Objem hipokampu u mladých pacientů s velkou depresí před a po kombinované antidepresivní léčbě (COATS)

Základní informace

Kombinace antidepresiv je osvědčený lékařský postup pro léčbu terapie refrakterní deprese, který lze úspěšně aplikovat i v nerefrakterních stavech. Cílem studie je ověřit tuto hypotézu. Všichni účastníci mají být léčeni přípravkem Remergil Soltab®, sedativním antidepresivem obsahujícím mirtazapin. Ve dvojitě zaslepeném uspořádání s paralelními skupinami jsou všichni účastníci léčeni buď Trevilor® retard, antidepresivem třídy selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu-norepinefrinu obsahujícím venlafaxin, nebo placebem.

Zejména při léčbě deprese rezistentní na terapii jsou široce používány augmentační a kombinované strategie (Demling a Frieling 2004).

Existují pouze omezené údaje o účinnosti a bezpečnosti kombinace antidepresiv: Carpenter et al. prokázali, že doplňkové užívání mirtazapinu přidaného k dříve užívanému antidepresivu (většinou SSRI) bylo účinnější než placebo (Carpenter et al 2002). Devarajan a Dursun uvádějí účinnější antidepresivní terapii s kombinací citalopramu a reboxetinu (Devarajan a Dursun 2000). Rubio a kol. zjistili, že kombinace reboxetinu, SSRI nebo venlafaxinu a mirtazapinu je účinná (Rubio et al 2004). Smith a kol. hlásí méně vedlejších účinků užívání venlafaxinu v kombinaci s mirtazapinem.

Všechny zmíněné studie byly provedeny u deprese rezistentní na léčbu. Pouze studie Carpentera et al. byla provedena v randomizovaném, kontrolovaném, dvojitě zaslepeném designu. Neexistují žádné údaje o účinnosti a bezpečnosti užívání kombinovaných antidepresiv jako primární terapie deprese.

Pallanti a kol. byli schopni prokázat, že kombinace SSRI a mirtazapinu vede k dřívějšímu nástupu terapeutických účinků u OCD (Pallanti et al 2004).

Existuje jen málo důkazů o výhodách kombinovaného užívání antidepresiv u deprese. Kombinace antidepresiv se však ukázala jako účinná a bezpečná u deprese rezistentní na léčbu. Všechna používaná antidepresiva mají vedlejší účinky (další podrobnosti viz "Fachinformation"). Lékové interakce nebyly u léků používaných ve studii popsány. Potenciace rizika se proto zdá nepravděpodobná.

Cesta podání:

Venlafaxin a placebo se podávají perorálně, což je obvyklý způsob podávání antidepresiv. Pouze Remergil Soltab® se podává pomocí tablety dispergovatelné v ústech. Tento způsob podávání mirtazapinu se ukázal jako účinný.

Dávkování:

Všichni účastníci musí být léčeni přípravkem Remergil Soltab® 45 mg, což je nejvyšší dávka jeho licence v Německu.

Trevilor® retard se bude používat 300 mg/den. Je licencován na 375 mg/den, ale z důvodů použitelnosti, zejména oslepujících postupů, bude přijatelná mírně nižší dávka.

Dávkovací režim:

Léčba přípravkem Remergil® začíná dávkou 15 mg po dobu dvou dnů po randomizaci. V den 3 a 4 se použije 30 mg. Od 5. dne se užívá 45 mg.

Ve skupině Trevilor® léčba začíná dávkou 150 mg po dobu prvních tří dnů, poté se užívá 300 mg.

Počínaje dnem 4 jsou obě skupiny léčeny dvěma kapslemi slepého studijního léku.

Doba léčby:

Všichni pacienti jsou léčeni po dobu 12 týdnů dvojitě zaslepeným způsobem.

Zkouška bude provedena v souladu s tímto protokolem, pokyny pro správnou klinickou praxi (CPMP/ICH/135/95) a platnými regulačními požadavky, jmenovitě německým zákonem o léčivech (AMG).

Účastníci:

Při přijetí na otevřená oddělení Psychiatrické a psychoterapeutické kliniky Universitätsklinikum Erlangen bude přijato 160 účastníků, žen i mužů. Účastníci musí trpět depresivní poruchou a musí jim být 18–65 let.

Léčba subjektů

Po screeningu a zařazení do studie je veškerá předchozí psychofarmakologická medikace zastavena a vymyta. O způsobu snížení dávky a vysazení se rozhodne individuálně. Vymývací fáze by neměla přesáhnout 5-7 dní. Použití ireverzibilních inhibitorů monoaminooxidázy (MAOI) během 14 dnů před screeningem je vylučovacím kritériem, protože 14denní vymývací období není pro studii vhodné. Po vymytí jsou pacienti randomizováni do dvou skupin:

1. VENLA - Účastníci dostávající Trevilor®retard 150 mg v zaslepené kapsli. Po dobu tří dnů se podává jedna tobolka, poté se podávají dvě tobolky, což představuje dávku 300 mg/d.
2. CONT - Účastníci dostávající placebo kapsle. Po dobu tří dnů se podává jedna kapsle, poté se podávají dvě kapsle.

Všichni účastníci dostávají Remergil Soltab® počínaje 15 mg po dobu dvou dnů, 30 mg ve dnech 3 a 4 a 45 mg počínaje dnem 5.

Během studie povolená medikace: všechny nepsychiatrické léky, lorazepam a pipamperon.

Nepovolená medikace: Antidepresiva jiná než studovaná medikace, jiná neuroleptika než pipamperon, sedativa jiná než lorazepam. Lék se známými interakcemi se studovaným lékem (podle SPC).

Všechny léky jsou povoleny před vymývacím obdobím studie s výjimkou ireverzibilních inhibitorů MAO (MAOI).

Medikace povolena po zkoušce: Po zkoušce je povolena veškerá medikace. Užívání IMAO a dalších monoaminergních látek by nemělo být zahájeno dříve než 14 dní po ukončení příjmu studovaného léku.

Hodnocení účinnosti

Účinnost se hodnotí pomocí různých psychometrických škál, které vyplní účastník nebo zkoušející. Používané škály jsou BDI, BAI, BSI, PSQuI jako dotazníky vyplněné účastníkem a CGI, MADR-S, HAM-D a HAM-A jako hodnotící škály vyplněné zkoušejícím. Během prvního týdne a týdne 13 se získá obraz z kraniální magnetické rezonance, aby se vyhodnotily morfologické změny mozku.

Během týdenních návštěv se baví BDI, BAI, CGI, HAM-D, HAM-A a MADR-S. BSI a PSQuI se baví při screeningu, návštěva 4, návštěva 8, návštěva 12 a návštěva 13. (další podrobnosti naleznete také v přiloženém vývojovém diagramu a v příloze 16).