Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner vakuumassisteret lukning (V.A.C.®) med moderne sårforbindinger

PROTOKOL

I. INTRODUKTION:

I de sidste 25 år er vi gået ind i et område, hvor patienter lever længere med mere kompleks systemisk patologi. Antallet af patienter med kroniske ikke-helende sår fortsætter med at stige, på trods af mange nylige fremskridt inden for den grundlæggende videnskab om sårheling.

Selvom de kroniske bensår påvirker ca. 1 % af den voksne befolkning i udviklede lande, og kronisk sårpleje forbruger 1-2 % af sundhedsbudgettet i europæiske lande. Det er nok stadig sandt at sige, at bensårssygdom ikke er tilstrækkeligt anerkendt som et problem, hverken af ​​befolkningen som helhed eller af det medicinske samfund. Nylige socioøkonomiske data og livskvalitetsdata viste vigtigheden af ​​dette længe oversete sundhedsproblem.

I de senere år er der udviklet mange nye sårplejeprodukter. Vi har erfaret, at et fugtigt sårleje, uden maceration af sårkanter, giver hurtigere sårheling. Så sårplejeprodukter har brug for en høj absorptionsevne og samtidig skal de skabe et fugtigt sårklima. Men mange af disse nye sårplejeprodukter resulterede i divergerende resultater. Komplikationer beskrives som forstørrelse af sårene, maceration, infektioner, sepsis og tab af transplantater. Dette resulterer i forsinket indlæggelse og øgede omkostninger.

I 1989 udviklede Prof. Argenta og Dr. Moryk en sub-atmosfærisk trykteknik: "Vacuum Assisted Closure". Denne teknik blev introduceret til vores hospital af kirurgisk afdeling i behandlingen af ​​store komplicerede operationssår.

Vi har brugt denne nye teknik på vores afdeling for dermatologi til behandling af underbenssår siden 1997, ved at placere en skumforbinding i såret, forsegle det med tape og påføre et subatmosfærisk tryk på såret.

Betydningen af ​​Vacuum Assisted Closure er først at rense såret på en hurtig og ikke-invasiv måde, indtil et vitalt rødt sår er produceret (første fase). Når et sår er for stort til primært at lukke, er sekundær kirurgi nødvendig. Ved at bruge V.A.C.-teknikken i kombination med transplantation, vil hudtransplantaterne blive støttet i at klæbe til såroverfladen (anden fase).

Før PVA (Polyvinylalkohol) eller PU (Polyurethan ether) skummet placeres i såret, skal kanten beskyttes af hydrokolloidskum, som trimmes til den passende størrelse og geometri for hvert enkelt sår. Derefter kan PVA- eller PU-skummet placeres i sårdefekten. Vi anvendte især en netforbinding af polyvinylalkohol med en porestørrelse på 400-600 h-meter afhængig af sårbundens udseende. Polyurethan-etherskum blev ofte brugt tidligere. PVA- eller PU-skummet er indlejret med et ikke-sammenklappeligt evakueringsrør, der har sideporte, der tillader kommunikation af lumen til rummet af det netformede skum. I store sår kan flere skum placeres i tæt kontakt med hinanden. Overfladen af ​​skumforbindingen er dækket af en klæbende afdækning, der strækker sig 5 cm ud over de hydrokolloide bandager. Den proksimale ende af evakueringsrøret fører til en opsamlingsbeholder lokaliseret på V.A.C. pumpe, hvori sårvæsken vil blive trukket ind, når der påføres et permanent subatmosfærisk tryk. Så et åbent sår er nu omdannet til et kontrolleret lukket sår.

Først blev et permanent subatmosfærisk tryk påført den kroniske ulcus cruris, indtil et vitalt rødt sår blev produceret (første fase). Efterfølgende blev disse sår behandlet med en kombination af transplantation og vakuumforsegling for at understøtte hudtransplantationerne (anden fase). Behandlingen blev overvåget ugentligt.

V.A.C. er det første aktive, ikke-invasive sårplejeprodukt, der anvendes af en sikker lokal reguleret subatmosfærisk trykteknik.

De nøjagtige mekanismer til at forklare denne behandling er ikke kendt endnu. Forskning af prof. Argenta et al. postuleret, at indbyrdes forbundne faktorer er grundlaget for teknikkens succes. Disse faktorer kan udtænkes i 3 undergrupper: (1) Fjernelse, (2) Forbedring, (2) Reduktion

1. Væv omkring de kroniske sår er karakteriseret ved lokaliseret opsamling af interstitiel eller tredje rumvæske. Denne samling af tredjerumsvæske indeholder faktorer, som hæmmer eller undertrykker mitose, proteinsyntese og fibroblaster kollagensyntese. En aktiv tilbagetrækning af denne væske fjerner overskuddet af tredje rumssårvæske og dets hæmmende faktorer. Den aktive tilbagetrækning resulterer også i fjernelse af sårrester.
2. Opsamlingen af ​​tredje rumvæske omfatter mekanisk mikrovaskulariseringen og lymfesystemet. Ved at fjerne den tredje rumvæske og dens hæmmende faktorer resulterer dette i øget vaskularisering, reduceret venøs efterbelastning og en øget levering af ilt og næringsstoffer også. Disse ændringer forbedrer hastigheden af ​​granuleringsdannelse og koncentrationen af ​​vækstfaktorer. En ekstra mekanisme af V.A.C. er den mekaniske stimulering af cellemigration af trækkræfter placeret på det omgivende væv.
3. Udover reduktion af tredje rumvæske ved vi, at vellykket sårheling korrelerer med bakterietal på mindre end 100 000 organismer pr. gram væv.

Bakterietællinger af menneskelige sår behandlet af V.A.C. har vist et signifikant fald efter 3-4 dage, normalt indtil mindre end 1000 pr. gram væv. Sidst men ikke mindst er V.A.C. teknik reducerer også infektion chancer, fordi skabelsen af ​​et kontrolleret lukket sår.

For nylig har socioøkonomisk og livskvalitetsevaluering vist virkningen af ​​dette længe forsømte sundhedsproblem. Phillips et al viser en stærk sammenhæng mellem tid brugt på mavesår og følelser af vrede og livskvalitet. Udover det er der ingen tvivl om, at mavesår plejer en væsentlig del af sundhedsvæsenets budgetter. De retrospektive resultater af V.A.C. terapi sammenlignet med konventionel terapi viste en reduktion på op til 39% i indlæggelsestid. Disse resultater kan resultere i en bedre livskvalitet og en reduktion af sundhedsudgifterne.

Opsummeret V.A.C. behandling har en positiv effekt på sårrensning og øger overlevelseschancen for transplanteret hud, hvilket vil minimere indlæggelsestid og omkostninger sammenlignet med de konventionelle sårplejeteknikker. Det skal understreges, at Vakuum-assisteret Lukningsteknikken er udviklet som et supplement til sårpleje. Det er ikke beregnet til og vil aldrig erstatte kirurgiske procedurer. På trods af de positive virkninger kræver denne metode mere og yderligere undersøgelse.

En randomiseret, prospektiv, sammenlignende omkostning/effekt-balance og livskvalitetsundersøgelse starter snart i samarbejde med prof. H.A.M. Neumann (University Hospital Maastricht), der sammenligner V.A.C. behandling kontra konventionel terapi.

II. MÅL MED DENNE MULTI-CENTER UNDERSØGELSE:

For at demonstrere V.A.C. terapi er en mere hurtig og billig mulighed i behandlingen af ​​kroniske arteriolosklerotiske, kroniske venøse og kombinerede venøse/arterielle bensår.

III. PATIENTER OG METODER:

3.1 Patienter: Undersøgelsen udføres i dermatologiske afdelinger på University Hospital Maastricht og Atrium Medical Center Heerlen. Alle patienter, hvor omfattende ambulatorisk behandling i et ambulatorium i henhold til Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) havde slået fejl, og som er indlagt på grund af kronisk venøs (venøs insufficiens af det dybe eller overfladiske system uden arteriel inkompetence), kombineret venøse/arterielle (venøs insufficiens af det dybe eller overfladiske system med et ankel-/brachialindeks på 0,60 - 0,85) eller arteriolosklerotiske (Martorells ulcus) bensår, evalueres for egnethed i denne undersøgelse.

3.2 Metoder: Patienter tildeles tilfældigt til VAC®-terapigruppen eller til kontrolgruppen (konventionel sårpleje) ved hjælp af et computerprogram ved hjælp af tilfældige permuterede blokke på 8. Randomisering blev udført inden for 3 strata, et for hver ulcustype: venøs, kombinerede venøse/arterielle og arteriolosklerotiske sår hhv. Behandlingstildelingen skete ved telefonopkald til koordinationscentret.

I begge undersøgelsesgrupper og begge undersøgelsescentre blev en indledende nekrotektomi udført ved skarp debridering af slough og ikke-levedygtigt væv.

I. Vakuum assisteret lukning-teknikker:

Før PVA (Polyvinylalkohol) eller PU (Polyurethan ether) skummet placeres i såret, skal kanten beskyttes af et hydrokolloidskum, som trimmes til den passende størrelse og geometri for hvert enkelt sår. Derefter kan PVA- eller PU-skummet placeres i sårdefekten. Vi anvendte især en netforbinding af polyvinylalkohol med en porestørrelse på 400-600 h-meter afhængig af sårbundens udseende. Polyurethan-etherskum blev ofte brugt tidligere. PVA- eller PU-skummet er indlejret med et ikke-sammenklappeligt evakueringsrør, der har sideporte, der tillader kommunikation af lumen til rummet af det netformede skum. I store sår kan flere skum placeres i tæt kontakt med hinanden. Overfladen af ​​skumforbindingen er dækket af en klæbende afdækning, der strækker sig 5 cm ud over de hydrokolloide bandager. Den proksimale ende af evakueringsrøret fører til en opsamlingsbeholder lokaliseret på V.A.C. pumpe, hvori sårvæsken vil blive trukket ind, når der påføres et permanent subatmosfærisk tryk. Så et åbent sår er nu omdannet til et kontrolleret lukket sår.

Betydningen af ​​Vacuum Assisted Closure er først at rense såret på en hurtig og ikke-invasiv måde, indtil et vitalt rødt sår er produceret (første fase). Når et sår er for stort til primært at lukke, er sekundær kirurgi nødvendig. Ved at bruge V.A.C.-teknikken i kombination med transplantation, vil hudtransplantaterne (punch grafts) blive understøttet i at klæbe til såroverfladen (anden fase). Når alle hudtransplantater er godt klæbet, vil V.A.C. terapi kan stoppes. Indtil 100 % sårlukkende patienter vil blive indlagt ved kompression og lokal terapi.

Derefter fortsættes ambulant terapi (kompression og lokal terapi) indtil fuldstændig sårheling. Behandlingen vil også blive kontrolleret en gang om ugen.

II. De konventionelle sårplejeteknikker (kontrolgruppe):

Patienter tildelt standard sårpleje modtager daglig lokal sårpleje i henhold til SIGN-retningslinjen og en flerlags kompressionsbandage (Smith og Nephew, Hoofddorp, Holland) indtil fuldstændig heling. Fire grundlæggende typer kommercielt tilgængelige sårbandager vil blive brugt i denne undersøgelse, herunder hydrogeler (Johnson&Johnson, Amersfoort, Holland), alginater (Hartmann, Nijmegen, Holland), hydrokolloider (Smith og Nephew, Hoofddorp, Holland) og film ( Hartmann, Nijmegen, Holland). Valget af forbinding afhang mest af ulcustypen, mængden af ​​ekssudat og lægens præference. Når 100 % granulering var opnået, modtog disse patienter også punch skin-transplantation i kombination med topisk terapi.

I begge behandlingsgrupper var kun toilet- og basal hygiejnemobilitet tilladt under forberedelse af sårseng og transplantation. Efter fuldstændig sårheling blev elastiske støttestrømper klasse 2 (Medi, Breda eller Varodem, Horn; Holland) eller 3 (Varodem, Horn; Holland) ordineret afhængigt af den underliggende patologi.

3.3 Punch transplantation procedure Transplantationerne vil blive taget af overbenet ved først at placere en 'field-block' lokalbedøvelse (lidokain 2% i NaCl). Epidermale transplantater vil blive oprettet ved hjælp af en biopsikerne på 4 mm). Størrelsen af ​​feltblokken afhænger af sårets størrelse.

3.4 Evalueringskriterier Da det ikke er muligt at maskere indgrebene, vil patienter blive gennemgået klinisk af den samme uafhængige forskningslæge og rådgivende hudlæge to gange om ugen, indtil såret er helet: beskrivelse af sårdefekten, omgivende væv, sporing af såret og fotografering (Bilag III), tidsinvesteringsskemaer (sygeplejerske og MD) (Bilag IV), evaluering af de brugte materialer (Bilag IV), evaluering af V.A.C. terapi og notering af komplikationer (bilag IV) og livskvalitetsevaluering af patienten (bilag II). Brug af koder vil anonymisere alle patientoplysninger.

3.5 Udvælgelseskriterier:

1. Patientgrupper (V.A.C.; n=30 / konventionelle teknikker; n=30):

   I.kronisk venøst ​​bensår II. kronisk kombineret venøst/arterielt bensår III. kronisk arteriolosklerotisk bensår

2. Køn: begge køn

3. Inklusionskriterier:

   a)patient med kronisk bensår (> 6 måneder) uden helbredende tegn og opfylder et eller flere kriterier:

   • Venøs (venøs insufficiens af det dybe eller overfladiske system uden en arteriel inkompetence)
   • Kombineret venøs/arteriel (venøs insufficiens i det dybe eller overfladiske system med et ankel-/brachialindeks på 0,60 - 0,85)
   • Arteriolosklerotiske (Martorells ulcus) bensår (diagnose foretaget ved anamnese, kliniske tegn, udelukkelser af differentialdiagnoser, venøs/arteriel duplex viser ingen tegn på obstruktion eller større venøs insufficiens, histologi)
4. Ekskluderingskriterier:

1) sårvarighed kortere end 6 måneder 2) alder > 85 år 3) brug af immunsuppressiv medicin 4) kendt type IV-allergi mod ingredienser i sårplejeprodukterne 5) insulinafhængig diabetes mellitus type I 6) alvorlig perifer arteriel sygdom ( ankel/brachial indeks <0·60) 7) vaskulitiske sår 8) neoplastiske sår. Hos patienter med multiple sår blev det klinisk mest alvorlige sår inkluderet i undersøgelsen, mens de andre sår blev behandlet konventionelt.

3.6 Informeret samtykke:

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter (frivillige). Investigatoren vil forklare arten af ​​denne undersøgelse og dens formål, risici og varighed.

Patienter (frivillige) vil informeres om, at de til enhver tid frit kan deltage i eller trække sig fra undersøgelsen uden at det berører læge-patient-forholdet. Den medicinske behandling vil ikke blive påvirket eller nægtet at deltage i denne undersøgelse.

Denne protokol vil blive forelagt den relevante institutionelle etiske komité, og deres skriftlige godkendelse vil blive afventet, før undersøgelsen påbegyndes.

3.7 Randomisering:

Alle frivillige vil først gennemgå en komplet optagelse. Når den frivillige opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil dette multicenterforsøg udføre randomiseringsproceduren ved, at klinikeren er i kontakt med et centralt registreringskontor, telefonisk. En uafhængig person vil bruge et computerprogram, som bestemmer terapien (V.A.C. eller Konventionel terapi) ved serienumre. Denne centralisering hjælper med den korrekte implementering af hvert trin og sikrer, at nogen har overblik over, hvordan forsøget forløber. Før randomisering er stratificering i ulcustypen (3 strata: venøse, kombinerede venøse/arterielle og arteriolosklerotiske ulcus) nødvendig. Brug af koder vil anonymisere alle patientoplysninger.

Data fra et retrospektivt studie viste, at den gennemsnitlige varighed af forberedelsesperioden var 24 dage i konventionel sårpleje (SD 11) versus 12 dage i VAC®-behandling (SD 5). For at detektere en minimal forskel på 10 dage i forberedelsestid med en styrke på 80% (α=5%) var antallet af patienter, der krævedes i hver behandlingsgruppe, 30, som afledt af prøvestørrelsesberegninger.

3.8 Maskering: Da maskering af indgrebene ikke er mulig, blev patienterne gennemgået klinisk af den samme uafhængige forskningslæge og konsulterende hudlæge to gange om ugen, indtil såret var helet. Herefter blev patienterne prospektivt fulgt op af en og samme forskningslæge tre måneder, seks måneder og et år efter udskrivelsen. Alle deltagende klinikere udfyldte standardiserede journaler og tjeklister under deres kontrolbesøg, behandlinger og opfølgninger.

Beslutninger taget under behandlingen (V.A.C. og konventionel terapi) er baseret på enkle og objektive standarder:

• Gult affald og et nekrotisk væv er et dårligt klima for hudtransplantater.
• Kun en rød, vital granuleret sårleje forårsager en vellykket transplantation
• Når alle hudtransplantater er godt klæbet, vil V.A.C. terapi kan stoppes.
• 100 % epitelisering (sårlukning) Denne tilgang ser ud til at være godkendt, fordi videnskabelige undersøgelser viste, at denne slags domme tilsyneladende er lige så objektive sammenlignet med andre bedømmelsesmetoder (afhandling af Dr. Mekkes; Amsterdam). For at have en ekstern kontrol, vil enhver indgriben være fotografi.

3.9 resultat resultater:

Primære endepunkter:

Tid til fuldstændig heling: dvs. perioden mellem den første forberedelse af såret og 100 % epitelisering, hvor det primære endepunkt er tid til fuldstændig heling.

Sekundære endepunkter:

1. varigheden af ​​forberedelsesstadiet for sårlejet
2. procentdel af tilbagevendende bensår inden for et år (dvs. en epitelnedbrydning hvor som helst langs eller inden for indekssårregionen)
3. hudtransplantat-overlevelse, hvor det er relevant (dvs. procentdel af med succes vedhæftede hudtransplantater efter 4 dages fuldstændig sengeleje og kompression eller VAC®-behandling) Desuden sammenlignede vi mellem begge forsøgsgrupper i) livskvalitet, ii) smertescore, iii ) den samlede nødvendige tid til sårpleje indtil fuldstændig sårlukning, og iv) omkostningerne pr. sår.

3.10 Opfølgning: Patienterne følges op af en og samme forskningslæge tre måneder, seks måneder og et år efter udskrivelsen.

3.11 Statistisk analyse: Alle data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS 11.0 softwarepakken, og resultaterne analyseres på en intention-to-treat-basis. Tid til fuldstændig heling, varighed af sårlejeforberedelse og gentagelsesrater sammenlignes ved hjælp af Kaplan-Meier overlevelsesanalysen. Log-rangtesten bruges til at teste for statistisk signifikante forskelle mellem begge grupper. Multivariat Cox's regressionsanalyse bruges til at justere for ubalancer i baselinefordelingen af ​​relevante prognostiske faktorer. Regressionskoefficienten udtrykker det uafhængige bidrag fra potentielle determinanter til varigheden af ​​rengøring og sårheling. Fareforhold og deres 95 % konfidensintervaller (95 % CI) er vist. En p-værdi på mindre end 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.

Procentsatser sammenlignes med chi-kvadrattesten, og kontinuerte variable sammenlignes ved hjælp af den uafhængige stikprøve t-test (for normalfordelte variable) og den to-uafhængige stikprøvetest (for ikke-normalfordelte variable).

LITTERATUR:

1. C. Jane Morell, Stephen J Walters, Simon Dixon et al., Omkostningseffektivitet af lokale bensårklinikker: randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ 1998; vol. 316: 1487-1491
2. C.B. Ruckley, ChM FRCSE, Socioøkonomisk virkning af kronisk venøs insufficiens og bensår. Angiology 1997; vol. 48: 67-69
3. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Togerson D. Systemiske anmeldelser af sårplejehåndtering: Forbindinger og topiske midler, der anvendes til heling af kroniske sår. Health Technology Assessment 1999;3(17 Pt 2):1-78.

4. Simon DA, MCCollum CN. Tilgange til pleje af venøse bensår i samfundet: kompression, klemmehudtransplantationer og simpel venøs kirurgi.

   Stomi sårbehandling. 1996 Mar; 42(2):34-8, 40. PMID: 8703294; UI: 96340071

5. Louis C. Argenta, M.J. Morykwas, Vacuum-Assisted Closure: En ny metode til sårkontrol og behandling: Klinisk erfaring. Annals of Plastic Surgery 1997; vol. 38: 562-576
6. M.J. Morykwas, L.C. Argenta, E.I. Shelton-Brown, W. McGuirt, Vacuum-Assisted Closure: En ny metode til sårkontrol og behandling: Dyreundersøgelser og grundlæggende grundlag. Annals of Plastic Surgery 1997; 38, nr. 6: 552-561
7. M.J. Morykwas, L.C. Argenta, Ikke-kirurgiske modaliteter til at forbedre heling og pleje af bløddelssår. Tidsskrift for Sydlig Ortopædisk Forening 1997; vol. 6, nr. 4: 279-288
8. J.D.D. Vuerstaek, J.C.M.J. Veraart, J. Wuite, A.M.J. van der Kley, Et nyt koncept for aktiv vandbehandling; Vakuumassisteret lukning (V.A.C.). Scripta Phlebologica 1999; vol. 7, 55-57
9. Falanga V, Vækstfaktorer og kroniske sår: behovet for at forstå mikromiljøet. J Dermatology 1992; 19: 667-672
10. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V, Hæmning af celleproliferation af kronisk sårvæske. Wound Rep Regen 1993; 1: 181-186
11. Wyocki AB, Staiano-Coico L. Grinnell F. Sårvæske fra kroniske bensår indeholder forhøjede niveauer af metaloproteinaser MM-2 og MMP-9, J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68
12. Thoma R. Ueber die histomechanik des gefassystems und die pathogenese der angioskleroose. Virchows Arch F, Path Anat 1911; 204:1-74
13. Ilizarov GA, Spændingsstress-virkningerne på vævs tilblivelse og vækst. Del I, Clin Orthop Rel Res 1989; 238: 249-281
14. Ilizarov GA, Spændingsstress-virkningerne på vævs tilblivelse og vækst. Del II, Clin Orthop Rel Res 1989; 239: 263-285
15. Daltrey DC, Rhodes B., Chattwood JG, Undersøgelse af den mikrobielle flora af helende og ikke-helende decubitus-sår. J Clin Path 1981; 34: 701-705
16. Urschel JD, SCOTT PG, Williams HTG, Effekten af ​​mekanisk stress på reparation af blødt og hårdt væv, en anmeldelse. Br J Plast Surg 1988; 41: 182-186