Mikrocirkulace v přednemocniční medicíně (MicroCircPreHo)

Stratifikace rizika je klíčovým prvkem v urgentní medicíně a existuje velký zájem o identifikaci a ověřování nových nástrojů a parametrů. Tyto nástroje musí být snadno ovladatelné i v pohotovostním prostředí lékaři a záchranáři. Hlavní výzvou pro tyto nástroje je identifikace kriticky nemocných pacientů, ale obvykle má ambulance k dispozici klinické vyšetření a základní hemodynamické hodnoty. Diagnostické nástroje se proto omezují na hodnocení makrocirkulačních hodnot, které nejsou příliš spolehlivé a nemusí nutně odrážet skutečnou orgánovou perfuzi. Zaměření pouze na makrocirkulaci by mohlo maskovat již probíhající narušenou orgánovou perfuzi, protože tkáňová hypoxie je klíčová a mikrocirkulační kolaps nebo alespoň dysregulace nastává velmi brzy. Snížená mikrocirkulace může vést k oslabení buněčného zásobování živinami a kyslíkem, což může vést k vážnému poškození buněk. Porucha mikrocirkulace je v šoku všudypřítomná a lze ji nalézt i při nastavení hemodynamické kompenzace. Porucha mikrocirkulace je často prvním příznakem alarmu pro zhoršující se kriticky nemocné pacienty. Slibným způsobem identifikace pacientů s poruchou mikrocirkulace je použití zařízení pro sublingvální měření IDF a SDF (IDF: incident dark-field; SDF: sidestream dark field), protože sublingvální mikrocirkulace je vhodným cílem, protože spolehlivě odráží orgánovou perfuzi. Měření sublingvální mikrocirkulace již bylo použito k identifikaci vysoce rizikových pacientů v mnoha intranemocničních nebo experimentálních podmínkách. Tyto měřicí nástroje jsou snadno použitelné ruční přístroje. Nejnovější generace SDF nabízí velké vylepšení automatického softwaru, který nezávisle vypočítává různé mikrocirkulační parametry. Není tedy třeba, aby ošetřující lékař videa interpretoval sám. Toto šetření bude probíhat v záchranné službě v metropolitní oblasti kolem německého Düsseldorfu. Pro účast ve studii musí pacienti splňovat tato kritéria: 1) přivolání akutní pohotovosti mimo nemocnici s indikací k vyslání pohotovostního lékaře, 2) spontánní oběh bez předchozí resuscitace, 3) informovaný souhlas, 4) sublingvální sliznice musí být přístupná. Budou shromažďovány následující údaje: věk, pohlaví, příčina nouzového poplachu (kardiální příčina, respirační příčina, gastroenterologická, onkologická, všeobecné interní lékařství, ledvinové, neurologické, psychiatrické, dětské, traumatické) a Národní poradní výbor pro letectví“ ( NACA), který se pohybuje od 0 = žádné zranění, 7 = skóre závažnosti smrtelného zranění. Vitální parametry (srdeční tep, neinvazivní krevní tlak, periferní saturace kyslíkem) budou měřeny pomocí standardního mimonemocničního monitorovacího zařízení (Corpuls3 (GS Elektromedizinische Geräte G. Stemple GmbH, Kaufering, Německo)). Střední arteriální tlak (MAP) bude vypočítán následovně: (2 * diastolický tlak + systolický tlak) /3. Kapilární náplň byla hodnocena standardizovaným způsobem, jak popsal Hernandez et al. Měření budou provádět pouze dostatečně vyškolení vyšetřovatelé. Mikrocirkulace bude hodnocena implementací mikroskopu s bočním proudem tmavého pole (zařízení MicroScan®, Microvision Medical, Amsterdam, Nizozemsko). Na špičce zařízení zaznamenává vysoce citlivá kamera digitálně sublingvální kapilární síť. Softwarovou analýzu lze přímo provádět a vizualizovat na obrazovce tabletu. Kromě toho budou videa uložena pro pozdější analýzu. Bude použit vhodný tablet (Microsoft Surface Pro 4, (Redmond, Washington, USA). Po získání videí provede validovaný software automatického algoritmu (AVA, verze 4.3 C) analýzy. Podle druhého konsenzu o hodnocení sublingvální mikrocirkulace u kriticky nemocných pacientů (European Society of Intensive Care Medicine) budou hodnoceny následující parametry mikrocirkulace jak pro všechny, tak pro malé cévy: PPV (Procento perfused Vessels), NC ( Počet křížení), PNC (Perfused Počet křížení), TVD (Total Vessel Density), PVD (Perfused Vessel Density). Studie plánuje zahrnout minimálně 25 pacientů.