比较真空辅助闭合 (V.A.C.®) 与现代伤口敷料的随机对照试验

协议

一、简介：

在过去的 25 年中，我们进入了一个患者寿命更长且系统病理学更复杂的领域。 尽管伤口愈合的基础科学最近取得了许多进展，但慢性伤口无法愈合的患者人数仍在继续增加。

虽然，慢性腿部溃疡约影响发达国家 1% 的成年人口，慢性伤口护理消耗欧洲国家 1-2% 的医疗保健预算。 可以说腿部溃疡病没有被广大民众或医学界充分认识到是一个问题，这可能仍然是正确的。 最近的社会经济和生活质量数据显示了这个长期被忽视的医疗保健问题的重要性。

近年来，开发了许多新的伤口护理产品。 我们了解到，没有伤口边缘浸渍的湿润伤口床可以加快伤口愈合。 因此，伤口护理产品需要具有高吸收能力，同时需要营造湿润的伤口环境。 然而，许多这些新的伤口护理产品导致了不同的结果。 并发症被描述为伤口扩大、浸渍、感染、败血症和移植物丢失。 这些导致住院延迟和费用增加。

1989 年，Argenta 教授和 Morykwas 博士开发了一种低于大气压的技术：“真空辅助闭合”。 该技术由外科引进我院，用于治疗大型复杂手术创面。

自 1997 年以来，我们的皮肤科就采用这种新技术来治疗小腿溃疡，方法是将泡沫敷料放入伤口，用胶带密封，并对伤口施加低于大气压的压力。

真空辅助闭合的意义是，首先以快速和无创的方式清洁溃疡，直到产生有生命力的红色伤口（第一阶段）。 当伤口太大而无法一次闭合时，就需要进行二次手术。 通过将 V.A.C. 技术与移植相结合，将支持皮肤移植物粘附在伤口表面（第二阶段）。

在将 PVA（聚乙烯醇）或 PU（聚氨酯醚）泡沫放入伤口之前，必须用水胶体泡沫保护边缘，并根据每个伤口将其修剪成合适的尺寸和几何形状。 之后，可以将 PVA 或 PU 泡沫放入伤口缺损处。 我们特别采用了孔径为 400-600 米的网状聚乙烯醇敷料，具体取决于伤口床的外观。 过去经常使用聚氨酯醚泡沫。 PVA 或 PU 泡沫嵌有不可收缩的抽气管，抽气管具有侧端口，允许内腔与网状泡沫空间连通。 在大伤口中，可以将多个泡沫彼此紧密接触放置。 泡沫敷料的表面覆盖有粘性盖布，延伸 5 厘米，超出水胶体敷料。 抽空管的近端通向位于 V.A.C. 上的收集罐。当施加永久低于大气压力时，伤口液体将被吸入的泵。 因此，开放性伤口现在转变为受控的闭合性伤口。

首先，对慢性股骨溃疡施加永久性负压，直到产生有生命力的红色伤口（第一阶段）。 随后，这些溃疡通过移植和真空密封相结合来治疗，以支持皮肤移植（第二阶段）。 每周监测治疗。

V.A.C.是第一种活性、非侵入性伤口护理产品，通过安全的局部调节亚大气压技术使用。

解释这种治疗的确切机制尚不清楚。 Argenta 教授等人的研究。假设相互关联的因素是该技术成功的基础。 这些因素可以分为 3 个子组：(1) 去除，(2) 改善，(2) 减少

1. 慢性伤口周围组织的特征是间质或第三空间液体的局部聚集。 这种第三空间流体的集合包含抑制或抑制有丝分裂、蛋白质合成和成纤维细胞胶原蛋白合成的因子。 主动抽出这种液体可以去除多余的第三间隙伤口液体及其抑制因素。 主动撤回还导致去除伤口碎片。
2. 第三空间流体的集合机械地包括微血管形成和淋巴系统。 通过去除第三空间流体及其抑制因子，这会导致血管形成增加、静脉后负荷减少以及氧气和营养物质的输送增加。 这些变化提高了肉芽形成的速度和生长因子的浓度。 V.A.C. 的附加机制。是通过施加在周围组织上的张力对细胞迁移的机械刺激。
3. 除了减少第三空间液体外，我们知道成功的伤口愈合与每克组织中少于 100 000 个生物体的细菌计数相关。

经 V.A.C. 治疗的人体伤口的细菌数量已经证明在 3-4 天后显着减少，通常直到每克组织少于 1000 个。 最后但同样重要的是，V.A.C.技术还减少了感染机会，因为创建了一个受控的闭合伤口。

最近的社会经济和生活质量评估显示了这个长期被忽视的医疗保健问题的影响。 Phillips 等人表明，花费在溃疡护理上的时间与愤怒情绪和生活质量之间存在很强的相关性。 除此之外，毫无疑问，溃疡治疗消耗了医疗保健预算的很大一部分。 V.A.C.的回顾性结果与传统疗法相比，该疗法显示住院时间最多可减少 39%。 这些结果可能会导致更好的生活质量和降低医疗保健成本。

总结 V.A.C.与传统的伤口护理技术相比，该治疗对伤口清洁有积极作用，并增加了移植皮肤的存活机会，这将最大限度地减少住院时间和费用。 必须强调的是，真空辅助闭合技术是作为伤口护理的辅助手段开发的。 它无意且永远不会取代外科手术。 尽管有积极的影响，但这种方法需要更多和进一步的研究。

与 H.A.M. 教授合作，一项随机的、前瞻性的、比较成本/效果平衡和生活质量调查将很快开始。 Neumann（马斯特里赫特大学医院）比较 V.A.C.治疗与常规治疗。

二。这项多中心研究的目的：

演示 V.A.C.在治疗慢性小动脉硬化、慢性静脉和静脉/动脉合并腿部溃疡时，这种疗法是一种更快速、更便宜的选择。

三、患者和方法：

3.1 患者：该研究在马斯特里赫特大学医院和海尔伦中庭医疗中心的皮肤科进行。 所有根据苏格兰校际指南网络 (SIGN) 在门诊进行广泛门诊治疗失败并因慢性静脉（深部或浅表系统静脉功能不全但无动脉功能不全）住院的患者，合并静脉/动脉（深部或浅表系统的静脉功能不全，踝/臂指数为 0·60 - 0·85）或小动脉硬化（Martorell 溃疡）腿部溃疡，在本研究中被评估是否合格。

3.2 方分别是静脉/动脉合并溃疡和小动脉硬化性溃疡。 通过致电协调中心进行治疗分配。

在两个研究组和两个研究中心中，通过对腐肉和无活力组织进行锐利清创来进行初始坏死切除术。

一、真空辅助闭合技术：

在将 PVA（聚乙烯醇）或 PU（聚氨酯醚）泡沫放入伤口之前，边缘必须用水胶体泡沫保护，该泡沫将被修剪成适合每个伤口的适当尺寸和几何形状。 之后，可以将 PVA 或 PU 泡沫放入伤口缺损处。 我们特别采用了孔径为 400-600 米的网状聚乙烯醇敷料，具体取决于伤口床的外观。 过去经常使用聚氨酯醚泡沫。 PVA 或 PU 泡沫嵌有不可收缩的抽气管，抽气管具有侧端口，允许内腔与网状泡沫空间连通。 在大伤口中，可以将多个泡沫彼此紧密接触放置。 泡沫敷料的表面覆盖有粘性盖布，延伸 5 厘米，超出水胶体敷料。 抽空管的近端通向位于 V.A.C. 上的收集罐。当施加永久低于大气压力时，伤口液体将被吸入的泵。 因此，开放性伤口现在转变为受控的闭合性伤口。

真空辅助闭合的意义是，首先以快速和无创的方式清洁溃疡，直到产生有生命力的红色伤口（第一阶段）。 当伤口太大而无法一次闭合时，就需要进行二次手术。 通过将 V.A.C. 技术与移植相结合，将支持皮肤移植物（打孔移植物）粘附在伤口表面（第二阶段）。 一旦所有皮肤移植物粘附良好，V.A.C.可以停止治疗。 直到 100% 伤口闭合患者将通过加压和局部治疗住院。

此后将继续进行门诊治疗（加压和局部治疗）直至伤口完全愈合。 治疗也将每周控制一次。

二、常规伤口护理技术（对照组）：

分配到标准伤口护理的患者根据 SIGN 指南和多层压缩绷带（Smith and Nephew，Hoofddorp，荷兰）接受日常局部伤口护理，直至完全愈合。 本研究将使用四种基本类型的市售伤口敷料，包括水凝胶（Johnson&Johnson，荷兰阿默斯福特）、藻酸盐（Hartmann、Nijmegen、荷兰）、水胶体（Smith and Nephew，Hoofddorp，荷兰）和薄膜（哈特曼，奈梅亨，荷兰）。 敷料的选择主要取决于溃疡类型、渗出量和医生的偏好。 一旦实现 100% 的肉芽形成，这些患者还接受了穿孔皮肤移植与局部治疗相结合。

在两个治疗组中，在伤口床准备和移植阶段只允许如厕和基本卫生活动。 伤口完全愈合后，根据潜在的病理情况开具 2 级社区级弹性支撑袜（Medi、Breda 或 Varodem，Horn；荷兰）或 3 级（Varodem，Horn；荷兰）。

3.3 打孔移植手术 将通过首先放置“区域阻滞”局部麻醉剂（利多卡因 2% 的氯化钠溶液）对大腿进行移植。 将使用 4 毫米的活检取样器创建表皮移植物。 区域块的大小取决于溃疡大小。

3.4 评估标准 由于不可能掩盖干预措施，患者将由同一位独立研究医师和顾问皮肤科医生每周两次进行临床检查，直至溃疡愈合：描述伤口缺损、周围组织、追踪溃疡并拍照（附件 III），时间投资表（护士和医学博士）（附件 IV），所用材料的评估（附件 IV），V.A.C. 的评估。治疗和注意并发症（附件 IV）和患者的生活质量评估（附件 II）。 使用代码将使所有患者信息匿名化。

3.5 选择标准：

1. 患者组（V.A.C.；n=30/常规技术；n=30）：

   I.慢性下肢静脉溃疡 II. 慢性合并静脉/动脉下肢溃疡 III. 慢性动脉硬化性腿部溃疡

2. 性别：任何性别

3. 纳入标准：

   a) 患有慢性腿部溃疡（> 6 个月）且无愈合迹象且满足一项或多项标准的患者：

   • 静脉（深部或浅表系统的静脉功能不全，但没有动脉功能不全）
   • 联合静脉/动脉（深部或浅表系统静脉功能不全，踝/臂指数为 0·60 - 0·85）
   • 小动脉硬化性（Martorell 溃疡）腿部溃疡（根据病史、临床体征、鉴别诊断的排除、静脉/动脉双相显示无阻塞迹象或主要静脉功能不全、组织学进行诊断）
4. 排除标准：

1) 溃疡持续时间短于 6 个月 2) 年龄 > 85 岁 3) 使用免疫抑制药物 4) 已知对伤口护理产品成分的 IV 型过敏 5) I 型胰岛素依赖型糖尿病 6) 严重的外周动脉疾病（踝/臂指数 <0·60) 7) 血管炎性溃疡 8) 肿瘤性溃疡。 在出现多发性溃疡的患者中，临床上最严重的溃疡被纳入研究，而其他溃疡则接受常规治疗。

3.6 知情同意：

将从所有患者（志愿者）处获得书面知情同意书。 研究者将解释本研究的性质及其目的、风险和持续时间。

患者（志愿者）将被告知，在不影响医患关系的情况下，他们可以随时自由参与或退出研究。 所提供的医疗服务不会受到影响或拒绝参加本研究。

该方案将提交给适当的机构伦理委员会，并在开始研究之前等待获得他们的书面批准。

3.7 随机化：

所有志愿者首先将接受完整的摄入。 当志愿者满足纳入和排除标准时，该多中心试验的随机化程序将由临床医生通过电话与中央注册办公室联系来执行。 一个独立的人将使用一个计算机程序，该程序通过序列号确定疗法（V.A.C. 或传统疗法）。 这种集中化有助于正确实施每个步骤，并确保有人了解试验的进展情况。 在随机化之前，需要对溃疡类型进行分层（3 层：静脉性、静脉/动脉合并性溃疡和小动脉硬化性溃疡）。 使用代码将使所有患者信息匿名化。

一项回顾性研究的数据显示，准备期的平均持续时间在常规伤口护理中为 24 天 (SD 11)，而在 VAC® 治疗中为 12 天 (SD 5)。 为了以 80% (α=5%) 的功效检测准备时间的最小差异 10 天，每个治疗组所需的患者人数为 30，这来自样本量计算。

3.8 掩蔽：由于不可能掩蔽干预措施，同一独立研究医师和顾问皮肤科医生每周两次对患者进行临床检查，直至溃疡愈合。 此后，患者在出院后三个月、六个月和一年由同一位研究医师进行前瞻性随访。 所有参与的临床医生在他们的对照访视、治疗和随访期间都完成了标准化的病例记录表和清单。

治疗期间做出的决定（V.A.C. 和常规疗法）基于简单客观的标准：

• 黄色碎屑和坏死组织是皮肤移植的恶劣环境。
• 只有红色、有活力的颗粒状伤口床才能成功移植
• 一旦所有皮肤移植物粘附良好，V.A.C.可以停止治疗。
• 100% 上皮化（伤口闭合） 这种方法似乎得到了认可，因为科学研究表明，与其他判断方法相比，这种判断显然同样客观（Mekkes 博士的论文；阿姆斯特丹）。 要有一个外部控制，每一次干预都将是照片。

3.9 成果结果：

主要终点：

完全愈合时间：即伤口初始准备和 100% 上皮化之间的时间，主要终点是完全愈合时间。

次要终点：

1. 伤口床准备阶段的持续时间
2. 一年内腿部溃疡复发的百分比（即沿指数溃疡区域或指数溃疡区域内任何地方的上皮破裂）
3. 植皮存活率（如适用）（即经过 4 天完全卧床休息和加压或 VAC® 治疗后成功粘附的植皮百分比）此外，我们比较了两个实验组 i) 生活质量，ii) 疼痛评分，iii ) 伤口护理直至伤口完全闭合所需的总时间，以及 iv) 每个溃疡的成本。

3.10 随访：患者在出院后三个月、六个月和一年由同一位研究医师进行随访。

3.11 统计分析：所有数据采用SPSS 11.0软件包进行分析，结果采用意向性分析。 使用 Kaplan-Meier 生存分析比较完全愈合时间、伤口床准备时间和复发率。 对数秩检验用于检验两组之间的统计显着差异。 多变量 Cox 回归分析用于调整相关预后因素基线分布的不平衡。 回归系数表示潜在决定因素对清洁和伤口愈合持续时间的独立贡献。 列出了风险比及其 95% 置信区间 (95% CI)。 小于 0·05 的 p 值被认为具有统计学意义。

百分比通过卡方检验进行比较，连续变量使用独立样本 t 检验（对于正态分布变量）和双独立样本检验（对于非正态分布变量）进行比较。

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