EHR-indlejret beslutningsstøtte til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med AF

C.2.1 Specifikt mål 1 - Randomiseret sammenlignende effektivitetsundersøgelse til evaluering af atrieflimren beslutningsstøtteværktøj (AFDST) vs. AFDST med tilføjelse af bedste praksis-rådgivning (BPA) og semi-automatiseret rækkefølge til at henvise patienter til AF tromboprofylakse fælles beslutningstagning Service.

Efterforskerne vil forbedre hastigheden af ​​"passende tromboprofylakse" ved at eliminere systembarrierer gennem tilvejebringelse af passende beslutningsstøtte på det rigtige sted og på det rigtige tidspunkt, som forbedrer udbyderens og patientens viden om AF-relaterede slagtilfælderisici, blødningsrisici, praksishuller i forebyggelse, og hvordan man tænker på balancering af risici og fordele ved antikoaguleringsterapi og ved at forbedre patientens engagement i beslutningstagning.

H1 - Tilføjelse af BPA (inklusive semi-automatiseret ordresæt til at generere henvisning til en AF Tromboprofylakse Shared Decision-Making Service) til en EPJ-indlejret AFDST vil forbedre frekvensen af ​​"passende tromboprofylakse" sammenlignet med den nuværende tilstand af en EPJ-indlejret AFDST uden BPA eller Shared Decision Making Service.

Efterforskerne vil undersøge denne hypotese ved at udføre et randomiseret kontrolleret forsøg, der implementerer de respektive bundter på ambulante steder, ved at bruge RE-AIM-rammen til evaluering af implementeringsstudier.(36-41) Resultater vil omfatte - effektivitet, rækkevidde og adoption.

Udløsere for BPA'er - Ny AF - Udvikl en BPA, der udløses automatisk, når en patient uden en tidligere Anamnese med AF modtager en AF-diagnose (enten nytilfældet AF eller ny patient til systemet med tidligere diagnose AF). BPA'en vil give et direkte link til AFDST og give beslutningsstøtte i realtid til indledende behandling.

Ændring i kliniske risikofaktorer - Implementer en automatiseret proces for at identificere situationer, hvor AFDST-anbefaling er ændret på grund af ændringer i risikofaktorer, således at den nuværende behandling ikke er "optimal". Vedvarende AF og ikke-optimal tromboprofylakse - Implementer en automatiseret proces for at gennemgå AFDST-anbefalinger, når klinikeren er i patientskemaet. Generer BPA, hvis den nuværende behandling ikke er "optimal". For at minimere advarsler vil efterforskerne kun generere vejledninger til patienter, som ville få betydelig fordel af en ændring i behandlingen (f.eks. > 0,5 QALYs). Baseret på tidligere undersøgelser er dette sandsynligvis den mest almindeligt udløste BPA. Klinikere vil angive, om de ønsker, at BPA skal udløses igen eller undertrykke fremtidige alarmer for den pågældende patient.

C.2.2 Specifikt mål 2 - Evaluer virkningen af ​​fælles beslutningstagningsværktøjer og -tjenester.

H2 - En specialservice for fælles beslutningstagning, der anvender et EPJ-indlejret atrieflimren Shared Decision Making Tool (AFSDM) værktøj, vil forbedre en række målinger for kvalitetspleje. Disse omfatter blandt andet mindske beslutningskonflikter, forbedre patienttilfredsheden med beslutningstagning, forbedre patientviden og forbedre overholdelse af endelige fælles behandlingsbeslutninger.

Efterforskerne vil evaluere denne hypotese ved hjælp af et pre/post studie design af patienter, der henvises til AF's fælles beslutningstagningsservice. Resultaterne vil omfatte validerede mål for beslutningskvalitet, patientengagement og forbindelse med det kliniske team gennemført før og ved afslutningen af ​​besøget.

Udvikle applikationssoftware - AFSDM-applikationen vil give patientuddannelse om AF-relateret slagtilfælderisiko, behandlingsmuligheder og deres risici og fordele på en inklusiv måde, der tager højde for barrierer for behandling, der kan påvirke sårbare befolkningsgrupper uforholdsmæssigt meget. AFSDM vil bruge individuelle patientpræferencer og værdier for sundhedstilstande og patientspecifikke EPJ-data til at generere anbefalinger.

Levere fælles beslutningstagningstjenester - Udvikle AF-tromboprofylakse Fælles beslutningstagningstjenester til klinikere, der ikke er fortrolige med at træffe beslutninger om tromboprofylakse selv. Disse tjenester vil blive placeret i UC Healths antikoaguleringsklinik.

Forenkle adgangen til denne service - Brug AFDST til at identificere patienter, der kan have gavn af en ændring i behandlingen (se ovenfor, Triggere for BPA'er) og indlejr elektronisk support for at forenkle henvisningsprocessen.

BPA vil give klinikere mulighed for direkte selv at tage stilling til tromboprofylaksebeslutningen eller nemt henvise patienter til den relevante AF Tromboprofylakse Shared Decision-Decision-Service.

Klinikere kan angive, om de ønsker, at den fælles beslutningstagningstjeneste skal træffe behandlingsbeslutningen og ordinere terapi, eller kun generere en anbefaling til den henvisende kliniker.

C.3. Målgruppe: Praksis, klinikere og patienter - UC Health Primærplejenetværket (PCN) består af 20 primærplejepraksis og 144 klinikere beliggende i Greater Cincinnati og Tri-state-området og betjener mere end 69.000 patienter. Praksis omfatter 2 byopholds-træningssteder (intern medicin og medicin-pædiatri), UCMC Internal Medicine Faculty Practice og Burnet Family Medicine Practice, som alle betjener sårbare patientpopulationer. Alle praksisser og indlæggelsen bruger Epic® som en fælles EPJ. Et centraliseret datavarehus indeholdende klinisk information til sundhedssystemet har til huse i universitetets Center for Sundhedsinformatik (CHI). UCMC er et tertiært/kvartært medicinsk center, sikkerhedsnetsinstitution med 630 senge (283 af disse er voksne medicinske/kirurgiske senge), der betjener sårbare patientpopulationer i Cincinnati storbyområde, som omfatter det nordlige Kentucky og det sydøstlige Indiana. Således anslår efterforskerne i alt 144 ambulante klinikere, der er kvalificerede til at blive randomiseret i denne undersøgelse. Efterforskerne betjener en mangfoldig etnisk og sociodemografisk patientbase, der omfatter både bybeboere og landlige Appalacher. Mens den samlede andel af sorte patienter i UC Health AF-kohorten er 32 %, betjener 4 af de primære plejepraksis (3 UCMC-hospitalbaserede steder og 1 community-sted), der tager sig af 711 AF-patienter, en uforholdsmæssig stor andel (47 % - 58 %) af sorte patienter. Fyrre procent af patienterne er forsikret af Medicaid eller managed Medicaid og 30 % af Medicare eller managed Medicare; 2 % er uforsikrede.

C.3.1. Ambulatoriske undersøgelsessteder - Ambulatoriske besøg vil finde sted i den primære plejepraksis og en farmaceut-bemandet antikoaguleringsklinik på UC Medical Center Hospital. Som beskrevet ovenfor vil BPA kun udløses for patienter, for hvem AFDST foreslår en optimal behandling, der er forskellig fra den nuværende behandling, og som ville opnå en fordel på mere end 0,5 QALY'er ved at ændre den nuværende behandling. Hvis en rådgiver allerede har skudt ved et tidligere ambulant besøg, vil efterforskerne forhindre BPA i at skyde igen, medmindre deres primære kliniker har anmodet om, at alarmen får lov til at skyde igen.

C.3.2. Estimeret patientantal - Et nyligt dataudtræk fra UC Health EHR identificerede omkring 4.700 aktive patienter, der passede til disse kriterier i UC Health-systemet. Baseret på tidligere undersøgelser, i UC Health AF-kohorten, fik 41 % af patienterne "ikke-optimal" tromboprofylakse (1.927), og 49% af dem (944) kunne opnå 0,5 QALY'er eller mere, hvis de skulle modtage "optimal terapi" ." Konservativt estimerer efterforskerne indskrivning af 800 patienter (400 i hver af 2 undersøgelsesarme) i løbet af den 18-måneders planlagte indskrivningsperiode. Derudover er omkring 1.460 patienter med ny diagnose AF set i løbet af det seneste kalenderår. Af disse var omkring 80 % nye patienter, der kom ind i systemet med tidligere diagnoser af AF, og omkring 20 % var etablerede patienter med nytilfældet AF. Efterforskerne forventer således, at omkring 1.215 patienter med tidligere diagnoser af AF kommer ind i systemet årligt. Heraf ca. 245 (1.215 x 0,41 x 0,49) kan drage væsentlig fordel af en ændring i deres nuværende tromboprofylakse, hvilket resulterer i den potentielle opsamling af yderligere 122 patienter i hver undersøgelsesarm, hvis det er nødvendigt. Hvis efterforskerne stadig finder ud af, at de ikke laver patienttilmeldingsmilepæle, vil de sænke BPA-udløsningstærsklen for forventet stigning i QALY'er fra 0,5 til en rimelig, men mindre stigning.

C.4. Undersøgelsesdesign og metoder C.4.1. Design af AFDST - Den nuværende version af AFDST er en ekstern webapplikation, der startes ved at klikke på en aktivitetsknap, mens du er i patientens EPJ-journal. En AF-datamart bestående af et sæt Clarity®-datatabeller vedligeholdes og opdateres hver 24. time. Alle UC Health-patienter, der passer til inklusions- og eksklusionskriterier, er i datamarkedet. Oplysninger, der er nødvendige for at beregne slagtilfælderisiko (CHA2DS2VASc(18)), større blødning (HASBLED(19)) og intracerebral blødning(29) er indeholdt i datamart efter at være blevet udtrukket ved hjælp af den aktive problemliste og en kombination af laboratorieværdier og kliniske målinger. Disse data udfylder AFDST på forhånd, når værktøjet startes. Efterforskerne beder klinikere om at verificere disse oplysninger ved at tilføje eller fjerne risikofaktorer, som de mener er forkerte. De kan også ændre risikofaktorer for at bruge værktøjet til at udforske alternative kliniske scenarier. Risiko for slagtilfælde og blødningsrisiko (ekstrakraniel og intrakraniel) modificeres ved passende mål for effektivitet og relative farer for hver behandling. Tiden i det terapeutiske område, der er nødvendig for at beregne HASBLED-scoren, bestemmes ved at interpolere internationale normaliserede forholdsværdier gennem tiden over det seneste 1 år, svarende til metoden af ​​Rosendaal et al.(42) Nuværende antitrombotisk behandling (oral antikoagulant- eller trombocythæmmende behandling) hentes fra den aktive medicinliste. Effektiviteten af ​​behandlingen og den relative risiko for komplikationer, herunder større blødninger og intrakraniel blødning, er informeret af den mest ajourførte litteratur, herunder metaanalyser(43, 44) og netværksmetaanalyser(45) af de nye stoffer i almindelige populationer og hos ældre (46, 47) sammen med systematiske gennemgange af litteraturen i betragtning af fraværet af head-to-head forsøg, der sammenligner DOAC'erne med hinanden.(10, 48) Logik er inkluderet for at undgå anbefalinger for specifikke DOAC'er baseret på nyrefunktion, sammen med beslutningsstøtte til at give specifikke alternative doseringsanbefalinger efter behov (f.eks. baseret på alder og vægt).

C.4.2. Studiedesigndetaljer for mål 1 - I begyndelsen af ​​undersøgelsen vil efterforskerne tage et øjebliksbillede af den nuværende tromboprofylaksepraksis i UC Health Primary Care-netværket ved at få adgang til alle primære patienter i AF-datalageret. Efterforskerne anslår, at dette vil omfatte omkring 4.700 patienter. Efterforskerne vil køre AFDST på alle disse patienter og sammenligne nuværende antitrombotisk behandling med behandling anbefalet af AFDST for at fastslå, hvor stor en andel af denne kohorte, der modtager anbefalet antitrombotisk behandling. Dette vil give os et opdateret skøn over plejegabet og potentialet for at forbedre resultaterne gennem denne intervention.

Når en kliniker er i diagrammet for en AF-patient, vil AFDST køre i baggrunden og afgøre, om patienten ville få mere end 0,5 QALY'er, hvis deres nuværende tromboprofylakse blev ændret. Afhængigt af om patienten er i den sædvanlige pleje- eller aktiv interventionsundersøgelsesarm, udløses enten en skjult best practice-rådgivning eller en faktisk best-practice-rådgivning. Dette vil automatisk tilmelde patienten i undersøgelsen, og dette besøg vil blive noteret som deres indeksbesøg.

Hvis vi af en eller anden grund ikke er i stand til at implementere den fulde funktionalitet af planen beskrevet ovenfor, vil vi fortsætte med følgende mere manuelle alternative plan. I slutningen af ​​hver uge vil vi generere en rapport over alle patienter i vores AF-datamarked, som enten har været på besøg hos en af ​​vores GIM-behandlere eller hos UC Health primære læger. Vi vil køre AFDST for hver af disse patienter for at se, om de ville opnå en estimeret fordel på mere end 0,5 QALY'er, hvis deres nuværende tromboprofylakse blev ændret. Disse patienter vil blive optaget i undersøgelsen, og dette besøg vil blive noteret som deres indeksbesøg. Derudover vil PI, projektlederen og undersøgelsessygeplejerskerne modtage en episk alarm, hver gang en indskrevet patient har besøg på en akutafdeling eller er indlagt på UCMC. Vi vil bruge denne advarsel som en trigger til at gennemgå disse patienters diagrammer for at vurdere forekomsten af ​​eventuelle bivirkninger (AE). Disse oplysninger vil blive indfanget på sagsbetænkningsskemaerne. Resultater for specifikt mål 2 vil blive fastlagt ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

C.4.4. Prøvestørrelsesberegninger for primært resultat - Alle stikprøvestørrelsesestimater antager 90 % effekt i en to-halet, alfa = 0,05 signifikanstest. For AFDST-gruppen (nuværende tilstand) antager vi, baseret på lignende tidligere vurderinger, at ikke mere end 4 % af patienterne med "ikke-optimal" behandling vil blive skiftet til "passende tromboprofylakse" som bestemt af AFDST. I betragtning af den 4%-rate, ville det kræve 397 uafhængigt udtagede patienter i hver gruppe at påvise en ændringsrate på 10% til "passende tromboprofylakse" i gruppen, der også modtager BPA. Bemærk også, at vi mener, at estimatet på 4 % for AFDST-gruppen er optimistisk, idet vi sandsynligvis vil observere en lavere sats, og dermed sænke satsen, der kan påvises i den anden gruppe.

C.4.5. Klinisk betydning af estimerede ændringer i "passende tromboprofylakse" - I betragtning af de nuværende 2,2 millioner patienter i USA med AF, hvis efterforskerne lykkes med at påvise en 10 % forbedring i passende tromboprofylakse, kan den brede implementering af AF beslutningsstøtte med BPA'er resultere i i forbedret behandling for mere end 44.000 patienter og en befolkningstilvækst på mere end 22.000 QALY'er. Tilsvarende kan en forbedring på 18 % gennem tilføjelsen af ​​AF Shared Decision-Making-tjenester forbedre behandlingen for næsten 80.000 patienter med en befolkningstilvækst på næsten 40.000 QALY'er.

C.4.6. Undersøgelsesdesigndetaljer for mål 2 - Mål 2 er fokuseret på udvikling og evaluering af et atrieflimren Shared Decision Making Tool (AFSDM) og en AF Thromboprophylaxis Shared Decision-Making service, der vil bruge dette værktøj til at engagere henviste patienter i en fælles beslutning- lave samtale om AF tromboprofylakse behandlingsmuligheder. For at nå disse mål foreslår efterforskerne følgende specifikke trin:

Udvikl AFSDM - I den tidligere beskrevne pilot-/gennemførlighedsundersøgelse af AFSDM brugte efterforskerne en softwareapplikation skrevet i Visual Basic®, Gambler® (udviklet af PI'en og en tidligere kollega i 1992) til at vurdere patientværdier og præferencer vha. Standard Gamble-teknikken.(35) Dette skal omprogrammeres og integreres i AFSDM ved hjælp af et moderne webbaseret sprog. AFSDM integrerer processer med - 1) nyttevurdering for helbredstilstande (større gastrointestinale blødninger, som et eksempel på større ekstrakranielle blødninger, slagtilfælde med mindre og med større langsigtede neurologiske følgesygdomme og indtagelse af en medicin [warfarin], der kræver månedlige eller anden månedlige lægebesøg for at kontrollere INR'er og dosisjusteringer); 2) patient- og familieuddannelse vedrørende risici og fordele ved behandling; 3) udførelse af patientspecifikke beslutningsanalyser; og 4) realtidskommunikation af resultater. Efterforskerne vil udføre nyttevurderinger for relevante sundhedstilstande ved hjælp af standard gamble-teknikken.(35) Dette er en valideret metode, der almindeligvis anvendes til at vurdere patienters værdier og præferencer for helbredsudfald i beslutningsanalyser. Det er særligt velegnet til valg, der indebærer risiko, da risikoholdning er indarbejdet holistisk i brugsvurderinger ved brug af denne teknik. Efterforskerne vil udvikle software til at computerisere disse vurderinger og problemfrit integrere dem med beslutningsstøtteværktøjet. Efterforskerne vil inkludere undervisningsmateriale til brug for den delte beslutningstagningstjeneste for at informere patienterne bedre om AF-relateret slagtilfælderisiko, tilgængelige behandlinger og risici og fordele ved disse behandlinger. Derudover forudser efterforskerne, at beslutningsanalyseresultaterne for mange patienter ikke vil favorisere en klar bedste behandlingsanbefaling blandt de forskellige DOAC'er, da de har lignende effektivitet og risici. Som vist i rapporten for en hypotetisk patient i figur 1 falder den kvalitetsjusterede forventede levetid for apixaban dabigatran, rivaroxaban og edoxaban inden for 0,1 QALYs fra hinanden. Fra et beslutningsanalytisk perspektiv er de alle rimelige valg. Derfor skal det bedste valg for denne patient også tage højde for mere nuancerede overvejelser. Baseret på tidligere arbejde fra undersøgelsesteamet, der vurderer faktorer, som patienter føler er vigtige i beslutningstagning ud over behandlingseffektivitet og bivirkninger, omfatter disse - ud af lommen omkostninger, hyppighed af administration (f.eks. dagligt eller to gange dagligt), tilgængelighed af reverserende midler , behov for at tage med mad, kompleksiteten af ​​interaktioner mellem fødevarer og lægemidler og behov for at få udført blodprøver på en tilbagevendende basis (f.eks. besøg en eller to gange om måneden for INR). Figur 2 viser typen af ​​tilpasset information, der vil blive leveret for at understøtte diskussionen om disse mere nuancerede spørgsmål. Selvom de relative omkostninger er vist i plakaterne ovenfor, planlægger efterforskerne at få specifik information for hver patients udgiftsomkostninger for disse midler afhængigt af deres forsikringsplan, dækning og apotek.

Undervisningsmateriale til patienter, der er indlejret i AFSDM - Ved at bruge den overordnede struktur og interne logik i det tidligere computeriserede værktøjsvurderingsværktøj, "Gambler", vil efterforskerne udvikle en ny generation af værktøj, der gør brug af aktuelle webbaserede klient-server-programmeringsfremskridt og multimedieteknologi.(49) Ved fælles beslutningstagningsbesøg, ved hjælp af AFSDM, vil nyttevurderinger blive udført for fire sundhedstilstande/kliniske udfald: liv, mens man modtager antikoagulantbehandling med warfarin, mildt slagtilfælde, alvorligt slagtilfælde og større gastrointestinal blødning. Efterforskerne vil levere sundhedstilstandsbeskrivelser gennem en række brugervalgte formater, herunder tekst og multimedie. Efterforskerne vil filme medieklip for hver af disse sundhedstilstande ved at bruge professionelle patienter eller faktiske patienter, der har sagt ja til at blive filmet. Standard scenariebeskrivelser vil inkludere sundhedstilstandens indvirkning på deres fysiske ydeevne, livsstil og rollefunktion. I tidligere patientfokusgrupper har patienter fortalt os, at de foretrækker at modtage information fra patienter af samme etnicitet, køn og relativ alder som dem selv. Efterforskerne vil således udvikle et bibliotek af multimedieklip, så en patient automatisk vil modtage sundhedstilstandsscenariebeskrivelser og klinisk information fra en patient af samme køn, race og aldersgruppe (inden for grænserne). Efterforskerne vil også give mulighed for yderligere, selvstyret patientuddannelse, der giver weblinks til en række websteder, de kan få adgang til hjemmefra, eller deres lokale bibliotek, herunder AHA's AFib Town, blandt andre.

Udvikle og implementere AF Tromboprofylakse Shared Decision-making services - Over hele landet søger antikoaguleringsklinikker (såkaldte "coumadin-klinikker") efter nye forretningsmodeller, efterhånden som patienter går væk fra warfarin til behandling med DOAC'er. Disse farmaceut-bemandede klinikker er ideelle til at engagere patienter i fælles beslutningstagning. Deres ekspertise vil også adressere stigende bekymringer om uhensigtsmæssig brug og dosering af DOAC'er. Implementering vil kræve udvikling af bæredygtige forretningsmodeller; uddannelse af professionelt personale fra Antikoagulationsklinikken i brug af AFSDM; og opsøgende kontakt til klinikere om tilgængeligheden af ​​disse tjenester.

C.4.7. Sundhedsforskelle - For at imødegå sundhedsforskelle for sorte patienter og andre sårbare befolkningsgrupper, der resulterer i lavere rater af antikoaguleringsterapi, griber forslaget ind på flere punkter langs kontinuummet af forebyggelse og pleje. For det første vil efterforskerne implementere interventioner på flere praksissteder, der yder pleje til udsatte befolkningsgrupper i sundhedssystemet. Det næste store hul vedrører patientspecifikke faktorer. Efterforskerne vil være inkluderende og opmærksomme på økonomiske, uddannelsesmæssige, adgangs- og andre barrierer for behandling blandt sorte patienter og andre underrepræsenterede minoriteter. For eksempel vil efterforskerne give beskrivelser af sundhedstilstande, som de opnår patientværdier og -præferencer for ved hjælp af en bank af lyd-/videoklip, de laver ved hjælp af professionelle patienter, der matcher patientens race, køn og alder. Fælles beslutningstagningsdiskussioner vil også fokusere på spørgsmål, såsom hvor ofte laboratorietest skal udføres med hver medicin. Behovet for at rejse til klinikken en eller to gange om måneden, som det er tilfældet, når warfarin er ordineret, er muligvis ikke muligt for en, der har en 3-timers bustur til at se lægen. Et andet diskussionsemne er kostrestriktioner. På grund af deres høje vitamin K-indhold kan grønne bladgrøntsager, såsom grønkål og collards, forstyrre effektiviteten af ​​warfarin, men ikke DOAC'erne. Lommeomkostninger og tilgængelighed af passende sygeforsikring kan også drive beslutninger hen imod eller væk fra specifikke behandlinger. Opmærksomhed på disse detaljer vil øge effektiviteten af ​​interventioner for alle patientpopulationer.

C.4.9. Prøvestørrelsesberegninger for virkningen af ​​fælles beslutningstagningskonsultation om beslutningskonflikt - Efterforskerne vil tilbyde indskrivning til patienter, der henvises til disse tjenester i en undersøgelse, der evaluerer deres oplevelse med det fælles beslutningstagningsbesøg. Følgende tal er baseret på en konservativ tilmeldingsrate på 30 % (120 ud af 400 patienter i denne gruppe) og viser den minimale punktændring i beslutningskonflikt, som efterforskerne ville være i stand til at detektere ved at bruge parrede t-tests for før vs post, en to-halet alfa = 0,05, og 90% effekt. I foreløbige undersøgelser var den gennemsnitlige score for beslutningskonflikt forud for besøget 31 (100-trins skala), post-besøg gennemsnittet var 9. Gennemsnitlig ændring var 22,3 (95 % CI, 17,2 - 27,3) med en standardafvigelse af ændringen af 20. Med disse parametre kunne efterforskerne opdage en gennemsnitlig forbedring i beslutningskonflikt så lille som 6,0 point, lidt mere end en minimalt vigtig ændring (33), men meget mindre end den gennemsnitlige ændring på 22,3 set i foreløbig arbejde. De angivne tal tager ikke højde for virkningerne af kovariater, som ville øge kraften lidt, eller af clustering, som ville reducere kraften lidt.

C.4.10. Dataanalyseplaner - Data vil blive gemt i UC Secure Data Center ved hjælp af Microsoft SQL™ og administreret af Center for Sundhedsinformatik. Efterforskerne vil oprette SAS-datafiler efter behov til statistiske analyser ved hjælp af unikke kodede patientidentifikatorer. Det vigtigste resultat af interesse er "passende tromboprofylakse". Efterforskerne vil vurdere overordnede rater af "passende tromboprofylakse" i hver undersøgelsesarm sammen med ændringsrater efter rådgivning og fælles beslutningstagningskonsultationer for "ikke-optimal" tromboprofylakse efter hver intervention. Efterforskerne indser, at den aktive intervention består af et bundt, der indeholder både en BPA og muligheden for at henvise patienten til en fælles beslutningstagningstjeneste. Efterforskerne vil først analysere forskelle i "passende tromboprofylakse" mellem de to undersøgelsesarme, uanset om læger bestilte en konsultation eller ej. Efterforskerne vil udføre eksplorative analyser, der sammenligner "passende tromboprofylakse" mellem undersøgelsesarm et (AFDST alene) og dem i undersøgelsesarm to, der fik eller ikke blev henvist til en fælles beslutningstagningskonsultation, for bedre at forstå den trinvise fordel ved konsultationstjenesten ud over BPA tilføjet til beslutningsstøtteværktøjet. Efterforskerne indser, at der muligvis ikke er tilstrækkelig kraft til, at disse sonderende analyser kan give endelige resultater.

Alle hypoteser vil blive behandlet ved at modellere kontinuerlige mål (såsom beslutningskonfliktskalaen) eller rater (såsom passende tromboprofylakse), for at sammenligne grupper og virkningerne af grupper og/eller kovariater. I de simpleste tilfælde kan det være t-test, chi-kvadrat-test af uafhængige proportioner eller McNemar-tests. Tilføjelse af kovariater på patientniveau (f.eks. køn, alder, race, sundhedskundskaber, regnefærdigheder, CHA2DS2VASc og HASBLED-score) eller kovariater på læge-/praksisniveau (f. speciale) vil blive opnået ved hjælp af generaliserede lineære modeller. Når det er muligt, vil efterforskerne redegøre for leverandør- og/eller klinikeffekter ved at behandle dem som tilfældige effekter eller som klynger ved at bruge en GEE-tilgang. Alle sådanne modeller kan estimeres ved hjælp af SAS-procedurerne GLM, GENMOD, MIXED og GLIMMIX. Hvis prøvestørrelser tillader det, vil efterforskerne udføre sekundære analyser på undergrupper baseret på læge/praksisfaktorer og patientfaktorer, svarende til dem, der er beskrevet ovenfor som kovariater. Alfa for hver test vil være en tosidet 0,05, ujusteret for flere tests. Efterforskerne vil udføre simple beskrivende analyser af kliniske resultater, såsom slagtilfælde eller blødning. Efterforskerne forventer dog ikke, at forskelle i hændelsesrater efter sekventielle interventioner vil være store nok til at påvise statistisk signifikante forskelle i kliniske resultater.

Efterforskerne erkender, at klinikernes adfærd er afgørende for at vurdere resultatet af dette projekt. Hver klinisk praksis har sin egen kultur, gennem hvilken interventioner vil blive filtreret forud for eventuelle ændringer i praksis. Drs. Kues, Arduser og Costanzo vil vurdere implementeringen af ​​praksisændringer og lægers erfaringer ved at bruge AFDST gennem de forskellige EPJ-interventioner via semistrukturerede interviews med nøglepersonale i praksis og observationer. Interviews vil blive lydoptaget, kodet og analyseret ved hjælp af Nvivo®, et kvalitativt softwareanalyseprogram. Forskningsspørgsmål, som efterforskerne vil tage stilling til gennem kvalitative analyser omfatter klinikeres opfattelse af: 1) nem AFDST-brug og workflow-integration, 2) anvendelighed af AFDST i patientbehandling, 3) hvordan eller om de brugte AFDST til at involvere patienten i en fælles beslutningstagning, 4) grunde til at ignorere eller omgå BPA'er for nogle af deres patienter og 5) forslag til forbedring af enten værktøjet eller dets integration i EPJ og arbejdsgang.