Randomizovaná kontrolovaná zkouška srovnávající vakuově asistované zavírání (V.A.C.®) s moderními obvazy na rány

PROTOKOL

I. ÚVOD:

V posledních 25 letech jsme vstoupili do oblasti, kde pacienti se složitější systémovou patologií žijí déle. Počet pacientů s chronickými nehojícími se ranami stále roste, a to navzdory mnoha nedávným pokrokům v základní vědě o hojení ran.

Chronické bércové vředy sice postihují přibližně 1 % dospělé populace vyspělých zemí a péče o chronické rány spotřebuje 1–2 % rozpočtů zdravotní péče evropských zemí. Stále pravděpodobně platí, že bércový vřed není dostatečně uznáván jako problém ani širokou populací, ani lékařskou komunitou. Nedávné socioekonomické údaje a údaje o kvalitě života ukázaly důležitost tohoto dlouho zanedbávaného problému zdravotní péče.

V posledních letech bylo vyvinuto mnoho nových produktů pro péči o rány. Zjistili jsme, že vlhké lůžko rány bez macerace okrajů rány umožňuje rychlejší hojení ran. Produkty pro péči o rány tedy potřebují vysokou absorpční kapacitu a zároveň musí vytvářet vlhké klima v ráně. Mnoho z těchto nových produktů pro péči o rány však vedlo k odlišným výsledkům. Komplikace jsou popsány jako zvětšení ran, macerace, infekce, sepse a ztráta štěpů. To má za následek opožděnou hospitalizaci a zvýšené náklady.

V roce 1989 Prof. Argenta a Dr. Morykwas vyvinuli techniku ​​subatmosférického tlaku: "Vakuem asistované zavírání". Tuto techniku ​​do naší nemocnice zavedlo chirurgické oddělení při léčbě rozsáhlých komplikovaných operačních ran.

Tuto novou techniku ​​používáme na našem dermatologickém oddělení při léčbě bércových vředů od roku 1997, a to tak, že se do rány vloží pěnový obvaz, zalepí se páskou a na ránu se aplikuje podtlak.

Smyslem vakuového zavírání je nejprve vyčistit vřed rychlým a neinvazivním způsobem, dokud se nevytvoří vitální červená rána (první fáze). Když je rána příliš velká na to, aby se primárně uzavřela, je nutná sekundární operace. Použitím V.A.C.-techniky v kombinaci s transplantací bude podpořeno přilnutí kožních štěpů k povrchu rány (druhá fáze).

Před vložením PVA (Polyvinylalkohol) nebo PU (Polyuretan ether) pěny do rány je nutné okraj chránit hydrokoloidní pěnou, která bude upravena na vhodnou velikost a geometrii pro každou jednotlivou ránu. Poté může být PVA nebo PU pěna umístěna do defektu rány. Použili jsme zejména síťovaný polyvinylalkoholový obvaz s velikostí pórů 400-600 h-metrů v závislosti na vzhledu spodiny rány. V minulosti se často používaly polyuretanové éterové pěny. PVA nebo PU pěny jsou zapuštěny do neskládací evakuační trubice s bočními porty, které umožňují komunikaci lumenu do prostoru síťované pěny. U velkých ran může být více pěn umístěno v těsném vzájemném kontaktu. Povrch pěnového obvazu je překryt přilnavým překrytím přesahujícím hydrokoloidní obvazy o 5 cm. Proximální konec evakuační trubice vede ke sběrné nádobce umístěné na V.A.C. čerpadlo, do kterého bude nasávána tekutina z rány, když je aplikován trvalý podtlak. Takže otevřená rána je nyní převedena na kontrolovanou uzavřenou ránu.

Nejprve byl na chronický ulcus cruris aplikován trvalý podtlak, dokud se nevytvořila vitální červená rána (první fáze). Následně byly tyto vředy ošetřeny kombinací transplantace a vakuového těsnění pro podporu kožních štěpů (druhá fáze). Terapie byla sledována týdně.

V.A.C. je první aktivní, neinvazivní přípravek pro péči o rány, používaný bezpečnou technikou místního regulovaného subatmosférického tlaku.

Přesné mechanismy k vysvětlení této léčby zatím nejsou známy. Výzkumy prof. Argenty a kol. postuloval, že vzájemně související faktory jsou základem úspěchu techniky. Tyto faktory lze rozdělit do 3 podskupin: (1) odstranění, (2) zlepšení, (2) snížení

1. Tkáně obklopující chronické rány jsou charakterizovány lokalizovaným hromaděním intersticiální tekutiny nebo tekutiny ve třetím prostoru. Tato sbírka tekutiny třetího prostoru obsahuje faktory, které inhibují nebo potlačují mitózu, syntézu proteinů a syntézu kolagenu fibroblastů. Aktivní odběr této tekutiny odstraňuje přebytek tekutiny z rány třetího prostoru a její inhibiční faktory. Aktivní stažení také vede k odstranění zbytků rány.
2. Shromažďování tekutiny třetího prostoru mechanicky zahrnuje mikrovaskularizaci a lymfatický systém. Odstraněním tekutiny třetího prostoru a jejích inhibičních faktorů to vede ke zvýšené vaskularizaci, snížení venózního afterloadu a také ke zvýšenému dodávání kyslíku a živin. Tyto změny zlepšují rychlost tvorby granulace a koncentraci růstových faktorů. Další mechanismus V.A.C. je mechanická stimulace migrace buněk tahovými silami působícími na okolní tkáně.
3. Kromě redukce tekutiny třetího prostoru víme, že úspěšné hojení ran koreluje s počtem bakterií menším než 100 000 organismů na gram tkáně.

Bakteriální počty lidských ran ošetřených V.A.C. prokázaly významný pokles po 3-4 dnech, obvykle až na méně než 1000 na gram tkáně. V neposlední řadě je to V.A.C. technika také snižuje pravděpodobnost infekce, protože vytvoření kontrolované uzavřené rány.

Socioekonomické hodnocení a hodnocení kvality života nedávno ukázalo dopad tohoto dlouho zanedbávaného problému zdravotní péče. Phillips et al. ukazují silnou korelaci mezi časem stráveným péčí o vředy a pocity hněvu a kvalitou života. Kromě toho není pochyb o tom, že péče o vředy spotřebovává podstatnou část rozpočtu na zdravotní péči. Retrospektivní výsledky V.A.C. terapie oproti klasické terapii vykázala zkrácení doby hospitalizace až o 39 %. Tyto výsledky mohou vést ke zlepšení kvality života a snížení nákladů na zdravotní péči.

Shrnutí V.A.C. léčba má pozitivní vliv na čištění ran a zvyšuje šanci na přežití transplantované kůže, což minimalizuje dobu hospitalizace a náklady ve srovnání s konvenčními technikami ošetřování ran. Je třeba zdůraznit, že technika zavírání s pomocí vakua byla vyvinuta jako doplněk péče o rány. Nemá a nikdy nenahradí chirurgické postupy. Navzdory pozitivním účinkům potřebuje tato metoda další a další zkoumání.

Ve spolupráci s Prof. H.A.M. bude brzy zahájeno randomizované, prospektivní, komparativní šetření poměru cena/efekt a kvalita života. Neumann (Univerzitní nemocnice Maastricht), srovnávající V.A.C. léčba versus konvenční terapie.

II. CÍLE TÉTO MULTICENTRICKÉ STUDIE:

Pro demonstraci V.A.C. terapie je rychlejší a levnější možností v léčbě chronických arteriolosklerotických, chronických žilních a kombinovaných žilních/arteriálních bércových vředů.

III. PACIENTI A METODY:

3.1 Pacienti: Studie se provádí na kožních odděleních Fakultní nemocnice Maastricht a Atrium Medical Center Heerlen. Všichni pacienti, u kterých selhala rozsáhlá ambulantní léčba na ambulantní klinice podle Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) a kteří jsou hospitalizováni pro chronickou žilní (žilní nedostatečnost hlubokého nebo povrchového systému bez arteriální inkompetence), kombinovaná žilní/arteriální (žilní nedostatečnost hlubokého nebo povrchového systému s indexem kotníku/paže 0,60 - 0,85) nebo arteriolosklerotické (Martorellův vřed) bércové vředy, jsou hodnoceny z hlediska způsobilosti v této studii.

3.2 Metody: Pacienti jsou náhodně přiřazeni do terapeutické skupiny VAC® nebo do kontrolní skupiny (konvenční péče o rány) počítačovým programem s použitím náhodných permutovaných bloků po 8. Randomizace byla provedena ve 3 vrstvách, jedna pro každý typ vředu: žilní, kombinované venózní/arteriální, respektive arteriosklerotické vředy. Přidělování léčby probíhalo prostřednictvím telefonátů do koordinačního centra.

V obou studijních skupinách a obou studijních centrech byla provedena úvodní nekrotektomie ostrým debridementem odloučené a neživotaschopné tkáně.

I. Techniky zavírání s pomocí vakua:

Před vložením PVA (Polyvinylalkohol) nebo PU (Polyuretan éter) pěny do rány je nutné okraj chránit hydrokoloidní pěnou, která bude upravena na vhodnou velikost a geometrii pro každou jednotlivou ránu. Poté může být PVA nebo PU pěna umístěna do defektu rány. Použili jsme zejména síťovaný polyvinylalkoholový obvaz s velikostí pórů 400-600 h-metrů v závislosti na vzhledu spodiny rány. V minulosti se často používaly polyuretanové éterové pěny. PVA nebo PU pěny jsou zapuštěny do neskládací evakuační trubice s bočními porty, které umožňují komunikaci lumenu do prostoru síťované pěny. U velkých ran může být více pěn umístěno v těsném vzájemném kontaktu. Povrch pěnového obvazu je překryt přilnavým překrytím přesahujícím hydrokoloidní obvazy o 5 cm. Proximální konec evakuační trubice vede ke sběrné nádobce umístěné na V.A.C. čerpadlo, do kterého bude nasávána tekutina z rány, když je aplikován trvalý podtlak. Takže otevřená rána je nyní převedena na kontrolovanou uzavřenou ránu.

Smyslem vakuového zavírání je nejprve vyčistit vřed rychlým a neinvazivním způsobem, dokud se nevytvoří vitální červená rána (první fáze). Když je rána příliš velká na to, aby se primárně uzavřela, je nutná sekundární operace. Použitím V.A.C.-techniky v kombinaci s transplantací budou kožní štěpy (punčové štěpy) podporovány v přilnutí k povrchu rány (druhá fáze). Jakmile jsou všechny kožní štěpy dobře přilepeny, V.A.C. terapie může být zastavena. Do 100% uzavření rány budou pacienti hospitalizováni kompresí a lokální terapií.

Poté bude pokračovat ambulantní terapie (komprese a lokální terapie) až do úplného zhojení rány. Také terapie bude kontrolována jednou týdně.

II. Konvenční techniky ošetřování ran (kontrolní skupina):

Pacienti zařazení do standardní péče o rány dostávají denně lokální péči o ránu podle směrnice SIGN a vícevrstvý kompresní obvaz (Smith a Nephew, Hoofddorp, Nizozemí) až do úplného zhojení. V této studii budou použity čtyři základní typy komerčně dostupných obvazů na rány, včetně hydrogelů (Johnson&Johnson, Amersfoort, Nizozemsko), alginátů (Hartmann, Nijmegen, Nizozemsko), hydrokoloidů (Smith a Nephew, Hoofddorp, Nizozemsko) a filmů ( Hartmann, Nijmegen, Nizozemsko). Výběr obvazu nejvíce závisel na typu vředu, množství exsudátu a preferencích lékaře. Jakmile bylo dosaženo 100% granulace, dostali tito pacienti také transplantaci punčového kožního štěpu v kombinaci s lokální terapií.

V obou léčebných skupinách byla během přípravy spodiny rány a ve fázi transplantace povolena pouze toaleta a základní hygienická mobilita. Po úplném zhojení ran byly předepsány elastické podpůrné punčochy třídy 2 (Medi, Breda nebo Varodem, Horn; Nizozemsko) nebo 3 (Varodem, Horn; Nizozemsko) v závislosti na základní patologii.

3.3 Postup transplantace punče Transplantace se odeberou z horní části nohy tak, že se nejprve umístí „polní blok“ lokálního anestetika (lidokain 2% v NaCl). Epidermální štěpy budou vytvořeny pomocí bioptického jádra 4 mm). Velikost polního bloku závisí na velikosti vředu.

3.4 Kritéria hodnocení Protože maskování intervencí není možné, budou pacienti klinicky kontrolováni stejným nezávislým výzkumným lékařem a konzultantem dermatologa dvakrát týdně, dokud se vřed nezahojí: popis defektu rány, okolní tkáně, sledování vředu a pořízení snímku (Příloha III), formuláře časové investice (sestra a MD) (Příloha IV), hodnocení použitých materiálů (Příloha IV), hodnocení V.A.C. terapie a zaznamenání komplikací (Příloha IV) a hodnocení kvality života pacienta (Příloha II). Použití kódů anonymizuje všechny informace o pacientovi.

3.5 Kritéria výběru:

1. Skupiny pacientů (V.A.C.; n=30 / konvenční techniky; n=30):

   I.chronický bércový vřed II. chronický kombinovaný žilní/arteriální vřed bérce III. chronický arteriolosklerotický vřed nohy

2. Sex: oba pohlaví

3. Kritéria pro zařazení:

   a)pacient s chronickým bércovým vředem (> 6 měsíců) bez známek hojení a splňuje jedno nebo více kritérií:

   • Venózní (žilní nedostatečnost hlubokého nebo povrchového systému bez arteriální inkompetence)
   • Kombinovaná venózní/arteriální (žilní nedostatečnost hlubokého nebo povrchového systému s indexem kotníku/paže 0,60 - 0,85)
   • Arteriolosklerotické (Martorellův vřed) bércové vředy (diagnóza stanovena na základě anamnézy, klinických příznaků, vyloučení diferenciální diagnózy, žilní/arteriální duplex nevykazuje známky obstrukce nebo velké žilní nedostatečnosti, histologie)
4. Kritéria vyloučení:

( index kotníku/paže <0·60) 7) vaskulitické vředy 8) neoplastické vředy. U pacientů s mnohočetnými ulceracemi byl do studie zahrnut klinicky nejzávažnější vřed, zatímco ostatní vředy byly léčeny konvenčně.

3.6 Informovaný souhlas:

Od všech pacientů (dobrovolníků) bude získán písemný informovaný souhlas. Zkoušející vysvětlí povahu této studie a její účel, rizika a trvání.

Pacienti (dobrovolníci) budou upozorněni, že se mohou kdykoli zúčastnit studie nebo z ní odstoupit, aniž by tím byl dotčen vztah mezi lékařem a pacientem. Poskytovaná lékařská péče nebude ovlivněna ani nebude odmítnuta účast v této studii.

Tento protokol bude předložen příslušné institucionální etické komisi a před zahájením studie se bude čekat na její písemné schválení.

3.7 Randomizace:

Všichni dobrovolníci nejprve podstoupí kompletní příjem. Když dobrovolník splní kritéria pro zařazení a vyloučení, provede tuto multicentrickou studii randomizační postup klinický lékař, který je v kontaktu s centrální registrační kanceláří, telefonicky. Nezávislá osoba použije počítačový program, který určí terapii (V.A.C. nebo konvenční terapie) podle sériových čísel. Tato centralizace napomáhá správné implementaci každého kroku a zajišťuje, že někdo má přehled o tom, jak soudní řízení probíhá. Před randomizací je nutná stratifikace do typu vředu (3 vrstvy: venózní, kombinované venózní/arteriální a arteriolosklerotické vředy). Pomocí kódů budou anonymizovány všechny informace o pacientech.

Údaje z retrospektivní studie ukázaly, že průměrná délka přípravného období byla 24 dnů u konvenční péče o rány (SD 11) oproti 12 dnům u terapie VAC® (SD 5). Aby bylo možné detekovat minimální rozdíl 10 dnů v přípravném čase se silou 80 % (a=5 %), počet pacientů požadovaných v každé léčebné skupině byl 30, jak bylo odvozeno z výpočtů velikosti vzorku.

3.8 Maskování: Protože maskování intervencí není možné, byli pacienti klinicky kontrolováni stejným nezávislým výzkumným lékařem a konzultantem dermatologa dvakrát týdně, dokud se vřed nezahojil. Poté byli pacienti prospektivně sledováni jedním a týmž výzkumným lékařem tři měsíce, šest měsíců a jeden rok po propuštění. Všichni zúčastnění kliničtí lékaři během kontrolních návštěv, léčby a následných kontrol vyplnili standardizované formuláře záznamů případů a kontrolní seznamy.

Rozhodnutí učiněná během léčby (V.A.C. a konvenční terapie) jsou založena na jednoduchých a objektivních standardech:

• Žluté zbytky a nekrotická tkáň jsou špatné klima pro kožní štěpy.
• Pouze červené, vitální granulované spodiny rány způsobují úspěšnou transplantaci
• Jakmile jsou všechny kožní štěpy dobře přilepeny, V.A.C. terapie může být zastavena.
• 100% epitelizace (uzavření rány) Zdá se, že tento přístup je povolený, protože vědecké výzkumy ukázaly, že tyto druhy úsudků jsou zjevně stejně objektivní ve srovnání s jinými úsudkovými metodami (teze Dr. Mekkese; Amsterdam). Abychom měli externí kontrolu, každý zásah bude fotografický.

Výsledky 3.9:

Primární koncové body:

Doba do úplného zhojení: tj. období mezi počáteční přípravou rány a 100% epitelizací, přičemž primárním koncovým bodem je doba do úplného zhojení.

Sekundární koncové body:

1. trvání fáze přípravy spodiny rány
2. procento recidiv bércového vředu během jednoho roku (tj. rozpad epitelu kdekoli podél nebo v oblasti indexového vředu)
3. přežití kožního štěpu, kde to bylo možné (tj. procento úspěšně adherovaných kožních štěpů po 4 dnech úplného klidu na lůžku a komprese nebo léčby VAC®) Dále jsme mezi oběma experimentálními skupinami porovnávali i) kvalitu života, ii) skóre bolesti, iii ) celkový čas potřebný pro péči o ránu do úplného uzavření rány a iv) náklady na jeden vřed.

3.10 Sledování: Pacienti jsou sledováni jedním a týmž výzkumným lékařem tři měsíce, šest měsíců a jeden rok po propuštění.

3.11 Statistická analýza: Všechna data budou analyzována pomocí softwarového balíku SPSS 11.0 a výsledky jsou analyzovány na základě záměru léčby. Doba do úplného zhojení, trvání přípravy lůžka rány a míra recidivy se porovnávají pomocí Kaplan-Meierovy analýzy přežití. Log rank test se používá k testování statisticky významných rozdílů mezi oběma skupinami. Multivariační Coxova regresní analýza se používá k úpravě nerovnováhy v základní distribuci relevantních prognostických faktorů. Regresní koeficient vyjadřuje nezávislý příspěvek potenciálních determinant k délce čištění a hojení ran. Jsou uvedeny poměry rizik a jejich 95% intervaly spolehlivosti (95% CI). P-hodnota menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Procenta se porovnávají chí-kvadrát testem a spojité proměnné se porovnávají pomocí t-testu nezávislých vzorků (pro normálně rozdělené proměnné) a dvou nezávislých výběrových testů (pro nenormálně rozdělené proměnné).

LITERATURA:

1. C.Jane Morell, Stephen J Walters, Simon Dixon a kol., Efektivita nákladů komunitních klinik s bércovými vředy: randomizovaná kontrolovaná studie. BMJ 1998; sv. 316: 1487-1491
2. C.B. Ruckley, ChM FRCSE, Socioekonomický dopad chronické žilní nedostatečnosti a bércových vředů. Angiology 1997; sv. 48: 67-69
3. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Togerson D. Systemické přehledy managementu péče o rány: Obvazy a topické látky používané při hojení chronických ran. Health Technology Assessment 1999;3(17 Pt 2):1-78.

4. Simon DA, MCcollum CN. Přístupy k péči o bércové vředy v rámci komunity: komprese, kožní štěpy a jednoduchá žilní chirurgie.

   Správa stomických ran. 1996 březen;42(2):34-8, 40. PMID: 8703294; UI: 96340071

5. Louis C. Argenta, M. J. Morykwas, Vakuové zavírání: Nová metoda kontroly a léčby ran: Klinická zkušenost. Annals of Plastic Surgery 1997; sv. 38: 562-576
6. M. J. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-Brown, W. McGuirt, Vacuum-Assisted Closure: Nová metoda kontroly a léčby ran: Studie na zvířatech a základní základy. Annals of Plastic Surgery 1997; 38, č. 6: 552-561
7. M. J. Morykwas, L.C. Argenta, Nechirurgické způsoby pro zlepšení hojení a péče o rány měkkých tkání. Journal of the Southern Orthopedic Association 1997; sv. 6, č. 4: 279-288
8. J.D.D. Vuerstaek, J.C.M.J. Veraart, J.Wuite, A.M.J. van der Kley, Een nový koncept voor actieve wonderbehandeling; Vakuově asistované zavírání (V.A.C.). Scripta Phlebologica 1999; sv. 7, 55-57
9. Falanga V, Růstové faktory a chronické rány: potřeba porozumět mikroprostředí. J Dermatology 1992; 19: 667-672
10. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V, Inhibice buněčné proliferace tekutinou z chronické rány. Rána Regen 1993; 1: 181-186
11. Wyocki AB, Staiano-Coico L. Grinnell F. Tekutina z ran z chronických bércových vředů obsahuje zvýšené hladiny metaloproteináz MM-2 a MMP-9, J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68
12. Thoma R. Ueber die histomechanik des gefassystems und die pathogenese der angioskleroose. Vircows Arch F, Path Anat 1911; 204:1-74
13. Ilizarov GA, Vliv napětí a stresu na genezi a růst tkání. Část I, Clin Orthop Rel Res 1989; 238: 249-281
14. Ilizarov GA, Vliv napětí a stresu na genezi a růst tkání. Část II, Clin Orthop Rel Res 1989; 239: 263-285
15. Daltrey DC, Rhodes B., Chattwood JG, Výzkum mikrobiální flóry hojících se a nehojících se dekubitálních vředů. J Clin Path 1981; 34: 701-705
16. Urschel JD, SCOTT PG, Williams HTG, Přehled vlivu mechanického namáhání na opravu měkkých a tvrdých tkání. Br J Plast Surg 1988; 41: 182-186