Podpora rozhodování vestavěná do EHR k prevenci mrtvice u pacientů s FS

C.2.1 Specifický cíl 1 – Randomizovaná srovnávací studie efektivity k vyhodnocení nástroje pro podporu rozhodování o fibrilaci síní (AFDST) vs. AFDST s přidáním doporučení osvědčených postupů (BPA) a poloautomatickým souborem příkazů pro doporučení pacientů ke sdílenému rozhodování o tromboprofylaxi AF Servis.

Vyšetřovatelé zlepší míru „vhodné tromboprofylaxe“ odstraněním systémových bariér poskytováním vhodné podpory rozhodování na správném místě a ve správný čas, což zlepší znalosti poskytovatele a pacienta o rizicích cévní mozkové příhody souvisejících s FS, rizicích krvácení a mezerách v praxi. prevence a jak přemýšlet o vyvážení rizik a přínosů antikoagulační léčby a zlepšením zapojení pacienta do rozhodování.

H1 – Přidání BPA (včetně poloautomatizovaného příkazu pro generování doporučení ke sdílené rozhodovací službě AF tromboprofylaxe) k AFDST se zabudovaným EHR zlepší míru „vhodné tromboprofylaxe“ ve srovnání se současným stavem AFDST se zabudovaným EHR bez BPA nebo služby sdíleného rozhodování.

Vyšetřovatelé prozkoumají tuto hypotézu provedením randomizované kontrolované studie, která implementuje příslušné svazky na ambulantních místech, za použití rámce RE-AIM pro hodnocení implementačních studií.(36-41). Výsledky budou zahrnovat - účinnost, dosah a přijetí.

Spouštěče pro BPA – Nová AF – Vyviňte BPA, která se automaticky spustí, kdykoli pacient bez předchozí anamnézy AF obdrží diagnózu FS (buď nově se vyskytující AF, nebo nový pacient do systému s předchozí diagnózou AF). BPA by poskytovalo přímé spojení s AFDST a poskytovalo by podporu rozhodování v reálném čase pro počáteční léčbu.

Změna klinických rizikových faktorů – Implementujte automatizovaný proces k identifikaci situací, kdy se doporučení AFDST změnilo kvůli změnám rizikových faktorů tak, že současná léčba není „optimální“. Perzistentní AF a neoptimální tromboprofylaxe – Implementujte automatizovaný proces pro přezkoumání doporučení AFDST, když je lékař v tabulce pacientů. Generujte BPA, pokud současná terapie není „optimální“. Aby se minimalizovala upozornění, budou vyšetřovatelé generovat upozornění pouze pro pacienty, kteří by získali významný prospěch ze změny léčby (např. > 0,5 QALY). Na základě předchozích studií se pravděpodobně jedná o nejčastěji spouštěný BPA. Lékaři označí, zda chtějí, aby se BPA spustil znovu, nebo potlačili budoucí výstrahy pro daného pacienta.

C.2.2 Specifický cíl 2 - Vyhodnotit dopad sdílených rozhodovacích nástrojů a služeb.

H2 – Speciální služba pro sdílené rozhodování, která využívá nástroj sdíleného rozhodování síňové fibrilace (AFSDM) vestavěný do EHR, zlepší řadu metrik pro kvalitní péči. Mezi ně patří mimo jiné snížení rozhodovacích konfliktů, zlepšení spokojenosti pacienta s rozhodováním, zlepšení znalostí pacienta a zlepšení adherence ke konečným sdíleným rozhodnutím o léčbě.

Vyšetřovatelé vyhodnotí tuto hypotézu s použitím před/po studii designu pacientů odeslaných do služby sdíleného rozhodování o AF. Výsledky budou zahrnovat ověřená měření kvality rozhodnutí, zapojení pacienta a spojení s klinickým týmem dokončená před návštěvou a na jejím konci.

Vyvinout aplikační software – Aplikace AFSDM poskytne pacientům vzdělávání o riziku mrtvice související s FS, možnostech léčby a jejich rizicích a přínosech inkluzivním způsobem, který zohledňuje bariéry léčby, které mohou nepřiměřeně ovlivnit zranitelnou populaci. AFSDM bude používat individuální preference a hodnoty pacientů pro zdravotní stavy a data EHR specifická pro pacienta k vytvoření doporučení.

Poskytujte sdílené rozhodovací služby - Vyvíjejte služby sdíleného rozhodování při AF tromboprofylaxi pro klinické lékaře, kterým není příjemné dělat rozhodnutí o tromboprofylaxi sami. Tyto služby budou umístěny v antikoagulační klinice UC Health.

Usnadnit přístup k této službě – Použijte AFDST k identifikaci pacientů, kteří by mohli mít prospěch ze změny léčby (viz výše, Spouštěče pro BPA) a začlenit elektronickou podporu pro zjednodušení procesu doporučení.

BPA poskytne lékařům možnosti, jak přímo řešit rozhodnutí o tromboprofylaxi sami, nebo pacienty snadno odkázat na příslušnou službu sdíleného rozhodování o tromboprofylaxi AF.

Lékaři mohou uvést, zda chtějí, aby služba sdíleného rozhodování učinila rozhodnutí o léčbě a předepsala terapii, nebo pouze vygenerovala doporučení odesílajícímu lékaři.

C.3. Cílová populace: Praktiky, lékaři a pacienti – Síť primární péče UC Health (PCN) se skládá z 20 praxí primární péče a 144 klinických lékařů umístěných v oblasti Greater Cincinnati a Tri-state, která obsluhuje více než 69 000 pacientů. Praxe zahrnují 2 městská rezidenční školicí místa (interní lékařství a medicína-pediatrie), praxe fakulty interního lékařství UCMC a praxe Burnet Family Medicine, které všechny slouží zranitelné populaci pacientů. Všechny ordinace a lůžkové zařízení používají Epic® jako společný EHR. Centralizovaný datový sklad obsahující klinické informace pro zdravotnický systém je umístěn v univerzitním Centru zdravotnické informatiky (CHI). UCMC je terciární/kvartérní zdravotnické centrum, instituce záchranné sítě s 630 lůžky (283 z nich jsou dospělá lékařská/chirurgická lůžka) sloužící zranitelné populaci pacientů v metropolitní oblasti Cincinnati, která zahrnuje severní Kentucky a jihovýchodní Indianu. Vyšetřovatelé tedy odhadují celkem 144 ambulantních lékařů, kteří mohou být randomizováni do této studie. Vyšetřovatelé slouží různorodé etnické a sociodemografické pacientské základně, která zahrnuje jak obyvatele měst, tak venkovské obyvatele Apalačských ostrovů. Zatímco celkový podíl černošských pacientů v kohortě UC Health AF je 32 %, 4 ordinace primární péče (3 nemocnice UCMC a 1 komunitní zařízení), které se starají o 711 pacientů s AF, slouží neúměrně velké části (47 % - 58 %) černošských pacientů. Čtyřicet procent pacientů je pojištěno společností Medicaid nebo spravovanou společností Medicaid a 30 % společností Medicare nebo spravovanou společností Medicare; 2 % jsou nepojištěná.

C.3.1. Ambulantní studijní místa – Ambulantní návštěvy se budou konat v ordinacích primární péče a na antikoagulační klinice s personálem lékárníků v nemocnici UC Medical Center Hospital. Jak je popsáno výše, BPA se aktivuje pouze u pacientů, pro které AFDST navrhuje optimální léčbu odlišnou od současné terapie, kteří by změnou současné léčby získali výhodu více než 0,5 QALY. Pokud se již při předchozí ambulantní návštěvě spustilo upozornění, vyšetřovatelé zabrání BPA v dalším spouštění, pokud jejich primární lékař nepožádá o opětovné spuštění výstrahy.

C.3.2. Odhadovaný počet pacientů – nedávný výběr dat z UC Health EHR identifikoval zhruba 4 700 aktivních pacientů splňujících tato kritéria v systému UC Health. Na základě dřívějších studií v kohortě UC Health AF dostávalo 41 % pacientů „neoptimální“ tromboprofylaxi (1 927) a 49 % z nich (944) mohlo získat 0,5 QALY nebo více, pokud by dostávali „optimální terapii“. ." Konzervativně výzkumníci odhadují zařazení 800 pacientů (400 v každém ze 2 ramen studie) během 18měsíčního plánovaného období náboru. Kromě toho bylo v posledním kalendářním roce spatřeno zhruba 1 460 pacientů s novou diagnózou FS. Z toho zhruba 80 % byli noví pacienti vstupující do systému s předchozí diagnózou FS a zhruba 20 % byli zavedení pacienti s nově se vyskytující FS. Vyšetřovatelé tedy očekávají příliv zhruba 1 215 pacientů s předchozí diagnózou FS do systému ročně. Z toho zhruba 245 (1 215 x 0,41 x 0,49) by mohla mít podstatný prospěch ze změny jejich současné tromboprofylaxe, což by v případě potřeby mělo za následek potenciální nárůst dalších 122 pacientů v každém rameni studie. Pokud vyšetřovatelé stále zjistí, že nedosahují milníků v náboru pacientů, sníží spouštěcí práh BPA pro očekávaný zisk v QALY z 0,5 na rozumný, ale menší zisk.

C.4. Návrh studie a metody C.4.1. Návrh AFDST - Aktuální verze AFDST je externí webová aplikace, která se spouští kliknutím na tlačítko aktivity v EHR záznamu pacienta. Datový trh AF sestávající ze sady datových tabulek Clarity® je udržován a obnovován každých 24 hodin. Všichni pacienti UC Health vyhovující kritériím pro zařazení a vyloučení jsou v datovém trhu. Informace potřebné k výpočtu rizika cévní mozkové příhody (CHA2DS2VASc(18)), velkého krvácení (HASBLED(19)) a intracerebrálního krvácení(29) jsou obsaženy v datovém tržišti po extrakci pomocí seznamu aktivních problémů a kombinací laboratorních hodnot a klinických Měření. Tato data předvyplní AFDST při spuštění nástroje. Vyšetřovatelé žádají lékaře, aby tyto informace ověřili přidáním nebo odebráním rizikových faktorů, o kterých se domnívají, že jsou nesprávné. Mohou také změnit rizikové faktory a použít nástroj k prozkoumání alternativních klinických scénářů. Riziko mrtvice a riziko krvácení (extrakraniálního a intrakraniálního) je upraveno vhodnými měřítky účinnosti a relativních rizik pro každou léčbu. Doba v terapeutickém rozmezí, potřebná pro výpočet skóre HABSLED, je určena interpolací hodnot mezinárodních normalizovaných poměrů časem za poslední 1 rok, podobně jako u metody Rosendaal et al.(42) Současná antitrombotická léčba (perorální antikoagulační nebo antiagregační léčba) se načte z aktivního seznamu léků. O účinnosti léčby a relativním riziku komplikací včetně velkého krvácení a intrakraniálního krvácení informuje nejaktuálnější literatura zahrnující metaanalýzy(43, 44) a síťové metaanalýzy(45) nových látek v obecné populaci a u starších osob(46, 47) spolu se systematickými přehledy literatury, vzhledem k absenci přímých studií porovnávajících DOAC mezi sebou.(10, 48) Je zahrnuta logika, aby se předešlo doporučením pro konkrétní DOAC na základě funkce ledvin, spolu s podporou rozhodování o poskytnutí konkrétních doporučení pro alternativní dávkování podle potřeby (např. na základě věku a hmotnosti).

C.4.2. Podrobnosti návrhu studie pro cíl 1 - Na začátku studie pořídí výzkumníci snímek současné praxe tromboprofylaxe v síti primární péče UC Health tím, že zpřístupní všechny pacienty primární péče v úložišti dat AF. Vyšetřovatelé odhadují, že to bude zahrnovat zhruba 4 700 pacientů. Vyšetřovatelé provedou AFDST u všech těchto pacientů a porovnají současnou antitrombotickou terapii s léčbou doporučenou AFDST, aby zjistili podíl této kohorty, která dostává doporučenou antitrombotickou léčbu. To nám poskytne aktualizovaný odhad mezery v péči a potenciál pro zlepšení výsledků prostřednictvím této intervence.

Když je lékař v tabulce pacienta s AF, AFDST poběží na pozadí a určí, zda by pacient získal více než 0,5 QALY, kdyby se jeho současná tromboprofylaxe změnila. V závislosti na tom, zda je pacient v rameni obvyklé péče nebo aktivní intervenční studie, bude spuštěno buď skryté doporučení osvědčených postupů, nebo skutečné poradenství o osvědčených postupech. Tím bude pacient automaticky zařazen do studie a tato návštěva bude zaznamenána jako jeho indexová návštěva.

Pokud z nějakého důvodu nejsme schopni implementovat plnou funkčnost výše popsaného plánu, budeme pokračovat s následujícím manuálnějším alternativním plánem. Na konci každého týdne vygenerujeme zprávu o všech pacientech v našem datovém tržišti AF, kteří absolvovali návštěvu primární péče u jednoho z našich ošetřujících lékařů GIM nebo u lékařů primární péče UC Health. Provedeme AFDST pro každého z těchto pacientů, abychom zjistili, zda by získali odhadovaný přínos vyšší než 0,5 QALY, kdyby se jejich současná tromboprofylaxe změnila. Tito pacienti budou zařazeni do studie a tato návštěva bude zaznamenána jako jejich indexová návštěva. Kromě toho PI, projektový manažer a studijní sestry obdrží upozornění Epic vždy, když kterýkoli zapsaný pacient navštíví pohotovostní oddělení nebo je hospitalizován na UCMC. Tuto výstrahu použijeme jako spouštěč k přezkoumání tabulek těchto pacientů, abychom mohli posoudit výskyt jakýchkoli nežádoucích příhod (AE). Tyto informace budou zachyceny na formulářích případových zpráv. Výstupy pro konkrétní cíl 2 budou stanoveny na konci studie.

C.4.4. Výpočty velikosti vzorku pro primární výsledek – všechny odhady velikosti vzorku předpokládají 90% výkon ve dvoustranném měřítku, alfa = 0,05 test významnosti. U skupiny AFDST (současný stav) předpokládáme, na základě podobných minulých hodnocení, že ne více než 4 % pacientů s „neoptimální“ léčbou bude převedeno na „vhodnou tromboprofylaxi“ stanovenou AFDST. Vzhledem k této 4% míře by detekce 10% míry změny na "vhodnou tromboprofylaxi" ve skupině, která také dostávala BPA, vyžadovala 397 nezávisle odebraných pacientů v každé skupině. Všimněte si také, že se domníváme, že 4% odhad pro skupinu AFDST je optimistický v tom, že pravděpodobně zaznamenáme nižší míru, čímž snížíme míru detekovatelnou v druhé skupině.

C.4.5. Klinický význam odhadovaných změn ve „vhodné tromboprofylaxi“ – Vzhledem k současným 2,2 milionům pacientů s AF ve Spojených státech, pokud se výzkumníkům podaří prokázat 10% zlepšení vhodné tromboprofylaxe, může vést k široké implementaci podpory rozhodování o AF pomocí BPA. zlepšení léčby pro více než 44 000 pacientů a nárůst populace o více než 22 000 QALY. Podobně 18% zlepšení díky přidání služeb AF Shared Decision-Making by mohlo zlepšit léčbu pro téměř 80 000 pacientů s nárůstem populace o téměř 40 000 QALY.

C.4.6. Podrobnosti návrhu studie pro cíl 2 – cíl 2 je zaměřen na vývoj a vyhodnocení nástroje sdíleného rozhodování o fibrilaci síní (AFSDM) a služby sdíleného rozhodování o AF tromboprofylaxi, která bude tento nástroj používat k zapojení doporučených pacientů do sdíleného rozhodování. rozhovor o možnostech léčby tromboprofylaxí FS. K dosažení těchto cílů navrhují vyšetřovatelé následující konkrétní kroky:

Vyvinout AFSDM - V dříve popsané pilotní/studii proveditelnosti AFSDM vyšetřovatelé použili softwarovou aplikaci napsanou ve Visual Basic®, Gambler® (vyvinutou PI a bývalým kolegou v roce 1992) k posouzení hodnot a preferencí pacientů pomocí technika Standard Gamble.(35) To je třeba přeprogramovat a integrovat do AFSDM pomocí současného webového jazyka. AFSDM integruje procesy - 1) hodnocení užitečnosti pro zdravotní stavy (velké gastrointestinální krvácení, jako příklad velkých extrakraniálních krvácivých příhod, cévní mozková příhoda s menšími a závažnými dlouhodobými neurologickými následky, a užívání léků [warfarin], které vyžadují měsíční resp. dvouměsíční lékařské návštěvy za účelem kontroly INR a úprav dávkování); 2) poučení pacienta a rodiny o rizicích a přínosech léčby; 3) provádění rozhodovacích analýz specifických pro pacienta; a 4) sdělování výsledků v reálném čase. Vyšetřovatelé provedou hodnocení užitečnosti pro příslušné zdravotní stavy pomocí standardní techniky hazardu.(35) Jedná se o ověřenou metodu běžně používanou k hodnocení hodnot pacientů a preferencí ohledně zdravotních výsledků v rozhodovacích analýzách. Je zvláště vhodná pro volby, které s sebou nesou riziko, protože přístup k riziku je holisticky začleněn do hodnocení užitku pomocí této techniky. Vyšetřovatelé vyvinou software pro počítačovou automatizaci těchto hodnocení a hladce je integrují s nástrojem pro podporu rozhodování. Vyšetřovatelé zahrnou vzdělávací materiály pro použití sdílenou rozhodovací službou, aby lépe informovali pacienty o riziku mrtvice související s FS, dostupných léčebných postupech a rizicích a přínosech těchto léčebných postupů. Kromě toho vyšetřovatelé předpokládají, že u mnoha pacientů nebudou výsledky analýzy rozhodnutí upřednostňovat jasné doporučení nejlepší léčby mezi různými DOAC, protože mají podobnou účinnost a rizika. Jak je ukázáno ve zprávě pro hypotetického pacienta na obrázku 1, kvalitativně upravená délka života pro apixaban dabigatran, rivaroxaban a edoxaban spadá do 0,1 QALY od sebe navzájem. Z hlediska analýzy rozhodování jsou všechny rozumné volby. Nejlepší volba pro tohoto pacienta proto bude muset vzít v úvahu více nuancí. Na základě předchozí práce vyšetřovacího týmu hodnotícího faktory, které pacienti považují za důležité při rozhodování nad rámec účinnosti léčby a vedlejších účinků, mezi ně patří - kapesné náklady, frekvence podávání (např. denně nebo dvakrát denně), dostupnost reverzních činidel , potřeba užívat s jídlem, složitost interakcí jídlo-lék nebo lék-lék a potřeba provádět krevní testy na opakující se bázi (např. jednou nebo dvakrát měsíčně návštěvy kvůli INR). Obrázek 2 ukazuje typ přizpůsobených informací, které budou poskytnuty na podporu diskuse o těchto podrobnějších problémech. Přestože relativní náklady jsou uvedeny na štítcích výše, vyšetřovatelé plánují získat konkrétní informace o nákladech každého pacienta na kapesní náklady těchto agentů v závislosti na jejich pojistném plánu, krytí a lékárně.

Vzdělávací materiály pro pacienty začleněné do AFSDM – S využitím celkové struktury a vnitřní logiky dřívějšího počítačového nástroje pro hodnocení utilit, „Gambler“, vyvinou vyšetřovatelé nástroj nové generace, který využívá současné pokroky v programování na bázi klient-server. a multimediální technologie.(49) Při společných návštěvách s rozhodovacími pravomocemi s využitím AFSDM bude provedeno hodnocení užitečnosti pro čtyři zdravotní stavy/klinické výsledky: život při antikoagulační léčbě warfarinem, mírná mrtvice, těžká mrtvice a velké gastrointestinální krvácení. Vyšetřovatelé poskytnou popisy zdravotního stavu prostřednictvím různých formátů vybraných uživatelem, včetně textu a multimédií. Vyšetřovatelé natočí mediální klipy pro každý z těchto zdravotních stavů za použití profesionálních pacientů nebo skutečných pacientů, kteří souhlasili s natáčením. Standardní popisy scénářů budou zahrnovat dopad zdravotního stavu na jejich fyzickou výkonnost, životní styl a fungování rolí. V předchozích skupinách zaměřených na pacienty nám pacienti řekli, že dávají přednost přijímání informací od pacientů podobného etnického původu, pohlaví a relativního věku jako oni sami. Vyšetřovatelé tak vyvinou knihovnu multimediálních klipů, takže pacient automaticky obdrží popisy zdravotního stavu a klinické informace od pacienta stejného pohlaví, rasy a věkového rozmezí (v rámci limitů). Vyšetřovatelé také poskytnou příležitost k dodatečnému, samostatně řízenému vzdělávání pacientů, poskytnou webové odkazy na řadu stránek, ke kterým mají přístup z domova, nebo do jejich místní knihovny, mimo jiné včetně města AFib Town AHA.

Vyvinout a implementovat služby sdíleného rozhodování o AF tromboprofylaxi – Antikoagulační kliniky (takzvané „kliniky coumadin“) po celé zemi hledají nové obchodní modely, protože pacienti přecházejí od warfarinu k léčbě pomocí DOAC. Tyto kliniky s personálem lékárníků jsou ideální pro zapojení pacientů do sdíleného rozhodování. Jejich odborné znalosti budou také řešit rostoucí obavy z nevhodného používání a dávkování DOAC. Realizace bude vyžadovat rozvoj udržitelných obchodních modelů; vzdělávání odborného personálu Antikoagulační kliniky v používání AFSDM; a informování lékařů o dostupnosti těchto služeb.

C.4.7. Zdravotní disparity – Aby se řešily zdravotní rozdíly pro pacienty černé pleti a další zranitelnou populaci, které vedou k nižší míře antikoagulační terapie, návrh zasahuje v několika bodech v rámci kontinua prevence a péče. Za prvé, vyšetřovatelé zavedou intervence na více místech praxe, která poskytují péči zranitelným populacím v systému zdravotní péče. Další velká mezera se týká faktorů specifických pro pacienta. Vyšetřovatelé budou inkluzivní a budou mít na paměti ekonomické, vzdělávací, přístupové a další překážky léčby mezi černošskými pacienty a dalšími nedostatečně zastoupenými menšinami. Vyšetřovatelé například poskytnou popisy zdravotních stavů, pro které získávají pacientovy hodnoty a preference, pomocí banky audio/video klipů, které vytvoří pomocí profesionálních pacientů odpovídajících rase, pohlaví a věku pacienta. Diskuse o sdíleném rozhodování se také zaměří na otázky, jako je například to, jak často se musí s každým lékem provádět laboratorní testy. Potřeba cestovat na kliniku jednou nebo dvakrát za měsíc, jako je tomu v případě předepisování warfarinu, nemusí být proveditelná pro někoho, kdo má k lékaři 3 hodiny jízdy autobusem. Dalším tématem diskuse jsou dietní omezení. Vzhledem k vysokému obsahu vitamínu K může zelená listová zelenina, jako je kapusta a límec, narušovat účinnost warfarinu, ale ne DOAC. Kapesní náklady a dostupnost adekvátního zdravotního pojištění mohou také vést k rozhodování o konkrétní léčbě nebo odklonu od ní. Pozornost na tyto detaily zvýší účinnost intervencí pro všechny populace pacientů.

C.4.9. Vzorové výpočty velikosti pro dopad sdílené rozhodovací konzultace o rozhodovacím konfliktu – vyšetřovatelé nabídnou zařazení pacientům doporučeným na tyto služby do studie hodnotící jejich zkušenosti se sdílenou rozhodovací návštěvou. Následující čísla jsou založena na konzervativní míře zařazování 30 % (120 ze 400 pacientů v této skupině) a ukazují minimální bodovou změnu v rozhodovacím konfliktu, kterou by vyšetřovatelé byli schopni detekovat pomocí párových t-testů pro předchozí vs. dvoustranné alfa = 0,05, a 90% výkonu. V předběžných studiích bylo průměrné skóre rozhodovacího konfliktu před návštěvou 31 (100bodová stupnice), průměr po návštěvě 9. Průměrná změna byla 22,3 (95% CI, 17,2 - 27,3) se směrodatnou odchylkou změny z 20. S těmito parametry mohli vyšetřovatelé detekovat průměrné zlepšení rozhodovacího konfliktu jen o 6,0 bodů, což je o něco více než minimálně důležitá změna (33), ale mnohem menší než průměrná změna 22,3 zaznamenaná v přípravných pracích. Uvedená čísla nezohledňují účinky kovariát, které by výkon mírně zvýšily, nebo shlukování, které by výkon mírně snížilo.

C.4.10. Plány analýzy dat – Data budou uložena v UC Secure Data Center pomocí Microsoft SQL™ a spravována Centrem pro zdravotnickou informatiku. Vyšetřovatelé vytvoří datové soubory SAS podle potřeby pro statistické analýzy pomocí jedinečných kódovaných identifikátorů pacientů. Hlavním předmětem zájmu je „vhodná tromboprofylaxe“. Vyšetřovatelé posoudí celkovou míru „vhodné tromboprofylaxe“ v každém rameni studie, spolu s mírou změn na základě doporučení a společných konzultací při rozhodování o „neoptimální“ tromboprofylaxi po každé intervenci. Vyšetřovatelé si uvědomují, že aktivní intervence se skládá z balíčku, který zahrnuje jak BPA, tak možnost odkázat pacienta na službu sdíleného rozhodování. Vyšetřovatelé nejprve analyzují rozdíly ve „vhodné tromboprofylaxi“ mezi oběma rameny studie, bez ohledu na to, zda lékaři nařídili konzultaci či nikoli. Vyšetřovatelé provedou průzkumné analýzy porovnávající „vhodnou tromboprofylaxi“ mezi ramenem studie 1 (samotná AFDST) a těmi ve druhém rameni studie, kteří byli nebo nebyli doporučeni ke konzultaci o sdíleném rozhodování, aby lépe porozuměli přírůstkovému přínosu konzultační služby. nad rámec BPA přidaný do nástroje pro podporu rozhodování. Vyšetřovatelé si uvědomují, že tyto průzkumné analýzy nemusí mít dostatečnou sílu k tomu, aby poskytly definitivní výsledky.

Všechny hypotézy budou řešeny modelováním nepřetržitých opatření (jako je škála rozhodovacích konfliktů) nebo četností (jako je vhodná tromboprofylaxe), aby se porovnaly skupiny a účinky skupin a/nebo kovariát. V nejjednodušších případech to mohou být t-testy, chí-kvadrát testy nezávislých proporcí nebo McNemarovy testy. Přidání kovariát na úrovni pacienta (např. pohlaví, věk, rasa, zdravotní gramotnost, numerická gramotnost, skóre CHA2DS2VASc a HASBLED) nebo kovariát na úrovni lékaře/ordinace (např. ambulantní nebo lůžkové místo péče, fakultní lékař, klinický personál, lékař specialita) bude dosaženo pomocí zobecněných lineárních modelů. Je-li to možné, budou vyšetřovatelé zohledňovat poskytovatele a/nebo klinické účinky tím, že je budou považovat za náhodné efekty nebo jako shluky pomocí přístupu GEE. Všechny tyto modely lze odhadnout pomocí procedur SAS GLM, GENMOD, MIXED a GLIMMIX. Pokud to velikost vzorků dovolí, výzkumníci provedou sekundární analýzy na podskupinách na základě faktorů lékaře/praxe a faktorů pacienta, podobných těm, které jsou popsány výše jako kovariáty. Alfa pro každý test bude dvoustranná 0,05, neupravená pro více testů. Vyšetřovatelé provedou jednoduché popisné analýzy klinických výsledků, jako je mrtvice nebo krvácení. Výzkumníci však neočekávají, že rozdíly v četnosti příhod po sekvenčních intervencích budou dostatečně velké, aby prokázaly statisticky významné rozdíly v klinických výsledcích.

Vyšetřovatelé uznávají, že chování lékařů je rozhodující pro posouzení výsledku tohoto projektu. Každá klinická praxe má svou vlastní kulturu, přes kterou budou intervence filtrovány před jakýmikoli změnami v praxi. Dr. Kues, Arduser a Costanzo posoudí implementaci změn v praxi a zkušenosti lékařů s používáním AFDST prostřednictvím různých intervencí EHR prostřednictvím polostrukturovaných rozhovorů s klíčovými pracovníky praxe a pozorováními. Rozhovory budou audio zaznamenány, kódovány a analyzovány pomocí Nvivo®, programu pro kvalitativní softwarovou analýzu. Výzkumné otázky, které budou vyšetřovatelé řešit prostřednictvím kvalitativních analýz, zahrnují názory lékařů ohledně: 1) snadnosti použití AFDST a integrace pracovních postupů, 2) užitečnosti AFDST v péči o pacienta, 3) jak nebo zda použili AFDST k zapojení pacienta do sdíleného diskuse o rozhodování, 4) důvody pro ignorování nebo obcházení BPA u některých jejich pacientů a 5) návrhy na zlepšení nástroje nebo jeho integrace do EHR a pracovního postupu.