真空アシスト閉鎖（V.A.C.®）と最新の創傷被覆材を比較する無作為対照試験

プロトコル

I.はじめに：

過去 25 年間で、患者がより複雑な全身病理学でより長く生きている領域に入りました。 創傷治癒の基礎科学における最近の多くの進歩にもかかわらず、慢性の治癒しない創傷を有する患者の数は増加し続けています。

ただし、慢性下肢潰瘍は先進国の成人人口の約 1% に影響を及ぼしており、慢性創傷ケアはヨーロッパ諸国の医療予算の 1 ～ 2% を消費しています。 脚潰瘍疾患は、一般の人々によっても、医学界によっても、問題として十分に認識されていないということは、おそらく真実です。 最近の社会経済および生活の質に関するデータは、この長い間見過ごされてきた医療問題の重要性を示しています。

近年、多くの新しい創傷ケア製品が開発されました。 湿った創傷床は、創傷の境界を浸軟することなく、創傷治癒を早めることを学びました。 そのため、創傷ケア製品には高い吸収能力が必要であると同時に、湿った創傷環境を作り出す必要があります。 しかし、これらの新しい創傷ケア製品の多くは、さまざまな結果をもたらしました。 合併症は、傷の拡大、浸軟、感染、敗血症、および移植片の喪失のように説明されています。 これらの結果、入院が遅れ、費用が増加します。

1989 年、Argenta 教授と Morykwas 博士は、大気圧よりも低い圧力を使用する技術「真空補助閉鎖」を開発しました。 この技術は、大規模で複雑な手術創の治療において外科部門によって当院に導入されました。

私たちの皮膚科では、1997 年以来、下腿潰瘍の治療にこの新しい技術を採用しており、フォーム ドレッシングを傷に配置し、テープで密閉し、大気圧よりも低い圧力を傷に加えています。

真空アシスト閉鎖の意味は、最初に、生きた赤い傷ができるまで、迅速かつ非侵襲的な方法で潰瘍をきれいにすることです (第 1 段階)。 傷が大きすぎて一次的に閉じることができない場合は、二次手術が必要です。 V.A.C.技術を移植と組み合わせて使用​​することにより、皮膚移植片が創傷表面に接着するようにサポートされます（第2段階）。

PVA (ポリビニル アルコール) または PU (ポリウレタン エーテル) フォームを傷に配置する前に、個々の傷に適したサイズと形状にトリミングされる親水コロイド フォームで境界を保護する必要があります。 その後、PVAまたはPUフォームを創傷欠損に配置できます。 我々は、創傷床の外観に応じて、400～600h-mの細孔サイズを有する網状ポリビニルアルコール包帯を特に採用した。 ポリウレタンエーテルフォームは、過去によく使用されていました。 ＰＶＡまたはＰＵ発泡体は、網状発泡体の空間への内腔の連通を可能にするサイドポートを有する非折り畳み式排出管に埋め込まれている。 大きな傷では、複数のフォームが互いに密着して配置される場合があります。 フォームドレッシングの表面は、親水コロイドドレッシングを超えて 5 cm 伸びる接着ドレープで覆われています。 排気管の近位端は、V.A.C. に局在する収集キャニスターにつながっています。大気圧以下の恒久的な圧力が加えられたときに創傷液が引き込まれるポンプ。 したがって、開いた傷は制御された閉じた傷に変換されます。

最初に、慢性的な下腿潰瘍に、生き生きとした赤い傷ができるまで、恒久的な減圧を適用しました (第 1 段階)。 その後、これらの潰瘍は、皮膚移植片を支持するために移植と真空シーリングの組み合わせによって治療されました (第 2 段階)。 治療は毎週モニターされた。

V.A.C.は、安全な局所調整亜大気圧技術によって使用される、最初のアクティブで非侵襲的な創傷ケア製品です。

この治療を説明する正確なメカニズムはまだわかっていません。 アルジェンタ教授らの研究相互に関連する要因が技術の成功の基礎であると仮定しました。 これらの要因は、(1) 除去、(2) 改善、(2) 削減の 3 つのサブグループに分けて考案できます。

1. 慢性創傷周囲の組織は、間質液またはサード スペース液の局所的な収集によって特徴付けられます。 この第 3 空間液の集まりには、有糸分裂、タンパク質合成、線維芽細胞のコラーゲン合成を阻害または抑制する因子が含まれています。 この流体を積極的に回収することで、過剰な第3空間創傷流体とその阻害要因が取り除かれます。 積極的な引き抜きはまた、傷の破片の除去にもつながります。
2. 第３の空間流体の集合は、機械的に微小血管新生およびリンパ系を含む。 第三の空間液とその抑制因子を取り除くことにより、血管新生が増加し、静脈の後負荷が減少し、酸素と栄養素の送達も増加します. これらの変更は、肉芽形成の速度と成長因子の濃度を向上させます。 V.A.C.の追加メカニズム。周囲の組織にかかる張力による細胞遊走の機械的刺激です。
3. 第 3 空間液の減少に加えて、創傷治癒の成功は、組織 1 グラムあたりの細菌数が 100,000 未満であることがわかっています。

V.A.C. によって治療された人間の傷の細菌数。通常、3～4 日後に組織 1 グラムあたり 1000 未満になるまで大幅に減少します。 最後になりましたが、V.A.C.技術はまた、制御された閉じた傷を作成するため、感染の可能性を減らします。

最近の社会経済的および生活の質の評価は、この長い間無視されてきた医療問題の影響を示しました。 Phillips らは、潰瘍治療に費やす時間と怒りの感情、および生活の質との間に強い相関関係があることを示しています。 それに加えて、潰瘍治療が医療予算のかなりの部分を消費していることは間違いありません。 V.A.C.のレトロスペクティブな結果従来の治療法と比較して、入院期間が最大 39% 短縮されました。 これらの結果は、生活の質の向上と医療費の削減につながる可能性があります。

要約された V.A.C.治療は創傷の洗浄にプラスの効果があり、従来の創傷ケア技術と比較して、入院時間と費用を最小限に抑える移植皮膚の生存率を高めます。 真空アシスト閉鎖技術は、創傷ケアの補助として開発されたことを強調する必要があります。 外科的処置に取って代わることを意図したものではなく、決して置き換えることはありません。 プラスの効果にもかかわらず、この方法はさらに調査する必要があります。

無作為化された前向きの比較費用/効果バランスと生活の質の調査は、H.A.M.教授と協力してまもなく開始されます。 Neumann (University Hospital Maastricht) は、V.A.C. を比較しています。治療対従来の治療。

Ⅱ．この多施設研究の目的:

V.A.C. のデモンストレーションを行います。治療は、慢性動脈硬化症、慢性静脈性および静脈/動脈性下肢潰瘍の治療において、より迅速で安価なオプションです。

III.患者と方法:

3.1 患者: この試験は、マーストリヒト大学病院およびヘールレン アトリウム メディカル センターの皮膚科で実施されます。 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) による外来診療所での広範な外来治療が失敗し、慢性静脈 (動脈不全を伴わない深部または表在系の静脈不全) のために入院しているすべての患者を組み合わせた静脈/動脈 (深部または表在系の静脈不全、足首/上腕指数 0.60 - 0.85) または動脈硬化性 (マルトレル潰瘍) の下肢潰瘍は、この研究の適格性について評価されます。

3.2 方法: 患者は、無作為に並べ替えられた 8 つのブロックを使用するコンピューター プログラムによって、VAC® 治療群または対照群 (従来の創傷ケア) に無作為に割り当てられます。それぞれ、静脈/動脈の複合潰瘍、および動脈硬化性潰瘍。 治療の割り当ては、調整センターへの電話を通じて行われました。

両方の研究グループと両方の研究センターで、最初の壊死切除が、脱落組織と生育不能組織の鋭いデブリードマンによって行われました。

I.真空アシスト閉鎖技術:

PVA (ポリビニル アルコール) または PU (ポリウレタン エーテル) フォームを傷に配置する前に、個々の傷に適したサイズと形状にトリミングされるハイドロコロイド フォームで境界を保護する必要があります。 その後、PVAまたはPUフォームを創傷欠損に配置できます。 我々は、創傷床の外観に応じて、400～600h-mの細孔サイズを有する網状ポリビニルアルコール包帯を特に採用した。 ポリウレタンエーテルフォームは、過去によく使用されていました。 ＰＶＡまたはＰＵ発泡体は、網状発泡体の空間への内腔の連通を可能にするサイドポートを有する非折り畳み式排出管に埋め込まれている。 大きな傷では、複数のフォームが互いに密着して配置される場合があります。 フォームドレッシングの表面は、親水コロイドドレッシングを超えて 5 cm 伸びる接着ドレープで覆われています。 排気管の近位端は、V.A.C. に局在する収集キャニスターにつながっています。大気圧以下の恒久的な圧力が加えられたときに創傷液が引き込まれるポンプ。 したがって、開いた傷は制御された閉じた傷に変換されます。

真空アシスト閉鎖の意味は、最初に、生きた赤い傷ができるまで、迅速かつ非侵襲的な方法で潰瘍をきれいにすることです (第 1 段階)。 傷が大きすぎて一次的に閉じることができない場合は、二次手術が必要です。 V.A.C.技術を移植と組み合わせて使用​​することにより、皮膚移植片（パンチ移植片）が創傷面に接着するようにサポートされます（第2段階）。 すべての皮膚移植片が十分に接着したら、V.A.C.治療を中止することができます。 100% 創傷が閉鎖されるまで、患者は圧迫と局所療法によって入院します。

その後、完全な創傷治癒まで外来治療（圧迫および局所治療）を継続します。 また、治療は週に1回制御されます。

II. 従来の創傷ケア技術 (対照群):

標準的な創傷ケアに割り当てられた患者は、完全に治癒するまで、SIGN ガイドラインと多層圧迫包帯 (Smith and Nephew、Hoofddorp、オランダ) に従って毎日の局所創傷ケアを受けます。 この研究では、ハイドロゲル (Johnson&Johnson、オランダ、アメルスフォールト)、アルギン酸塩 (Hartmann、ナイメーヘン、オランダ)、親水コロイド (Smith and Nephew、ホーフドロープ、オランダ)、フィルム (ハルトマン、ナイメーヘン、オランダ）。 包帯の選択は、潰瘍の種類、滲出液の量、および医師の好みに大きく依存していました。 100％の肉芽形成が達成されると、これらの患者は局所療法と組み合わせてパンチ皮膚移植も受けました。

両方の治療グループで、創傷床の準備と移植の段階では、トイレと基本的な衛生移動のみが許可されました。 完全な創傷治癒後、根本的な病状に応じて、コミュニティ グレードの弾性サポート ストッキング クラス 2 (Medi、Breda または Varodem、Horn; オランダ) または 3 (Varodem、Horn; オランダ) が処方されました。

3.3 パンチ移植手順 移植は、最初に「フィールドブロック」局所麻酔薬 (NaCl 中のリドカイン 2%) を配置することにより、大腿部から採取されます。 表皮移植片は、4 mm の生検コアラーを使用して作成されます)。 フィールドブロックのサイズは、潰瘍のサイズによって異なります。

3.4 評価基準 介入を隠すことは不可能であるため、患者は、潰瘍が治癒するまで週に 2 回、同じ独立した研究医およびコンサルタントの皮膚科医によって臨床的にレビューされます。 (同封 III)、時間投資フォーム (看護師および MD) (同封 IV)、使用された材料の評価 (同封 IV)、V.A.C. の評価治療と注意事項の合併症 (同封 IV) および患者の生活の質の評価 (同封 II)。 コードを使用すると、すべての患者情報が匿名化されます。

3.5 選択基準:

1. 患者グループ (V.A.C.; n=30 / 従来技術; n=30):

   I. 慢性静脈性下肢潰瘍 II. 慢性合併静脈/動脈下肢潰瘍 III. 慢性動脈硬化性下肢潰瘍

2. 性別：どちらか

3. 包含基準:

   a) 治癒の徴候のない慢性下肢潰瘍 (> 6 ヶ月) の患者で、1 つまたは複数の基準を満たす:

   • 静脈（動脈不全を伴わない深部または表在系の静脈不全）
   • 静脈/動脈の複合 (足首/上腕指数が 0.60 - 0.85 の深部または表在系の静脈不全)
   • 動脈硬化性（マルトレル潰瘍）下肢潰瘍（既往歴、臨床徴候、鑑別診断の除外、静脈/動脈の二重性による診断、閉塞または主要な静脈不全の徴候を示さない、組織学）
4. 除外基準:

1) 潰瘍の持続期間が 6 か月未満 2) 年齢 > 85 歳 3) 免疫抑制薬の使用 4) 創傷ケア製品の成分に対する既知の IV 型アレルギー 5) インスリン依存性 I 型糖尿病 6) 重度の末梢動脈疾患 ( ankle/brachial index <0.60) 7) 血管炎性潰瘍 8) 腫瘍性潰瘍。 複数の潰瘍を呈している患者では、臨床的に最も重度の潰瘍が研究に含まれていましたが、他の潰瘍は従来の方法で治療されていました。

3.6 インフォームドコンセント：

書面によるインフォームド コンセントは、すべての患者 (ボランティア) から取得されます。 研究者は、この研究の性質とその目的、リスク、期間について説明します。

患者（ボランティア）は、医師と患者の関係を損なうことなく、いつでも自由に研究に参加したり、研究を中止したりできることを通知します. 提供される医療は影響を受けず、この研究への参加を拒否することもありません。

このプロトコルは、適切な機関の倫理委員会に提出され、研究を開始する前に書面で得られた承認が待たれます。

3.7 無作為化:

すべてのボランティアは、最初に完全摂取を受けます。 ボランティアが包含基準と除外基準を満たしている場合、この多施設試験の無作為化手順は、臨床医が電話で中央登録事務所と連絡を取りながら実施されます。 独立した人は、シリアル番号によって治療法 (V.A.C. または従来の治療法) を決定するコンピューター プログラムを使用します。 この一元化により、各ステップを正しく実施できるようになり、治験の進行状況を誰かが把握できるようになります。 無作為化の前に、潰瘍の種類 (3 つの層: 静脈性潰瘍、静脈性/動脈性潰瘍、および動脈硬化性潰瘍) への層別化が必要です。 コードを使用すると、すべての患者情報が匿名化されます。

レトロスペクティブ研究のデータによると、準備期間の平均期間は、従来の創傷ケアでは 24 日間 (SD 11) であったのに対し、VAC® 療法では 12 日間 (SD 5) でした。 検出力 80% (α=5%) で準備時間の 10 日間の最小差を検出するために、各治療グループに必要な患者数は、サンプルサイズの計算から導き出されたように 30 人でした。

3.8 マスキング: 介入をマスキングすることは不可能であるため、潰瘍が治癒するまで、週に 2 回、同じ独立した研究医およびコンサルタント皮膚科医によって患者の臨床的評価が行われました。 その後、患者は、退院後 3 か月、6 か月、および 1 年後に、同じ研究医によって前向きに追跡調査されました。 参加しているすべての臨床医は、コントロールの訪問、治療、およびフォローアップ中に、標準化された症例記録フォームとチェックリストを完成させました。

治療中の決定（V.A.C.および従来の治療）は、単純で客観的な基準に基づいています。

• 黄色の破片と壊死組織は、皮膚移植にとって悪い環境です.
• 移植を成功させるのは、赤くて生き生きとした粒状の創傷床だけです。
• すべての皮膚移植片が十分に接着したら、V.A.C.治療を中止することができます。
• 100% 上皮化 (創傷閉鎖) 科学的調査により、この種の判断は他の判断方法と比較して同等に客観的であることが明らかになったため、このアプローチは承認されているようです (Mekkes 博士の論文; アムステルダム)。 外部制御を行うには、すべての介入が写真になります。

3.9 結果結果:

主要エンドポイント:

完全治癒までの時間：すなわち、創傷の最初の準備から完全治癒までの時間を主要エンドポイントとする 100% 上皮化までの期間。

二次エンドポイント:

1. 創床準備段階の期間
2. 1年以内に再発した下肢潰瘍の割合（つまり、潰瘍の指標領域に沿った、またはその領域内のどこかで上皮が破壊された）
3. 該当する場合、皮膚移植片の生存率（つまり、4 日間の完全な安静と圧迫または VAC® 治療後の接着に成功した皮膚移植片の割合） さらに、両方の実験群間で i) 生活の質、ii) 痛みのスコア、iii ) 完全な創傷閉鎖までの創傷ケアに必要な合計時間、および iv) 潰瘍あたりのコスト。

3.10 フォローアップ: 患者は、退院後 3 か月、6 か月、および 1 年後に、同じ研究医によってフォローアップされます。

3.11 統計分析: すべてのデータは SPSS 11.0 ソフトウェア パッケージを使用して分析され、結果は治療の意図に基づいて分析されます。 完全治癒までの時間、創傷床の準備期間、および再発率は、カプラン-マイヤー生存分析を使用して比較されます。 ログ ランク テストは、両方のグループ間の統計的に有意な差をテストするために使用されます。 多変量コックス回帰分析を使用して、関連する予後因子のベースライン分布の不均衡を調整します。 回帰係数は、洗浄および創傷治癒の持続時間に対する潜在的な決定要因の独立した寄与を表します。 ハザード比とその 95% 信頼区間 (95% CI) が表示されます。 0.05 未満の p 値は、統計的に有意であると見なされました。

パーセンテージはカイ 2 乗検定によって比較され、連続変数は独立標本 t 検定 (正規分布変数の場合) および 2 つの独立標本検定 (非正規分布変数の場合) を使用して比較されます。

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