현대식 상처 드레싱과 진공 보조 폐쇄(V.A.C.®)를 비교하는 무작위 대조 시험

규약

I. 소개:

지난 25년 동안 우리는 환자들이 더 복잡한 전신 병리학으로 인해 더 오래 사는 영역에 진입했습니다. 최근 상처 치유의 기초 과학이 많이 발전했음에도 불구하고 만성 치유되지 않는 상처를 가진 환자의 수는 계속해서 증가하고 있습니다.

그러나 만성 다리 궤양은 선진국 성인 인구의 약 1%에 영향을 미치고 만성 상처 치료는 유럽 국가의 의료 예산의 1-2%를 소비합니다. 다리궤양 질환이 일반 대중이나 의료계에서 문제로 충분히 인식되지 않는다는 것은 여전히 ​​사실일 것입니다. 최근의 사회경제적 및 삶의 질 데이터는 오랫동안 방치된 이 건강 관리 문제의 중요성을 보여주었습니다.

최근 몇 년 동안 많은 새로운 상처 관리 제품이 개발되었습니다. 우리는 상처 경계의 짓무름이 없는 습윤 상처 베드가 더 빠른 상처 치유를 제공한다는 것을 배웠습니다. 따라서 상처 관리 제품은 높은 흡수력과 동시에 습윤한 상처 환경을 조성해야 합니다. 그러나 이러한 새로운 상처 관리 제품 중 다수는 서로 다른 결과를 낳았습니다. 합병증은 상처의 확대, 짓무름, 감염, 패혈증 및 이식편의 손실과 같은 것으로 설명됩니다. 이로 인해 입원이 지연되고 비용이 증가합니다.

1989년 Argenta 교수와 Morykwas 박사는 "진공 보조 폐쇄"라는 대기압 이하의 압력 기술을 개발했습니다. 이 기술은 크고 복잡한 수술 상처를 치료하기 위해 외과에서 우리 병원에 도입했습니다.

저희 피부과에서는 1997년부터 다리 궤양 치료에 이 새로운 기술을 사용하고 있습니다. 폼 드레싱을 상처에 넣고 테이프로 밀봉한 다음 상처에 대기압 이하의 압력을 가하는 방식입니다.

Vacuum Assisted Closure의 의미는 먼저 궤양을 신속하고 비침습적인 방법으로 궤양을 깨끗이 씻는 것입니다. 상처가 커서 1차 봉합이 어려운 경우 2차 수술이 필요합니다. 이식과 함께 V.A.C. 기술을 사용하여 피부 이식편이 상처 표면에 부착되도록 지원됩니다(2단계).

PVA(Polyvinylalcohol) 또는 PU(Polyurethane ether) 폼을 상처에 넣기 전에 테두리는 하이드로콜로이드 폼으로 보호해야 하며, 이는 각 개별 상처에 적합한 크기와 형상으로 다듬어집니다. 그 후, PVA 또는 PU 폼을 상처 결함에 넣을 수 있습니다. 우리는 특히 상처 바닥의 모양에 따라 400-600 h-미터의 기공 크기를 가진 망상 폴리비닐 알코올 드레싱을 사용했습니다. 폴리우레탄 에테르 발포체는 과거에 자주 사용되었습니다. PVA 또는 PU 폼은 망상 폼의 공간에 내강을 연결할 수 있는 측면 포트가 있는 접을 수 없는 배출 튜브가 내장되어 있습니다. 큰 상처의 경우 여러 개의 폼이 서로 밀착되어 있을 수 있습니다. 폼 드레싱의 표면은 하이드로콜로이드 드레싱 너머로 5cm 연장되는 접착 드레이프로 덮여 있습니다. 배출 튜브의 근위 단부는 V.A.C.에 국한된 수집 캐니스터로 이어집니다. 영구적인 대기압 이하의 압력이 가해질 때 감긴 액체가 끌어당겨지는 펌프. 따라서 열린 상처는 이제 제어된 폐쇄 상처로 전환됩니다.

먼저 치명적인 적색 상처가 생성될 때까지(첫 번째 단계) 만성 궤양에 영구적인 저압을 적용했습니다. 그 후, 이러한 궤양은 피부 이식편을 지지하기 위해 이식과 진공 밀봉의 조합으로 치료되었습니다(두 번째 단계). 요법을 매주 모니터링하였다.

V.A.C. 안전한 국부적으로 조절되는 대기압보다 낮은 압력 기술에 의해 사용되는 최초의 능동적이고 비침습적인 상처 관리 제품입니다.

이 치료를 설명하는 정확한 메커니즘은 아직 알려지지 않았습니다. Argenta 등 교수의 연구. 상호 관련된 요인이 기술의 성공을 위한 기초라고 가정했습니다. 이러한 요소는 (1) 제거, (2) 개선, (2) 감소의 3개 하위 그룹으로 고안할 수 있습니다.

1. 만성 상처를 둘러싼 조직은 간질 또는 제3 공간 유체의 국부적인 수집을 특징으로 합니다. 이 3차 공간 유체 컬렉션에는 유사분열, 단백질 합성 및 섬유아세포 콜라겐 합성을 억제하거나 억제하는 요인이 포함되어 있습니다. 이 유체의 능동적 철수는 과도한 제3공간 상처 유체와 그 억제 인자를 제거합니다. 적극적인 철수는 또한 상처 파편을 제거합니다.
2. 세 번째 공간 유체의 수집은 기계적으로 미세혈관화 및 림프계를 포함합니다. 3차 공간 유체와 그 억제 인자를 제거함으로써 혈관신생이 증가하고 정맥 후부하가 감소하며 산소와 영양분의 전달도 증가합니다. 이러한 변화는 과립 형성 속도와 성장 인자의 농도를 향상시킵니다. V.A.C.의 추가 메커니즘. 주변 조직에 가해지는 인장력에 의한 세포 이동의 기계적 자극입니다.
3. 3차 공간 유체의 감소 외에도 우리는 성공적인 상처 치유가 조직 1g당 100,000개 미만의 유기체의 박테리아 수와 관련이 있다는 것을 알고 있습니다.

V.A.C.로 치료한 인간 상처의 세균 수 3~4일 후 일반적으로 조직 1g당 1000 미만이 될 때까지 현저한 감소를 보였습니다. 마지막으로 V.A.C. 기술은 또한 제어된 폐쇄 상처를 생성하기 때문에 감염 가능성을 줄입니다.

최근 사회 경제적 및 삶의 질 평가는 오랫동안 방치된 이 건강 관리 문제의 영향을 보여주었습니다. Phillips 등은 궤양 치료에 소요되는 시간과 분노의 감정 및 삶의 질 사이에 강한 상관관계가 있음을 보여줍니다. 그 외에도 궤양 치료가 의료 예산의 상당 부분을 소비한다는 것은 의심의 여지가 없습니다. V.A.C.의 소급 결과. 기존 요법에 비해 입원 시간이 최대 39% 감소한 것으로 나타났습니다. 이러한 결과는 삶의 질 향상과 의료비 절감으로 이어질 수 있습니다.

요약된 V.A.C. 치료는 상처 세척에 긍정적인 효과가 있으며 이식된 피부의 생존 가능성을 높여 기존의 상처 치료 기술에 비해 입원 시간과 비용을 최소화합니다. 진공 보조 봉합 기술은 상처 치료의 보조 수단으로 개발되었다는 점을 강조해야 합니다. 그것은 수술 절차를 대체하기 위한 것이 아니며 결코 대체하지 않을 것입니다. 긍정적인 효과에도 불구하고 이 방법은 더 많은 조사가 필요합니다.

H.A.M. 교수와 협력하여 무작위, 예상, 비교 비용/효과 균형 및 삶의 질 조사가 곧 시작될 예정입니다. Neumann(University Hospital Maastricht), V.A.C. 치료 대 기존 요법.

II. 이 다중 센터 연구의 목적:

V.A.C. 치료는 만성 동맥경화증, 만성 정맥 및 복합 정맥/동맥 다리 궤양의 치료에서 보다 빠르고 저렴한 옵션입니다.

III. 환자 및 방법:

3.1 환자: 연구는 University Hospital Maastricht 및 Atrium Medical Center Heerlen의 피부과에서 수행됩니다. SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network)에 따른 외래환자 진료소에서의 광범위한 외래 치료에 실패하고 만성 정맥(동맥 부전이 없는 심부 또는 표재성 정맥 기능 부전)으로 인해 입원한 모든 환자, 통합 정맥/동맥(발목/팔 지수가 0.60 - 0.85인 심부 또는 표재성 시스템의 정맥 부전) 또는 동맥경화성(마르토렐 궤양) 다리 궤양이 이 연구에서 적격성 평가를 받습니다.

3.2 방법: 8개의 무작위 순열 블록을 사용하여 컴퓨터 프로그램에 의해 환자를 VAC® 치료군 또는 대조군(기존 상처 관리)에 무작위로 할당합니다. 복합 정맥/동맥 및 동맥경화성 궤양. 치료 할당은 조정 센터로의 전화 통화를 통해 이루어졌습니다.

두 연구 그룹과 두 연구 센터 모두에서 초기 괴사 절제술을 박피와 생존 불가능한 조직의 날카로운 괴사 조직 제거로 수행했습니다.

I.Vacuum Assisted Closure-techniques:

PVA(Polyvinylalcohol) 또는 PU(Polyurethane ether) 폼을 상처에 넣기 전에 테두리를 하이드로콜로이드 폼으로 보호해야 하며, 이 폼은 각 개별 상처에 적합한 크기와 형상으로 다듬어집니다. 그 후, PVA 또는 PU 폼을 상처 결함에 넣을 수 있습니다. 우리는 특히 상처 바닥의 모양에 따라 400-600 h-미터의 기공 크기를 가진 망상 폴리비닐 알코올 드레싱을 사용했습니다. 폴리우레탄 에테르 발포체는 과거에 자주 사용되었습니다. PVA 또는 PU 폼은 망상 폼의 공간에 내강을 연결할 수 있는 측면 포트가 있는 접을 수 없는 배출 튜브가 내장되어 있습니다. 큰 상처의 경우 여러 개의 폼이 서로 밀착되어 있을 수 있습니다. 폼 드레싱의 표면은 하이드로콜로이드 드레싱 너머로 5cm 연장되는 접착 드레이프로 덮여 있습니다. 배출 튜브의 근위 단부는 V.A.C.에 국한된 수집 캐니스터로 이어집니다. 영구적인 대기압 이하의 압력이 가해질 때 감긴 액체가 끌어당겨지는 펌프. 따라서 열린 상처는 이제 제어된 폐쇄 상처로 전환됩니다.

Vacuum Assisted Closure의 의미는 먼저 궤양을 신속하고 비침습적인 방법으로 궤양을 깨끗이 씻는 것입니다. 상처가 커서 1차 봉합이 어려운 경우 2차 수술이 필요합니다. 이식과 함께 V.A.C. 기술을 사용하면 피부 이식편(펀치 이식편)이 상처 표면에 접착되도록 지지됩니다(2단계). 모든 피부 이식편이 잘 부착되면 V.A.C. 치료를 중단할 수 있습니다. 100% 상처 봉합 환자가 될 때까지 압박 및 국소 요법으로 입원하게 됩니다.

그 후 보행 요법(압박 및 국소 요법)은 상처가 완전히 치유될 때까지 계속됩니다. 또한 치료는 일주일에 한 번 제어됩니다.

II. 기존의 상처 관리 기술(대조군):

표준 상처 치료에 배정된 환자는 완전히 치유될 때까지 SIGN 지침과 다층 압박 붕대(Smith and Nephew, Hoofddorp, the Netherlands)에 따라 매일 국소 상처 치료를 받습니다. 하이드로겔(Johnson&Johnson, Amersfoort, 네덜란드), 알기네이트(Hartmann, Nijmegen, 네덜란드), 하이드로콜로이드(Smith and Nephew, Hoofddorp, 네덜란드) 및 필름( Hartmann, 네이메헌, 네덜란드). 드레싱의 선택은 궤양 유형, 삼출물의 양 및 의사의 선호도에 가장 많이 의존했습니다. 100% 육아가 달성되면, 이 환자들은 또한 국소 요법과 함께 펀치 피부 이식 이식을 받았습니다.

두 치료군 모두 상처 바닥 준비 및 이식 단계에서 화장실 및 기본적인 위생 이동만 허용되었습니다. 완전한 상처 치유 후 기저 병리학에 따라 커뮤니티 등급 탄력지지 스타킹 클래스 2 (Medi, Breda 또는 Varodem, Horn; 네덜란드) 또는 3 (Varodem, Horn; 네덜란드)을 처방했습니다.

3.3 펀치 이식 절차 먼저 '필드 차단' 국소 마취제(NaCl 내 리도카인 2%)를 배치하여 다리 위쪽을 이식합니다. 표피 이식편은 4mm의 생검 코어러를 사용하여 생성됩니다. 필드 블록의 크기는 궤양 크기에 따라 다릅니다.

3.4 평가 기준 중재를 숨길 수 없기 때문에 환자는 궤양이 치유될 때까지 일주일에 두 번 동일한 독립적인 연구 의사 및 컨설턴트 피부과 전문의에 의해 임상적으로 검토됩니다: 상처 결함 설명, 주변 조직, 궤양 추적 및 사진 촬영 (동봉 III), 시간 투자 양식(간호사 및 MD) (동봉 IV), 사용된 재료 평가(동봉 IV), V.A.C. 치료 및 합병증 지적(동봉 IV) 및 환자의 삶의 질 평가(동봉 II). 코드를 사용하면 모든 환자 정보가 익명으로 처리됩니다.

3.5 선정 기준:

1. 환자 그룹(V.A.C.; n=30 / 기존 기술; n=30):

   I. 만성 정맥성 하지 궤양 II. 만성 결합 정맥/동맥성 다리 궤양 III. 만성 동맥 경화성 다리 궤양

2. 성별 : 성별

3. 포함 기준:

   a) 치유 징후가 없고 하나 이상의 기준을 만족하는 만성 다리 궤양(> 6개월) 환자:

   • 정맥(동맥 부전이 없는 깊은 또는 표재성 시스템의 정맥 부전)
   • 복합 정맥/동맥(발목/상완 지수가 0.60 - 0.85인 심부 또는 표재성 정맥 부전)
   • 동맥경화성(마르토렐 궤양) 다리 궤양(기억상실에 의한 진단, 임상 징후, 감별 진단의 제외, 정맥/동맥 듀플렉스는 폐색 또는 주요 정맥 부전의 징후를 보이지 않음, 조직학)
4. 제외 기준:

1) 6개월 미만의 궤양 지속 기간 2) 연령 > 85세 3) 면역 억제 약물 사용 4) 상처 관리 제품의 성분에 대해 알려진 유형 IV 알레르기 5) 인슐린 의존성 I형 당뇨병 6) 중증 말초 동맥 질환( 발목/상완 지수 <0·60) 7) 혈관염 궤양 8) 종양성 궤양. 다발성 궤양이 있는 환자에서 임상적으로 가장 심각한 궤양이 연구에 포함되었고 다른 궤양은 통상적인 치료를 받았습니다.

3.6 사전 동의:

모든 환자(자원 봉사자)로부터 서면 동의서를 받습니다. 연구자는 이 연구의 성격과 목적, 위험 및 기간을 설명할 것입니다.

환자(자원봉사자)는 의사-환자 관계를 침해하지 않고 언제든지 연구에 자유롭게 참여하거나 철회할 수 있음을 알려줍니다. 제공된 의료 서비스는 영향을 받거나 이 연구 참여를 거부하지 않습니다.

이 프로토콜은 적절한 기관 윤리 위원회에 제출되며 연구를 시작하기 전에 서면으로 얻은 승인을 기다립니다.

3.7 무작위화:

모든 자원 봉사자는 먼저 완전한 섭취를 거칩니다. 지원자가 포함 및 제외 기준을 충족하는 경우, 이 다중 센터 시험 무작위화 절차는 전화로 중앙 등록 사무소와 접촉하는 임상의에 의해 수행됩니다. 독립적인 사람은 일련 번호로 요법(V.A.C. 또는 기존 요법)을 결정하는 컴퓨터 프로그램을 사용합니다. 이러한 중앙 집중화는 각 단계의 올바른 구현을 돕고 누군가가 시험 진행 방식에 대한 개요를 갖도록 합니다. 무작위화하기 전에 궤양 유형으로의 층화가 필요합니다(3개의 층: 정맥성 궤양, 결합된 정맥/동맥 및 동맥경화성 궤양). 코드를 사용하면 모든 환자 정보가 익명으로 처리됩니다.

후향적 연구 데이터에 따르면 평균 준비 기간은 기존 상처 치료(SD 11)에서 24일인 반면 VAC® 요법(SD 5)에서는 12일이었습니다. 80%(α=5%)의 검정력으로 준비 시간에서 10일의 최소 차이를 감지하기 위해 각 치료 그룹에 필요한 환자 수는 샘플 크기 계산에서 파생된 30명이었습니다.

3.8 마스킹: 개입을 마스킹하는 것이 불가능하기 때문에 환자는 궤양이 치유될 때까지 일주일에 두 번 동일한 독립적인 연구 의사 및 컨설턴트 피부과 전문의에 의해 임상적으로 검토되었습니다. 그 후, 퇴원 후 3개월, 6개월 및 1년에 동일한 연구 의사에 의해 환자를 전향적으로 추적하였다. 참여하는 모든 임상의는 통제 방문, 치료 및 후속 조치 중에 표준화된 사례 기록 양식과 체크리스트를 작성했습니다.

치료 중 결정(V.A.C. 및 기존 요법)은 간단하고 객관적인 기준을 기반으로 합니다.

• 노란 파편과 괴사 조직은 피부 이식에 나쁜 기후입니다.
• 붉고 중요한 과립상 상처층만이 성공적인 이식을 일으킵니다.
• 모든 피부 이식편이 잘 부착되면 V.A.C. 치료를 중단할 수 있습니다.
• 100% 상피화(상처 봉합) 과학적 조사에서 이러한 종류의 판단이 다른 판단 방법(Dr. Mekkes, Amsterdam의 논문)과 비교할 때 분명히 똑같이 객관적임을 보여주었기 때문에 이 접근법은 승인된 것으로 보입니다. 외부 통제를 위해 모든 개입은 사진이 될 것입니다.

3.9 결과 결과:

기본 끝점:

완전 치유까지의 시간: 즉, 상처의 초기 준비와 100% 상피화 사이의 기간이며, 일차 종점은 완전 치유까지의 시간입니다.

보조 끝점:

1. 상처 준비 단계의 기간
2. 1년 이내에 다리 궤양 재발률(즉, 지표 궤양 영역을 따라 또는 내에서 상피 파괴)
3. 해당되는 경우 피부 이식편 생존율(즉, 완전한 침상 안정 및 압박 또는 VAC® 치료 4일 후 성공적으로 부착된 피부 이식편의 비율) 또한 두 실험 그룹을 i) 삶의 질, ii) 통증 점수, iii ) 상처가 완전히 봉합될 때까지 상처 치료에 필요한 총 시간, 및 iv) 궤양당 비용.

3.10 후속 조치: 환자는 퇴원 후 3개월, 6개월 및 1년에 한 명의 동일한 연구 의사가 추적합니다.

3.11 통계 분석: 모든 데이터는 SPSS 11.0 소프트웨어 패키지를 사용하여 분석하고 결과는 치료 의도 기반으로 분석합니다. Kaplan-Meier 생존 분석을 사용하여 치유 시간, 상처 준비 기간 및 재발률을 비교합니다. 로그 순위 테스트는 두 그룹 간의 통계적으로 유의미한 차이를 테스트하는 데 사용됩니다. 다변량 Cox의 회귀 분석은 관련 예후 인자의 기준선 분포의 불균형을 조정하는 데 사용됩니다. 회귀 계수는 세척 및 상처 치유 기간에 대한 잠재적 결정 요인의 독립적인 기여도를 나타냅니다. 위험 비율과 95% 신뢰 구간(95% CI)이 표시됩니다. 0·05 미만의 p-값을 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.

백분율은 카이 제곱 검정으로 비교하고 연속 변수는 독립 표본 t 검정(정규 분포 변수의 경우)과 2-독립 표본 검정(비정규 분포 변수의 경우)을 사용하여 비교합니다.

문학:

1. C.Jane Morell, Stephen J Walters, Simon Dixon 외, 지역사회 다리 궤양 클리닉의 비용 효율성: 무작위 통제 시험. BMJ 1998; 권. 316: 1487-1491
2. C.B. Ruckley, ChM FRCSE, 만성 정맥 부전 및 다리 궤양의 사회경제적 영향. 혈관학 1997; 권. 48:67-69
3. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Togerson D. 상처 치료 관리에 대한 체계적인 검토: 드레싱 및 만성 상처 치유에 사용되는 국소 제제. 건강 기술 평가 1999;3(17 Pt 2):1-78.

4. 사이먼 DA, MCCollum CN. 지역사회 내 다리 정맥 궤양 치료에 대한 접근: 압박, 핀치 피부 이식 및 단순 정맥 수술.

   장루 상처 관리. 1996년 3월;42(2):34-8, 40. PMID: 8703294; 사용자 인터페이스: 96340071

5. Louis C. Argenta, M.J. Morykwas, 진공 보조 폐쇄: 상처 관리 및 치료를 위한 새로운 방법: 임상 경험. Annals of Plastic Surgery 1997; 권. 38: 562-576
6. M.J. Morykwas, L.C. 아르젠타, E.I. Shelton-Brown, W. McGuirt, 진공 보조 폐쇄: 상처 제어 및 치료를 위한 새로운 방법: 동물 연구 및 기본 기초. Annals of Plastic Surgery 1997; 38, 6호: 552-561
7. M.J. Morykwas, L.C. Argenta, 연조직 상처의 치유 및 관리를 향상시키는 비외과적 요법. 남부 정형외과 협회 저널 1997; 권. 6, 4호: 279-288
8. J.D.D. Vuerstaek, J.C.M.J. Veraart, J.Wuite, A.M.J. van der Kley, Een nieuw concept voor actieve wondbehandeling; 진공 보조 폐쇄(V.A.C.). Scripta Phlebologica 1999; 권. 7, 55-57
9. Falanga V, 성장 인자 및 만성 상처: 미세 환경 이해의 필요성. J 피부과 1992; 19:667-672
10. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V, 연대기 상처액에 의한 세포 증식 억제. Wound Rep Regen 1993; 1: 181-186
11. Wyocki AB, Staiano-Coico L. Grinnell F. 만성 다리 궤양의 상처액에는 높은 수준의 금속단백분해효소 MM-2 및 MMP-9가 포함되어 있습니다. J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68
12. Thoma R. Ueber는 histomechanik des gefassystems 및 die hospitalese der angioskleroose로 죽었습니다. Virchows Arch F, Path Anat 1911; 204:1-74
13. Ilizarov GA, 조직의 생성 및 성장에 대한 긴장-스트레스 효과. 1부, Clin Orthop Rel Res 1989; 238: 249-281
14. Ilizarov GA, 조직의 생성 및 성장에 대한 긴장-스트레스 효과. 파트 II, Clin Orthop Rel Res 1989; 239: 263-285
15. Daltrey DC, Rhodes B., Chattwood JG, 치유 및 치유되지 않는 욕창 궤양의 미생물군 조사. J 클린 경로 1981; 34: 701-705
16. Urschel JD, SCOTT PG, Williams HTG, 연조직 및 경조직 복구에 대한 기계적 응력의 영향 검토. Br J Plast Surg 1988; 41: 182-186