. Titrovaná infuze noradrenalinu (konc 0,08 mg/ml) bude zahájena, pokud střední arteriální tlak (MAP) < 70 mmHg s optimálním podáváním tekutin ve skupině CVP a TEE. Hladiny laktátu v séru budou měřeny po dokončení operace a po operaci za 24 a 48 hodin .Po dokončení operace ve studijní skupině bude odstraněna TEE sonda a bude provedena ultrazvukem řízená kanylace vnitřní jugulární žíly 7francouzskou kanylou 16G pro podávání CVP řízené tekutiny na jednotce pooperační anestezie (PACU) bude zrušena neuromuskulární blokáda a průdušnice extubovaný . V PACU budou obě skupiny dostávat CVP řízené nitrožilní tekutiny, monitorování bude zahrnovat srdeční frekvenci, krevní tlak, SPO2, CVP, výdej moči. Zaznamená se každý pacient vyžadující pooperační ventilátorovou podporu, inotropní podporu, návrat střevních zvuků, hladiny laktátu v séru a hladiny sérového kreatininu za 24 a 48 hodin a délku pobytu na JIP.