Přijatelnost a nákladová efektivita domácí léčby horečky: různé strategie

Hypotézou je, že distribuce HOMAPAK přímo pečovatelům je pro komunitu přijatelnější, nákladově efektivnější a vede ke snížení nemocnosti na malárii u dětí < 5 let než distribuce prostřednictvím CDD.

Obecný cíl:

Porovnat chování komunit hledajících malárii ve dvou metodách distribuce drog HOMAPAK s cílem poskytnout informace, které lze použít k posílení strategie HBMF.

Specifické cíle:

1. Posoudit trendy v typech a počtech antimalariků skladovaných pro použití u dětí < 5 let ve dvou studijních oblastech
2. Posoudit vzorce chování při hledání zdraví v komunitě pro horečku u dětí mladších pěti let.
3. Posoudit výskyt malárie a související nemocnost (anémie) ve dvou sledovaných oblastech.
4. Porovnat komunitní přijatelnost dvou metod distribuce drog HOMAPAK z hlediska, využití služeb, compliance, pokrytí a dostupnosti.

5. Zhodnotit náklady a porovnat nákladovou efektivitu dvou metod distribuce léků HOMAPAK na morbiditu malárie v komunitě.

   Studijní oblast a populace:

   Studie bude provedena v okrese Kayunga, který se nachází 80 km severovýchodně od Kampaly s celkovým počtem 800 000 obyvatel (Uganda Housing and Population Census, 2002), z nichž 20 % je < 5 let. Je hyperendemický pro malárii. Studovanou populaci budou tvořit děti < 5 let a jejich pečovatelé. Studijními oblastmi budou ty, kde nebude HOMAPAK distribuován vůbec.

   Studovat design:

   Intervenční studie v domácnostech. Budou porovnány dvě metody distribuce léčiv HOMAPAK. V kontrolní větvi budou HOMAPAK distribuovány prostřednictvím konvenční distribuční metody HOMAPAK (tj. prostřednictvím CDD), zatímco v intervenční větvi budou HOMAPAK distribuovány přímo pečovatelům.

   Základní průzkum posoudí vzorce chování při hledání zdraví u < 5 dětí s horečkou. Budou stanoveny typy antimalarik skladovaných v domácnostech. Bude stanovena prevalence malárie a anémie u dětí < 5 let. V intervenční fázi budou implementovány a monitorovány dvě různé distribuční metody HOMAPAK. Aktivní vyhledávání případů malárie bude kombinováno s pasivním sledováním. Ošetřovatelům bude rozdán strukturovaný dotazník a dětem bude odebrán vzorek krve z prstu na Hb a malarickou parazitémii. Záznamy o malárii ve zdravotnickém zařízení budou přezkoumány z hlediska počtu pozorovaných případů malárie a jejich klinického výsledku. Ve fázi hodnocení dopad metod distribuce drog na antimalarika zásobená v domácnostech, chování při hledání zdraví a další měřítka výsledků.

   Velikost vzorku:

   Základní a hodnotící fáze Velikost vzorku (n) byla odhadnuta podle Kirkwooda a Sternea (2003) pro srovnání dvou průměrů. Požadovaná velikost vzorku je 597 na skupinu. Aby se vyhovělo ztrátě sledování, bude přidáno 10 % velikosti vzorku, takže celkem 657 na skupinu.

   Metody Fáze intervence Populace studie se budou skládat z pečovatelů a dětí mladších pěti let v kontrolní a intervenční větvi. V každé vesnici budou vycvičeni dva CDD a budou jim přiděleny HOMAPAK. V kontrolním rameni si CDD ponechají HOMAPAK a budou distribuovány pouze tehdy, když pečovatelé hledají péči o své děti. Naproti tomu v oblasti intervence budou CDD distribuovat drogy do všech domovů s dětmi do 5 let. CDD budou fungovat pouze jako RELAY BODY pro HOMAPAK. Budou zahrnuty všechny vesnice studijních farností v obou ramenech.

   Aktivity:

   Senzibilizace komunity/výběr CDD Prostřednictvím vesnických setkání bude komunita informována o projektu a bude požádána, aby vybrala dva lidi pro školení jako CDD. Školicí workshop povedou dva okresní školitelé. Položka zahrnovala: role CDD, problémy s malárií (její význam, příčina, klinický obraz, management případů a prevence), dávkování HOMAPAK, poradenství (prevence, dodržování předpisů), předávání případů, vedení záznamů (HMIS, zásoby léků), rozpoznání dítěte s horečkou a co pro něj udělat, určení, jaké předbalení podat, zaznamenat léčbu a skladování léků.

   Nákup a distribuce HOMAPAK HOMAPAK bude zajištěn prostřednictvím MZ a bude dodáván všem CDD v obou studijních komunitách. CDD v kontrolní větvi poskytnou léky pouze tehdy, když pečovatelé vyhledají péči, zatímco pracovníci v intervenční větvi budou distribuovat příslušné HOMAPAK všem HH s dětmi < 5 let. Aby se předešlo zneužívání drog, budou CDD v intervenční skupině instruováni, aby doplnili zásoby v domácnosti až poté, co správce vyrobí použitý balíček HOMAPAK.

   Monitorování případů malárie V komunitě budou umístěni tři terénní asistenti (FA) a budou provádět týdenní průzkumy v domácnostech s dětmi s malárií nebo s horečkou v předchozích 7 dnech. Případem malárie bude každé dítě, které má buď horečku (axilární teplota >37,5 C) a jakoukoli parazitémii, nebo má v anamnéze horečku 48 hodin před vyšetřením plus jakoukoli parazitémii. Informace o chování pečovatelky o zdraví dítěte s horečkou a souvisejících nákladech budou získány pomocí dotazníku. Dítěti budou odebrány vzorky krve z prstu na Hb a malarickou parazitémii. Hb bude získán pomocí přenosného hemoglobinového fotometru (HemoCue), zatímco tlusté sklíčko malárie bude zkoumáno pod mikroskopem. FA poskytnou pečovatelům příslušné informace týkající se kontroly malárie a léčby.

   Monitorování a supervize projektových aktivit Projektové aktivity budou monitorovány a kontrolovány pracovníky projektu, okresním zdravotním týmem a samotnou komunitou. Zaměstnanci projektu se připojí k okresnímu týmu během jejich čtvrtletních podpůrných supervizních návštěv. PI a okresní supervizor budou vykonávat čtrnáctidenní dohled ve studijní oblasti. Během supervizních návštěv se budou konat schůzky s CDD a komunitními vůdci, aby se prodiskutoval postup projektových aktivit. Budou se také konat schůzky s FA a terénními supervizory. Budou přezkoumány záznamy pacientů a skladové karty léků ve zdravotnickém zařízení i na CDD.

   Fáze hodnocení:

   Zhodnotit dopad distribučních metod na vzorce chování pečovatelů o zdraví při horečce u dětí < 5 let, přijatelnost a související náklady pro domácnost a vládu, antimalarika zásobená v domácnostech, nemocnost na malárii u dětí < 5 let, a druhý průzkum KAP bude proveden 2 roky po realizaci projektu ve stejných vesnicích na srovnatelném vzorku 657 pečovatelů a dětí < 5 let v každé zkoumané oblasti pomocí stejného strukturovaného dotazníku a průvodce FGD.

   Vzorkování:

   Záměrně budou vybrány dva dílčí kraje (SC) v okrese s podobnými demografickými a socioekonomickými charakteristikami. Poté bude náhodně vybráno 50 % farností v každém SC.

   Základní a hodnotící fáze:

   Aby bylo ve vesnici alespoň 30 domácností (HH), bude z vybraných farností v každém dílčím kraji vybráno celkem 17 vesnic pomocí pravděpodobnosti úměrné velikosti vzorku. Na úrovni obce bude seznam všech HH v obci získán od předsedy obce. 30HH bude vybráno náhodně. Se správci budou domluveni schůzky, aby se dohodli na čase pohovoru. V případě, že se zřízenci odmítnou zúčastnit, nebude nahrazena. V případě, že vybraná HH nebude mít dítě < 5 let, bude nahrazena jedním v sousedství s takovým dítětem. V případě, že je ve vybrané RD více než jeden oprávněný správce jako v polygamních domech, pak bude jeden respondent vybrán metodou hlasování. Obdobně se postupuje v případě, že je v HH více než jedno oprávněné dítě. Po získání informovaného souhlasu respondenta bude proveden rozhovor. Účastníci FGD budou záměrně vybráni z farností HH, kteří nebudou součástí strukturovaného dotazníku. Dvě FGD pro muže a dvě pro ženy budou vedeny odděleně.

   Fáze intervence:

   Všechny domácnosti s dětmi < 5 let ve studovaných vesnicích v kontrolní i intervenční větvi

   Měření výsledku:

   Vzorce chování hledajícího zdraví

   • Typy používaných zdravotnických služeb, faktory ovlivňující využívání formálních zdravotnických služeb (individuální, komunitní, zdravotní systém založený atd.)

   Využití antimalarika v komunitě

   • Typy antimalarických léků používaných na malárii u dětí mladších pěti let
   • Počet antimalarických léků používaných k léčbě epizody horečky
   • % změny v typech a počtu antimalarických léků skladovaných v domácnostech

   Přijatelnost

   • Podíl dětí do pěti let s horečkou, kterým je podáván HOMAPAK
   • Podíl pečovatelů, kteří používají HOMAPAK jako první volbu léčby horečky
   • Podíl správců, kteří jsou schopni správně používat HOMAPAK

   Přístupnost

   - Podíl dětí, které dostanou léčbu přípravkem HOMAPAK do 24 hodin od nástupu horečky

   • % týdnů v roce bez vyprodání zásob HOMAPAKů
   • % distributorů léků, kteří jsou vždy k dispozici
   • % domácností s HOMAPAKY pro budoucí epizody horečky

   Proveditelnost/udržitelnost

   - % distributorů/domácností s uspokojivým skladováním léků, % domácností s prošlým HOMAPAK

   Dodržování

   • Podíl febrilních dětí do pěti let, kterým je poskytnuta vhodná léčba
   • % pečovatelů, kteří vykazují správné dávkování pro dítě
   • % dětí do pěti let, kterým je podáván HOMAPAK pouze na horečku/malárii
   • podíl pod pět let, kteří získají vhodné doporučení

   Dosah

   - Podíl dětí do pěti let s horečkou, které jsou léčeny přípravkem HOMAPAK

   Náklady a hospodárnost

   - Průměrné náklady vynaložené MZ na dodání HOMAPAK do úrovně HH

   - Průměrné náklady vynaložené MZ při léčbě závažného případu malárie ve zdravotnickém zařízení

   - Průměrné náklady vynaložené na úroveň domácnosti při hledání péče o případ malárie

   - Průměrné náklady domácnosti na léčbu případu těžké malárie ve zdravotnickém zařízení

   - Poměr nákladově efektivní pro případ těžké malárie odvrácené na úrovni zdravotnického zařízení

   - Poměr nákladově efektivní pro případ odvrácení krevní transfuze na úrovni zdravotnického zařízení

   Chorobnost na malárii

   • % zvýšení průměrné hladiny Hb
   • % snížení prevalence a intenzity parazitémie
   • % snížení případů těžké malárie (HIS)