Accettabilità ed economicità della gestione domiciliare della febbre: diverse strategie

L'ipotesi è che la distribuzione di HOMAPAK direttamente ai custodi sia più accettabile per la comunità, economicamente vantaggiosa e si traduca in una riduzione della morbilità della malaria tra i bambini < 5 anni rispetto alla distribuzione tramite CDD.

Obiettivo generale:

Confrontare il comportamento di ricerca della malaria delle comunità nei due metodi di distribuzione dei farmaci di HOMAPAK al fine di fornire informazioni che possono essere utilizzate per migliorare la strategia HBMF.

Obiettivi specifici:

1. Valutare le tendenze nei tipi e nei numeri di antimalarici stoccati per l'uso tra i bambini < 5 anni nelle due aree di studio
2. Per valutare i modelli di comportamento in cerca di salute nella comunità per la febbre tra i bambini sotto i cinque anni di età.
3. Valutare l'incidenza della malaria e la morbilità associata (anemia) nelle due aree di studio.
4. Confrontare l'accettabilità da parte della comunità dei due metodi di distribuzione dei farmaci di HOMAPAK negli aspetti di utilizzo dei servizi, conformità ai farmaci, copertura e accessibilità.

5. Valutare il costo e confrontare l'efficacia in termini di costi dei due metodi di distribuzione dei farmaci dell'HOMAPAK sulla morbilità della malaria nella comunità.

   Area di studio e popolazione:

   Lo studio sarà condotto nel distretto di Kayunga, situato 80 km a nord-est di Kampala, con una popolazione totale di 800.000 abitanti (Uganda Housing and Population Census, 2002) di cui il 20% è < 5 anni. È iperendemico per la malaria. La popolazione dello studio sarà composta dai bambini < 5 anni e dai loro tutori. Le aree di studio saranno quelle in cui HOMAPAK non sarà affatto distribuito.

   Disegno dello studio:

   Studio di intervento basato sulla famiglia. Verranno confrontati due metodi di distribuzione del farmaco di HOMAPAK. Nel braccio di controllo, gli HOMAPAK saranno distribuiti attraverso il metodo di distribuzione HOMAPAK convenzionale (ovvero attraverso i CDD) mentre nel braccio di intervento, gli HOMAPAK saranno distribuiti direttamente ai custodi.

   Un'indagine di base valuterà i modelli di comportamento in cerca di salute per i bambini < 5 con febbre. Saranno stabiliti i tipi di antimalarici immagazzinati nelle case. Verrà stabilita la prevalenza della malaria e dell'anemia tra i bambini < 5 anni. Nella fase di intervento verranno implementate e monitorate le due diverse modalità di distribuzione HOMAPAK. La ricerca attiva di casi di malaria sarà combinata con la sorveglianza passiva. Ai custodi verrà somministrato un questionario strutturato e ai bambini verrà prelevato un campione di sangue con puntura del dito per Hb e parassitemia malarica. I registri della malaria presso la struttura sanitaria saranno esaminati per il numero di casi di malaria osservati e il loro esito clinico. Nella fase di valutazione l'impatto dei metodi di distribuzione dei farmaci sugli antimalarici stoccati nelle case, sui comportamenti di ricerca della salute e su altre misure di esito.

   Misura di prova:

   Basale e fase di valutazione La dimensione del campione (n) è stata stimata secondo Kirkwood e Sterne (2003) per il confronto di due medie. La dimensione del campione richiesta è 597 per gruppo. Per far fronte alla perdita di follow-up, verrà aggiunto il 10% della dimensione del campione, per un totale di 657 per gruppo.

   Metodi La fase di intervento Le popolazioni di studio saranno costituite da tutori e bambini sotto i cinque anni di età nei bracci di controllo e intervento. Due CDD in ogni villaggio saranno addestrati e riceveranno HOMAPAK. Nel braccio di controllo i CDD manterranno gli HOMAPAK e saranno distribuiti solo quando i custodi cercheranno di prendersi cura dei propri figli. Nell'area di intervento, invece, i CDD distribuiranno i farmaci a tutte le famiglie con bambini < 5 anni. I CDD fungeranno solo da PUNTI RELAY per gli HOMAPAK. Saranno inclusi tutti i villaggi delle parrocchie di studio in entrambi i bracci.

   Attività:

   Sensibilizzazione della comunità/selezione dei CDD Attraverso incontri di villaggio la comunità sarà informata sul progetto e sarà richiesto di selezionare due persone per la formazione come CDD. Due istruttori distrettuali condurranno un seminario di formazione. Oggetto incluso: i ruoli del CDD, questioni relative alla malaria (la sua importanza, causa, presentazione clinica, gestione e prevenzione dei casi), dosaggio HOMAPAK, consulenza (preventiva, conformità), rinvio dei casi, tenuta dei registri (HMIS, scorte di farmaci), riconoscimento di un bambino con la febbre e cosa fare per lui/lei, determinazione del pre-pack da dare, registrazione del trattamento e conservazione del farmaco.

   L'approvvigionamento e la distribuzione di HOMAPAK Gli HOMAPAK saranno acquistati tramite il MoH e forniti a tutti i CDD in entrambe le comunità di studio. I CDD nel braccio di controllo forniranno i farmaci solo quando i custodi cercano assistenza, mentre quelli nel braccio di intervento distribuiranno gli HOMAPAK appropriati a tutti gli HH con bambini <5 anni. Al fine di prevenire l'abuso di droghe, i CDD nel gruppo di intervento saranno istruiti a ricostituire le scorte in casa solo dopo che il custode avrà prodotto il pacchetto usato di HOMAPAK.

   Monitoraggio dei casi di malaria Tre assistenti sul campo (FA) saranno di stanza nella comunità e faranno indagini settimanali nelle famiglie con bambini con malaria o storia di febbre nei 7 giorni precedenti. Un caso di malaria sarà qualsiasi bambino, che attualmente ha la febbre (temperatura ascellare >37,5 C) e qualsiasi parassitemia) o ha una storia di febbre nelle 48 ore prima dell'indagine più qualsiasi parassitemia. Le informazioni relative al comportamento di ricerca della salute da parte dell'affidatario per il bambino con febbre e relativi costi saranno ottenute mediante l'uso di un questionario. Dal bambino verranno prelevati campioni di sangue con puntura del dito per Hb e parassitemia della malaria. L'Hb sarà ottenuta mediante l'uso di un fotometro portatile per emoglobina (HemoCue) mentre uno spesso vetrino antimalarico sarà esaminato al microscopio. Le FA forniranno agli assistenti informazioni adeguate sul controllo e il trattamento della malaria.

   Monitoraggio e supervisione delle attività del progetto Le attività del progetto saranno monitorate e supervisionate dallo staff del progetto, dal team sanitario distrettuale e dalla comunità stessa. Lo staff del progetto si unirà al team distrettuale durante le visite trimestrali di supervisione del supporto. Il PI e il supervisore distrettuale effettueranno una supervisione quindicinale nell'area di studio. Durante le visite di supervisione si terranno incontri con i CDD e i leader della comunità per discutere lo stato di avanzamento delle attività del progetto. Si terranno anche incontri con le FA e i supervisori sul campo. Saranno esaminate le cartelle cliniche dei pazienti e le carte dei farmaci sia presso la struttura sanitaria che presso i CDD.

   La fase di valutazione:

   Per valutare l'impatto dei metodi di distribuzione sui modelli di comportamento di ricerca della salute degli assistenti per la febbre tra i bambini < 5 anni, l'accettabilità e i relativi costi per la famiglia e il governo, gli antimalarici immagazzinati nelle case, la morbilità della malaria tra i bambini < 5 anni, un la seconda indagine KAP sarà condotta 2 anni dopo l'attuazione del progetto, negli stessi villaggi, su un campione comparabile di 657 custodi e bambini < 5 anni in ciascuna area di studio utilizzando lo stesso questionario strutturato e la stessa guida FGD.

   Campionamento:

   Saranno appositamente selezionate due sub province (SC) del distretto con caratteristiche demografiche e socio-economiche simili. Il 50% delle parrocchie di ogni SC sarà quindi selezionato in modo casuale.

   Baseline e fase di valutazione:

   Per avere almeno 30 famiglie (HH) in un villaggio, un totale di 17 villaggi sarà selezionato dalle parrocchie campionate in ciascuna sottocontea utilizzando la probabilità proporzionale alla dimensione del campionamento. A livello di villaggio l'elenco di tutti gli HH del villaggio sarà ottenuto dal presidente del villaggio. Il 30HH sarà selezionato in modo casuale. Verranno presi appuntamenti con i custodi per concordare l'orario del colloquio. Nel caso in cui i custodi si rifiutino di partecipare, non verrà sostituita. Nel caso in cui l'HH selezionato non abbia un bambino < 5 anni, sarà sostituito da uno del vicinato con tale bambino. Nel caso in cui ci sia più di un custode idoneo nell'HH selezionato come nelle case poligame, allora un rispondente sarà selezionato utilizzando il metodo del voto. Una procedura simile verrà applicata nel caso in cui ci sia più di un figlio idoneo nell'HH. Dopo aver richiesto un consenso informato da parte dell'intervistato, verrà condotta un'intervista. I partecipanti ai FGD saranno appositamente selezionati tra le parrocchie HH che non faranno parte del questionario strutturato. Due FGD per uomini e due per donne saranno condotti separatamente.

   Fase di intervento:

   Tutte le famiglie con bambini < 5 anni nei villaggi di studio sia nel braccio di controllo che in quello di intervento

   Misure di risultato:

   Modelli di comportamento di ricerca della salute

   • Tipi di servizi sanitari utilizzati, fattori che influenzano l'utilizzo dei servizi sanitari formali (individuali, comunitari, basati sul sistema sanitario, ecc.)

   Utilizzo di antimalarici nella comunità

   • Tipi di farmaci antimalarici utilizzati per la malaria tra i bambini sotto i cinque anni
   • Numero di farmaci antimalarici usati per curare un episodio di febbre
   • Variazione % delle tipologie e del numero di farmaci antimalarici stoccati nelle case

   Accettabilità

   • Percentuale di bambini sotto i cinque anni con febbre che ricevono HOMAPAKS
   • Percentuale di custodi che utilizzano HOMAPAKS come prima scelta di trattamento per la febbre
   • Proporzione di custodi che sono in grado di utilizzare correttamente gli HOMAPAK

   Accessibilità

   - Proporzione di bambini che ricevono il trattamento con HOMAPAK entro 24 ore dall'inizio della febbre

   • % di settimane nell'anno senza esaurimento scorte di HOMAPAK
   • % di distributori di farmaci sempre disponibili
   • % di famiglie con HOMAPAKS per futuri episodi di febbre

   Fattibilità/Sostenibilità

   - % di distributori/famiglie con soddisfacente conservazione del farmaco,% di famiglie con HOMAPAK scaduto

   Conformità

   • Percentuale di bambini febbrili sotto i cinque anni che ricevono cure adeguate
   • % di custodi che mostrano il dosaggio corretto per il bambino
   • % di bambini sotto i cinque anni che ricevono HOMAPAK solo per febbre/malaria
   • percentuale di meno di cinque persone che ottengono un rinvio appropriato

   Copertura

   - Percentuale di bambini sotto i cinque anni con febbre che ricevono cure con HOMAPAK

   Costo e convenienza

   - Costi medi sostenuti dal MoH per consegnare HOMAPAK fino al livello HH

   - Costi medi sostenuti dal Ministero della Salute per il trattamento di un caso di malaria grave in una struttura sanitaria

   - Spese medie sostenute da un livello familiare per cercare assistenza per un caso di malaria

   - Costo medio di una famiglia per curare un caso di malaria grave presso una struttura sanitaria

   - Rapporto costo-efficacia per un caso di malaria grave evitato a livello di struttura sanitaria

   - Rapporto costo-efficacia per un caso di trasfusione di sangue evitato a livello di struttura sanitaria

   Morbilità della malaria

   • Aumento % dei livelli medi di Hb
   • % di diminuzione della prevalenza e dell'intensità della parassitemia
   • % di diminuzione dei casi di malaria grave (HIS)