Satunnaistettu kontrolloitu kokeilu, jossa verrataan tyhjiöavusteista sulkemista (V.A.C.®) nykyaikaisiin haavasidoksiin

PROTOKOLLA

I. JOHDANTO:

Viimeisen 25 vuoden aikana olemme tulleet alueelle, jolla potilaat elävät pidempään monimutkaisempien systeemisten patologioiden vuoksi. Kroonisista ei-paranevista haavoista kärsivien potilaiden määrä jatkaa kasvuaan huolimatta useista viimeaikaisista edistysaskeleista haavan paranemisen perustieteen alalla.

Kroonisia säärihaavoja on kuitenkin noin 1 % kehittyneiden maiden aikuisväestöstä ja kroonisten haavojen hoito kuluttaa 1-2 % Euroopan maiden terveydenhuoltobudjeteista. Luultavasti pitää edelleen paikkansa väittää, että säärihaavaumatautia ei tunnusteta riittävästi ongelmaksi väestön tai lääketieteellisen yhteisön taholta. Viimeaikaiset sosioekonomiset ja elämänlaatutiedot osoittivat tämän pitkään laiminlyödyn terveydenhuoltoongelman tärkeyden.

Viime vuosina on kehitetty monia uusia haavanhoitotuotteita. Olemme oppineet, että kostea haavapohja ilman haavareunojen maseroimista nopeuttaa haavan paranemista. Haavanhoitotuotteet tarvitsevat siis suuren imukyvyn ja samalla niiden on luotava kostea haavailmasto. Monet näistä uusista haavanhoitotuotteista johtivat kuitenkin erilaisiin tuloksiin. Komplikaatioita kuvataan, kuten haavojen suureneminen, maseraatio, infektiot, sepsis ja siirteiden menetys. Tämä viivästyy sairaalassa ja lisää kustannuksia.

Vuonna 1989 prof. Argenta ja tohtori Morykwas kehittivät ilmakehän paineen alapuolella olevan tekniikan: "Tyhjiöavusteinen sulkeminen". Tämän tekniikan esitteli sairaalassamme suurien monimutkaisten kirurgisten haavojen kirurgian osasto.

Olemme käyttäneet tätä uutta tekniikkaa ihotautien osastollamme säären haavaumien hoidossa vuodesta 1997 lähtien asettamalla vaahtosidos haavaan, sinetöimällä se teipillä ja kohdistamalla haavaan ilmakehän alipaineella.

Tyhjiöavusteisen sulkemisen tarkoitus on ensin puhdistaa haava nopeasti ja ei-invasiivisella tavalla, kunnes syntyy elintärkeä punainen haava (ensimmäinen vaihe). Kun haava on liian suuri sulkeutumaan ensisijaisesti, tarvitaan toissijainen leikkaus. Käyttämällä V.A.C.-tekniikkaa yhdessä transplantaation kanssa, ihosiirteitä tuetaan kiinnittymään haavan pintaan (toinen vaihe).

Ennen kuin PVA (polyvinyylialkoholi) tai PU (polyuretaanieetteri) vaahtoa asetetaan haavaan, reuna on suojattava hydrokolloidivaahdolla, joka leikataan kullekin yksittäiselle haavalle sopivaan kokoon ja geometriaan. Tämän jälkeen PVA- tai PU-vaahto voidaan asettaa haavavaurioon. Käytimme erityisesti verkkomaista polyvinyylialkoholisidosta, jonka huokoskoko on 400-600 h-metriä haavapohjan ulkonäöstä riippuen. Polyuretaanieetterivaahtoja käytettiin usein aiemmin. PVA- tai PU-vaahdot on upotettu kokoonpainumattomaan evakuointiputkeen, jossa on sivuportit, jotka mahdollistavat ontelon kommunikoinnin verkkomaisen vaahdon tilaan. Suurissa haavoissa useita vaahtoja voidaan asettaa läheiseen kosketukseen toistensa kanssa. Vaahtosidoksen pinta on peitetty 5 cm:n pituisella liimalla, joka ulottuu hydrokolloidisten sidosten yli. Evakuointiputken proksimaalinen pää johtaa keräyssäiliöön, joka sijaitsee V.A.C. pumppu, johon haavaneste imetään, kun siihen kohdistetaan pysyvä ilmakehän alipaine. Joten avoin haava muunnetaan nyt kontrolloiduksi suljetuksi haavaksi.

Ensin krooniseen ulcus crurikseen kohdistettiin pysyvää ilmakehän painetta, kunnes muodostui elintärkeä punainen haava (ensimmäinen vaihe). Myöhemmin näitä haavaumia hoidettiin yhdistelmällä siirtoa ja tyhjiösulusta ihosiirteiden tukemiseksi (toinen vaihe). Hoitoa seurattiin viikoittain.

V.A.C. on ensimmäinen aktiivinen, ei-invasiivinen haavanhoitotuote, jota käytetään turvallisella paikallisesti säädellyllä ilmanpainetekniikalla.

Tarkkoja mekanismeja tämän hoidon selittämiseen ei vielä tunneta. Prof. Argentan et ai. oletetaan, että toisiinsa liittyvät tekijät ovat perusta tekniikan menestykselle. Nämä tekijät voidaan jakaa kolmeen alaryhmään: (1) poistaminen, (2) parantaminen, (2) vähentäminen

1. Kroonisia haavoja ympäröiville kudoksille on ominaista paikallinen interstitiaalisen tai kolmannen tilan nesteen kerääntyminen. Tämä kolmannen tilan nesteen kokoelma sisältää tekijöitä, jotka estävät tai tukahduttavat mitoosia, proteiinisynteesiä ja fibroblastien kollageenisynteesiä. Tämän nesteen aktiivinen poistaminen poistaa ylimääräisen kolmannen tilan haavanesteen ja sen estävät tekijät. Aktiivinen vetäytyminen johtaa myös haavajätteen poistamiseen.
2. Kolmannen tilan nesteen keruu käsittää mekaanisesti mikrovaskularisaatio- ja imukudoksen. Kolmannen tilanesteen ja sen estotekijöiden poistaminen johtaa lisääntyneeseen vaskularisaatioon, vähentyneeseen laskimoiden jälkikuormitukseen ja lisääntyneeseen hapen ja ravinteiden kuljetukseen. Nämä muutokset parantavat rakeiden muodostumisen nopeutta ja kasvutekijöiden pitoisuutta. V.A.C.:n lisämekanismi on solujen migraation mekaanista stimulaatiota ympäröiviin kudoksiin kohdistuvilla vetovoimilla.
3. Kolmannen tilan nesteen vähentämisen lisäksi tiedämme, että onnistunut haavan paraneminen korreloi alle 100 000 organismin bakteerimäärän kanssa kudosgrammaa kohti.

V.A.C.:n hoitamien ihmisen haavojen bakteerimäärät ovat osoittaneet merkittävää laskua 3-4 päivän jälkeen, yleensä alle 1000 kudosgrammaa kohti. Viimeisenä mutta ei vähäisimpänä, V.A.C. tekniikka vähentää myös tartuntamahdollisuuksia, koska hallitun suljetun haavan muodostuminen.

Äskettäin sosioekonominen ja elämänlaadun arviointi osoitti tämän pitkään laiminlyödyn terveydenhuoltoongelman vaikutukset. Phillips ym. osoittavat vahvan korrelaation haavanhoitoon käytetyn ajan ja vihan tunteiden ja elämänlaadun välillä. Tämän lisäksi ei ole epäilystäkään siitä, että haavaumien hoito kuluttaa huomattavan osan terveydenhuollon budjeteista. V.A.C.:n takautuvat tulokset hoito tavanomaiseen hoitoon verrattuna osoitti jopa 39 %:n lyhenemisen sairaalassaoloajassa. Nämä tulokset voivat johtaa parempaan elämänlaatuun ja terveydenhuollon kustannusten alenemiseen.

Yhteenveto V.A.C. Hoidolla on positiivinen vaikutus haavan puhdistukseen ja se lisää siirretyn ihon selviytymismahdollisuuksia, mikä minimoi sairaalahoitoajan ja -kustannukset perinteisiin haavanhoitotekniikoihin verrattuna. On korostettava, että tyhjiöavusteinen sulkemistekniikka kehitettiin haavanhoidon lisänä. Se ei ole tarkoitettu eikä tule koskaan korvaamaan kirurgisia toimenpiteitä. Myönteisistä vaikutuksista huolimatta tämä menetelmä vaatii lisää ja lisätutkimuksia.

Satunnaistettu, prospektiivinen, vertaileva kustannus-vaikutus-tasapainoa ja elämänlaatua koskeva tutkimus aloitetaan pian yhteistyössä prof. H.A.M. Neumann (Maastrichtin yliopistollinen sairaala) vertaamalla V.A.C. hoito verrattuna perinteiseen hoitoon.

II. TÄMÄN MONIKESKUSTUTKIMUKSEN TAVOITTEET:

Osoittaakseen V.A.C. hoito on nopeampi ja halvempi vaihtoehto kroonisten arterioloskleroottisten, kroonisten laskimo- ja yhdistelmälaskimo-/valtimosäärihaavojen hoidossa.

III. POTILAAT JA MENETELMÄT:

3.1 Potilaat: Tutkimus suoritetaan Maastrichtin yliopistollisen sairaalan ja Atrium Medical Center Heerlenin ihotautiosastoilla. Kaikki potilaat, joilla Scottish Intercollegiate Guideline Networkin (SIGN) mukainen laaja ambulatorinen hoito poliklinikalla oli epäonnistunut ja jotka ovat sairaalahoidossa kroonisen laskimonsisäisen järjestelmän (syvän tai pinnallisen järjestelmän laskimoiden vajaatoiminta ilman valtimon vajaatoimintaa) vuoksi laskimo/valtimo (syvän tai pinnallisen järjestelmän laskimoiden vajaatoiminta, jonka nilkka/olkavarsi-indeksi on 0,60 - 0,85) tai arterioloskleroottiset (Martorell-haava) säärihaavat, arvioidaan kelpoisuuden osalta tässä tutkimuksessa.

3.2 Menetelmät: Potilaat jaetaan satunnaisesti VAC®-hoitoryhmään tai kontrolliryhmään (tavallinen haavanhoito) tietokoneohjelmalla käyttäen satunnaisia ​​permutoituja 8:n lohkoja. Satunnaistaminen suoritettiin 3 kerroksessa, yksi kullekin haavatyypille: laskimo, yhdistetyt laskimo/valtimohaavat ja arterioloskleroottiset haavaumat, vastaavasti. Hoidon jako tapahtui puhelimitse koordinointikeskukseen.

Molemmissa tutkimusryhmissä ja molemmissa tutkimuskeskuksissa tehtiin ensimmäinen nekrotektomia poistamalla terävä ja eloton kudos.

I. Tyhjiöavusteiset sulkemistekniikat:

Ennen kuin PVA (polyvinyylialkoholi) tai PU (polyuretaanieetteri) vaahtoa asetetaan haavaan, reuna on suojattava hydrokolloidivaahdolla, joka leikataan kullekin yksittäiselle haavalle sopivaan kokoon ja geometriaan. Tämän jälkeen PVA- tai PU-vaahto voidaan asettaa haavavaurioon. Käytimme erityisesti verkkomaista polyvinyylialkoholisidosta, jonka huokoskoko on 400-600 h-metriä haavapohjan ulkonäöstä riippuen. Polyuretaanieetterivaahtoja käytettiin usein aiemmin. PVA- tai PU-vaahdot on upotettu kokoonpainumattomaan evakuointiputkeen, jossa on sivuportit, jotka mahdollistavat ontelon kommunikoinnin verkkomaisen vaahdon tilaan. Suurissa haavoissa useita vaahtoja voidaan asettaa läheiseen kosketukseen toistensa kanssa. Vaahtosidoksen pinta on peitetty 5 cm:n pituisella liimalla, joka ulottuu hydrokolloidisten sidosten yli. Evakuointiputken proksimaalinen pää johtaa keräyssäiliöön, joka sijaitsee V.A.C. pumppu, johon haavaneste imetään, kun siihen kohdistetaan pysyvä ilmakehän alipaine. Joten avoin haava muunnetaan nyt kontrolloiduksi suljetuksi haavaksi.

Tyhjiöavusteisen sulkemisen tarkoitus on ensin puhdistaa haava nopeasti ja ei-invasiivisella tavalla, kunnes syntyy elintärkeä punainen haava (ensimmäinen vaihe). Kun haava on liian suuri sulkeutumaan ensisijaisesti, tarvitaan toissijainen leikkaus. Käyttämällä V.A.C.-tekniikkaa yhdessä transplantaation kanssa, ihosiirteitä (punch-graftit) tuetaan kiinnittyessään haavan pintaan (toinen vaihe). Kun kaikki ihosiirteet ovat hyvin kiinnittyneet, V.A.C. terapian voi keskeyttää. Kunnes 100 % haavaa sulkevat potilaat joutuvat sairaalaan kompressiolla ja paikallisella hoidolla.

Sen jälkeen ambulanssihoitoa (kompressio- ja paikallinen hoito) jatketaan, kunnes haava on parantunut täydellisesti. Myös terapiaa kontrolloidaan kerran viikossa.

II. Perinteiset haavanhoitotekniikat (kontrolliryhmä):

Tavalliseen haavanhoitoon määrätyt potilaat saavat päivittäistä paikallista haavahoitoa SIGN-ohjeiden mukaisesti ja monikerroksisen puristussiteen (Smith and Nephew, Hoofddorp, Alankomaat) täydelliseen paranemiseen asti. Tässä tutkimuksessa käytetään neljää kaupallisesti saatavaa haavasidostyyppiä, mukaan lukien hydrogeelit (Johnson&Johnson, Amersfoort, Alankomaat), alginaatit (Hartmann, Nijmegen, Alankomaat), hydrokolloidit (Smith ja Nephew, Hoofddorp, Alankomaat) ja kalvot ( Hartmann, Nijmegen, Alankomaat). Sidoksen valinta riippui eniten haavatyypistä, eritteen määrästä ja lääkärin mieltymyksistä. Kun 100-prosenttinen rakeisuus oli saavutettu, nämä potilaat saivat myös ihosiirteen pistoksena yhdessä paikallisen hoidon kanssa.

Molemmissa hoitoryhmissä haavapohjan valmistelu- ja siirtovaiheen aikana sallittiin vain wc- ja perushygienialiikkuvuus. Täydellisen haavan parantumisen jälkeen määrättiin yhteisötason elastiset tukisukat, luokka 2 (Medi, Breda tai Varodem, Horn; Alankomaat) tai 3 (Varodem, Horn; Alankomaat) taustalla olevasta patologiasta riippuen.

3.3 Punch-transplantaatiotoimenpiteet Siirteet otetaan sääripäästä asettamalla ensin "field-block"-paikallinen puudute (lidokaiini 2 % NaCl:ssa). Epidermaaliset siirteet luodaan käyttämällä 4 mm:n biopsiaydintä). Kenttälohkon koko riippuu haavan koosta.

3.4 Arviointikriteerit Koska interventioiden peittäminen ei ole mahdollista, sama riippumaton tutkimuslääkäri ja konsultti-ihotautilääkäri tarkastaa potilaat kliinisesti kahdesti viikossa, kunnes haava on parantunut: haavan vaurion kuvaus, ympäröivä kudos, haavan jäljitys ja kuva (Liite III), aikasijoituslomakkeet (sairaanhoitaja ja MD) (Liite IV), käytettyjen materiaalien arviointi (Liite IV), V.A.C. hoito ja komplikaatioiden havaitseminen (liite IV) ja potilaan elämänlaadun arviointi (liite II). Koodien käyttö anonymisoi kaikki potilastiedot.

3.5 Valintaperusteet:

1. Potilasryhmät (V.A.C.; n = 30 / perinteiset tekniikat; n = 30):

   I. krooninen laskimosäärihaava II. krooninen yhdistetty laskimo-/valtimohaava III. krooninen arterioloskleroottinen jalkahaava

2. Sukupuoli: kumpi tahansa sukupuoli

3. Sisällyttämiskriteerit:

   a)potilas, jolla on krooninen jalkahaava (> 6 kuukautta) ilman paranemismerkkejä ja joka täyttää yhden tai useamman kriteerin:

   • Laskimo (syvän tai pinnallisen järjestelmän laskimoiden vajaatoiminta ilman valtimon vajaatoimintaa)
   • Yhdistetty laskimo/valtimo (syvän tai pinnallisen järjestelmän laskimoiden vajaatoiminta, nilkka/olkavarsi-indeksi 0,60 - 0,85)
   • Arterioloskleroottiset (Martorellin haavaumat) säärihaavat (diagnoosi tehty anamneesin, kliiniset oireet, erotusdiagnoosin poissulkemiset, laskimo/valtimoiden dupleksi ei osoita merkkejä tukkeutumisesta tai suuresta laskimoiden vajaatoiminnasta, histologia)
4. Poissulkemiskriteerit:

1) haavan kesto alle 6 kuukautta 2) ikä > 85 vuotta 3) immuunivastetta heikentävän lääkityksen käyttö 4) tunnetut tyypin IV allergiat haavanhoitotuotteiden aineosia vastaan ​​5) insuliinista riippuvainen tyypin I diabetes mellitus 6) vaikea ääreisvaltimotauti ( nilkka/olkavarsiindeksi <0·60) 7) vaskuliittiset haavat 8) kasvainhaavat. Potilailla, joilla oli useita haavaumia, kliinisesti vakavin haava otettiin mukaan tutkimukseen, kun taas muita haavaumia hoidettiin tavanomaisesti.

3.6 Ilmoitettu suostumus:

Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan kaikilta potilailta (vapaaehtoisilta). Tutkija selittää tämän tutkimuksen luonteen ja tarkoituksen, riskit ja keston.

Potilaita (vapaaehtoisia) neuvotaan, että he voivat vapaasti osallistua tutkimukseen tai vetäytyä siitä milloin tahansa ilman, että tämä vaikuttaa lääkärin ja potilaan väliseen suhteeseen. Tarjottu sairaanhoito ei vaikuta tähän tutkimukseen tai kieltäytyy osallistumasta tähän tutkimukseen.

Tämä protokolla toimitetaan asianmukaiselle instituution eettiselle toimikunnalle ja heidän kirjallista hyväksyntää odotetaan ennen tutkimuksen aloittamista.

3.7 Satunnaistaminen:

Kaikille vapaaehtoisille suoritetaan ensin täydellinen vastaanotto. Kun vapaaehtoinen täyttää osallistumis- ja poissulkemiskriteerit, tässä monikeskustutkimuksessa satunnaistamisen suorittaa kliinikko, joka on yhteydessä keskusrekisteröintitoimistoon puhelimitse. Riippumaton henkilö käyttää tietokoneohjelmaa, joka määrittää hoidon (V.A.C. tai perinteinen hoito) sarjanumeroiden perusteella. Tämä keskittäminen auttaa kunkin vaiheen oikeaa toteuttamista ja varmistaa, että jollakulla on yleiskuva kokeilun etenemisestä. Ennen satunnaistamista tarvitaan kerrostus haavatyyppiin (3 kerrosta: laskimohaavat, yhdistelmälaskimo-/valtimohaavat ja arterioloskleroottiset haavat). Koodien käyttö anonymisoi kaikki potilastiedot.

Retrospektiivisen tutkimuksen tiedot osoittivat, että valmistautumisjakson keskimääräinen kesto oli 24 päivää tavanomaisessa haavanhoidossa (SD 11) verrattuna 12 päivään VAC®-hoidossa (SD 5). Jotta voidaan havaita minimaalinen 10 päivän ero valmistusajassa 80 %:n teholla (α=5 %), kussakin hoitoryhmässä tarvittiin 30 potilasta otoskokolaskelmien perusteella.

3.8 Peittäminen: Koska interventioiden peittäminen ei ole mahdollista, sama riippumaton tutkijalääkäri ja konsultti-ihotautilääkäri tarkasteli potilaat kliinisesti kahdesti viikossa, kunnes haava oli parantunut. Sen jälkeen potilaita seurasi yksi ja sama tutkijalääkäri kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua kotiuttamisesta. Kaikki osallistuvat kliinikot täyttivät standardoidut tapaustietolomakkeet ja tarkistuslistat kontrollikäyntien, hoitojen ja seurannan aikana.

Hoidon aikana tehdyt päätökset (V.A.C. ja perinteinen hoito) perustuvat yksinkertaisiin ja objektiivisiin standardeihin:

• Keltainen roska ja nekroottinen kudos ovat huono ilmasto ihosiirteille.
• Vain punainen, elintärkeä rakeistettu haavapohja saa aikaan onnistuneen siirron
• Kun kaikki ihosiirteet ovat hyvin kiinnittyneet, V.A.C. terapian voi keskeyttää.
• 100 % epitelisaatio (haavan sulkeminen) Tämä lähestymistapa näyttää olevan sallittu, koska tieteelliset tutkimukset osoittivat tämänkaltaiset tuomiot olevan yhtä objektiivisia verrattuna muihin arviointimenetelmiin (Tr. Mekkesin väitöskirja; Amsterdam). Ulkoisen ohjauksen saamiseksi jokainen interventio valokuvataan.

3.9 tulostulokset:

Ensisijaiset päätepisteet:

Täydelliseen paranemiseen kuluva aika: eli haavan alkuperäisen valmistelun ja 100-prosenttisen epitelisoitumisen välinen aika, jolloin ensisijainen päätetapahtuma on aika täydelliseen paranemiseen.

Toissijaiset päätepisteet:

1. haavapohjan valmisteluvaiheen kesto
2. prosenttiosuus jalkahaavojen uusiutumisesta vuoden sisällä (eli epiteelin hajoaminen missä tahansa indeksihaavan alueella tai sen sisällä)
3. ihosiirteiden eloonjääminen soveltuvin osin (eli onnistuneesti kiinnittyneiden ihosiirteiden prosenttiosuus 4 päivän täydellisen vuodelevon ja puristus- tai VAC®-hoidon jälkeen) Lisäksi vertailimme molempien koeryhmien välillä i) elämänlaatua, ii) kipupisteitä, iii ) haavan hoitoon tarvittava kokonaisaika haavan täydelliseen sulkeutumiseen asti, ja iv) kustannukset haavaa kohti.

3.10 Seuranta: Potilaita seuraa yksi ja sama tutkijalääkäri kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua kotiuttamisesta.

3.11 Tilastollinen analyysi: Kaikki tiedot analysoidaan käyttämällä SPSS 11.0 -ohjelmistopakettia ja tulokset analysoidaan hoitotarkoituksen mukaan. Täydelliseen paranemiseen kuluvaa aikaa, haavapohjan valmistelun kestoa ja uusiutumistiheyttä verrataan käyttämällä Kaplan-Meierin eloonjäämisanalyysiä. Log rank -testiä käytetään tilastollisesti merkittävien erojen testaamiseen molempien ryhmien välillä. Monimuuttuja Coxin regressioanalyysiä käytetään korjaamaan asiaankuuluvien ennustetekijöiden perusjakauman epätasapainoa. Regressiokerroin ilmaisee mahdollisten determinanttien riippumattoman vaikutuksen puhdistuksen kestoon ja haavan paranemiseen. Riskisuhteet ja niiden 95 % luottamusvälit (95 % CI) on esitetty. Alle 0,05 p-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Prosenttiosuuksia verrataan khin neliötestillä ja jatkuvia muuttujia verrataan riippumattomien näytteiden t-testillä (normaalijakautuneille muuttujille) ja kahden riippumattoman otostestillä (ei-normaalijakautuneille muuttujille).

KIRJALLISUUS:

1. C.Jane Morell, Stephen J Walters, Simon Dixon et ai., Kustannustehokkuus yhteisön jalkahaavaklinikat: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ 1998; vol. 316: 1487-1491
2. C.B. Ruckley, ChM FRCSE, Socioeconomic Impact of krooninen laskimoiden vajaatoiminta ja jalkahaavoja. Angiology 1997; vol. 48: 67-69
3. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Togerson D. Haavojen hoidon systeemiset katsaukset: Sidokset ja paikalliset aineet, joita käytetään kroonisten haavojen paranemisessa. Health Technology Assessment 1999;3(17 Pt 2):1-78.

4. Simon DA, MCCollum CN. Lähestymistapoja laskimosäärihaavojen hoitoon yhteisössä: kompressio, ihosiirteet ja yksinkertainen laskimoleikkaus.

   Ostomy haavan hoito. 1996 maaliskuu; 42(2):34-8, 40. PMID: 8703294; UI: 96340071

5. Louis C. Argenta, M.J. Morykwas, Vacuum-Assisted Closure: Uusi menetelmä haavan hallintaan ja hoitoon: Clinical Experience. Annals of Plastic Surgery 1997; vol. 38: 562-576
6. M.J. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-Brown, W. McGuirt, Vacuum-Assisted Closure: Uusi menetelmä haavan hallintaan ja hoitoon: Eläintutkimukset ja perusperusta. Annals of Plastic Surgery 1997; 38, nro 6: 552-561
7. M.J. Morykwas, L.C. Argenta, Ei-kirurgiset menetelmät pehmytkudoshaavojen paranemisen ja hoidon tehostamiseksi. Journal of the Southern Orthopedic Association 1997; vol. 6, nro 4: 279-288
8. J.D.D. Vuerstaek, J.C.M.J. Veraart, J.Wuite, A.M.J. van der Kley, Een uusi konsepti voor Active Wondbehandeling; Tyhjiöavusteinen sulkeminen (V.A.C.). Scripta Phlebologica 1999; vol. 7, 55-57
9. Falanga V, Kasvutekijät ja krooniset haavat: tarve ymmärtää mikroympäristöä. J Dermatology 1992; 19: 667-672
10. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V, solujen lisääntymisen estäminen kroonisen haavanesteen vaikutuksesta. Wound Rep Regen 1993; 1: 181-186
11. Wyocki AB, Staiano-Coico L. Grinnell F. Kroonisista jalkahaavoista peräisin oleva haavaneste sisältää kohonneita metaloproteinaaseja MM-2 ja MMP-9, J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68
12. Thoma R. Ueber die histomechanik des gefassystems und die patogenese der angioskleroose. Virchows Arch F, Path Anat 1911; 204:1-74
13. Ilizarov GA, jännitys-stressin vaikutukset kudosten syntymiseen ja kasvuun. Osa I, Clin Orthop Rel Res 1989; 238: 249-281
14. Ilizarov GA, jännitys-stressin vaikutukset kudosten syntymiseen ja kasvuun. Osa II, Clin Orthop Rel Res 1989; 239: 263-285
15. Daltrey DC, Rhodes B., Chattwood JG, Parantuvien ja ei-paraantuvien decubitus-haavojen mikrobiflooran tutkimus. J Clin Path 1981; 34: 701-705
16. Urschel JD, SCOTT PG, Williams HTG, Mekaanisen rasituksen vaikutus pehmeiden ja kovien kudosten korjaamiseen. Br J Plast Surg 1988; 41: 182-186