Aceitabilidade e custo-efetividade do tratamento domiciliar da febre: diferentes estratégias

A hipótese é que distribuir HOMAPAK diretamente aos cuidadores é mais aceitável para a comunidade, custo-efetivo e resulta em redução da morbidade da malária entre crianças < 5 anos do que a distribuição através de CDDs.

Objetivo geral:

Comparar o comportamento de busca da malária nas comunidades nos dois métodos de distribuição de medicamentos do HOMAPAK, a fim de fornecer informações que possam ser usadas para aprimorar a estratégia HBMF.

Objetivos específicos:

1. Avaliar tendências nos tipos e números de antimaláricos estocados para uso entre crianças < 5 anos nas duas áreas de estudo
2. Avaliar os padrões de comportamento de busca de saúde na comunidade para febre entre crianças menores de cinco anos de idade.
3. Avaliar a incidência de malária e a morbilidade associada (anemia) nas duas áreas de estudo.
4. Comparar a aceitabilidade da comunidade dos dois métodos de distribuição de medicamentos do HOMAPAK nos aspectos de utilização dos serviços, adesão aos medicamentos, cobertura e acessibilidade.

5. Avaliar o custo e comparar o custo-efetividade dos dois métodos de distribuição de medicamentos do HOMAPAK na morbidade da malária na comunidade.

   Área de estudo e população:

   O estudo será realizado no distrito de Kayunga, localizado 80 km a nordeste de Kampala, com uma população total de 800.000 habitantes (Uganda Housing and Population Census, 2002), dos quais 20% têm menos de 5 anos. É hiperendêmico para malária. A população do estudo será composta pelas crianças < 5 anos e seus responsáveis. As áreas de estudo serão aquelas sem distribuição do HOMAPAK.

   Design de estudo:

   Estudo de intervenção domiciliar. Serão comparados dois métodos de distribuição de medicamentos do HOMAPAK. No braço de controle, os HOMAPAKs serão distribuídos por meio do método convencional de distribuição HOMAPAK (ou seja, através dos CDDs), enquanto no braço de intervenção, os HOMAPAKs serão distribuídos diretamente aos cuidadores.

   Uma pesquisa de linha de base avaliará os padrões de comportamento de busca de saúde para as crianças < 5 com febre. Serão estabelecidos os tipos de antimaláricos estocados nas residências. A prevalência de malária e anemia entre crianças < 5 anos será estabelecida. Na fase de intervenção, os dois diferentes métodos de distribuição HOMAPAK serão implementados e monitorados. A detecção ativa de casos de malária será combinada com vigilância passiva. Um questionário estruturado será aplicado aos cuidadores e uma amostra de sangue de picada no dedo para Hb e parasitemia de malária será coletada das crianças. Os registos de malária na unidade de saúde serão analisados ​​quanto ao número de casos de malária observados e ao seu resultado clínico. Na fase de avaliação, o impacto dos métodos de distribuição de medicamentos antimaláricos estocados nas casas, comportamento de busca de saúde e outras medidas de resultados.

   Tamanho da amostra:

   Linha de base e fase de avaliação O tamanho da amostra (n) foi estimado de acordo com Kirkwood e Sterne (2003) para comparação de duas médias. O tamanho da amostra necessário é de 597 por grupo. Para compensar a perda de acompanhamento, 10% do tamanho da amostra serão adicionados, resultando em um total de 657 por grupo.

   Métodos A Fase de Intervenção As populações do estudo serão compostas pelos cuidadores e crianças menores de cinco anos de idade nos braços Controle e Intervenção. Dois CDDs em cada aldeia serão treinados e receberão HOMAPAKs. No Braço de Controle os CDDs ficarão com os HOMAPAKs e só serão distribuídos quando os cuidadores procurarem atendimento para seus filhos. Ao contrário da área de intervenção, os CDDs irão distribuir os medicamentos a todos os lares com crianças < 5 anos de idade. Os CDDs atuarão apenas como RELAY POINTS para os HOMAPAKs. Todas as aldeias das paróquias de estudo em qualquer braço serão incluídas.

   Atividades:

   Sensibilização da comunidade/seleção dos CDDs Através de reuniões nas aldeias, a comunidade será informada sobre o projeto e será solicitada a selecionar duas pessoas para treinamento como CDDs. Dois instrutores distritais realizarão um workshop de treinamento. Item incluído: as funções do CDD, questões sobre malária (sua importância, causa, apresentação clínica, gestão de casos e prevenção), dosagem HOMAPAK, aconselhamento (preventivo, conformidade), encaminhamento de casos, manutenção de registros (HMIS, estoques de medicamentos), reconhecimento de uma criança com febre e o que fazer por ela, determinando qual pré-embalagem dar, registrando o tratamento e armazenamento de medicamentos.

   Aquisição e distribuição de HOMAPAK HOMAPAKs serão adquiridos através do Ministério da Saúde e fornecidos a todos os CDDs em ambas as comunidades de estudo. Os CDDs no braço de controle só administrarão os medicamentos quando os cuidadores procurarem atendimento, enquanto os do braço de intervenção distribuirão os HOMAPAKs apropriados para todos os HH com crianças < 5 anos. Para prevenir o uso indevido de drogas, os CDDs do grupo intervenção serão orientados a somente repor os estoques no domicílio após o cuidador apresentar o pacote de HOMAPAK usado.

   Monitorização de casos de malária Três assistentes de campo (AFs) estarão estacionados na comunidade e farão inquéritos semanais em agregados familiares com crianças com malária ou história de febre nos últimos 7 dias. Um caso de malária será qualquer criança que apresente febre (temperatura axilar >37,5 C) e qualquer parasitemia) ou tenha um histórico de febre nas 48 horas anteriores ao inquérito mais qualquer parasitemia. As informações sobre o comportamento de busca de saúde do cuidador da criança com febre e os custos relacionados serão obtidas por meio de um questionário. Amostras de sangue de picada no dedo para Hb e parasitemia de malária serão coletadas da criança. A Hb será obtida por meio de um fotômetro portátil de hemoglobina (HemoCue) enquanto uma lâmina espessa de malária será examinada ao microscópio. Os FAs darão informações apropriadas sobre o controle e tratamento da malária aos cuidadores.

   Monitorização e Supervisão das actividades do projecto As actividades do projecto serão monitorizadas e supervisionadas pelo pessoal do projecto, pela equipa distrital de saúde e pela própria comunidade. O pessoal do projeto juntar-se-á à equipa distrital durante as suas visitas trimestrais de supervisão de apoio. O PI e o supervisor do distrito farão supervisão quinzenal na área de estudo. Durante as visitas de supervisão, serão realizadas reuniões com os CDDs e lideranças comunitárias para discutir o andamento das atividades do projeto. Também serão realizadas reuniões com os FAs e Supervisores de Campo. Os registros dos pacientes e os cartões de estoque de medicamentos tanto na unidade de saúde quanto nos CDDs serão revisados.

   A Fase de Avaliação:

   Avaliar o impacto dos métodos de distribuição nos padrões de comportamento de busca de saúde dos cuidadores para febre entre crianças < 5 anos, aceitabilidade e custos relacionados para a família e governo, antimaláricos estocados nas casas, morbidade da malária entre crianças < 5 anos, uma a segunda Pesquisa CAP será realizada 2 anos após a implementação do projeto, nas mesmas aldeias, em uma amostra comparável de 657 cuidadores e crianças < 5 anos em cada área de estudo usando o mesmo questionário estruturado e guia FGD.

   Amostragem:

   Dois subcondados (SC) no distrito com características demográficas e socioeconômicas semelhantes serão propositadamente selecionados. 50% das freguesias de cada SC serão então selecionadas aleatoriamente.

   Linha de base e fase de avaliação:

   Para ter pelo menos 30 famílias (HH) em uma aldeia, um total de 17 aldeias serão selecionadas das paróquias amostradas em cada subcondado usando probabilidade proporcional ao tamanho da amostra. A nível da aldeia, a lista de todos os HH na aldeia será obtida do presidente da aldeia. O 30HH será selecionado aleatoriamente. Serão marcadas reuniões com os cuidadores para combinar o horário da entrevista. Caso os cuidadores se recusem a participar, ela não será substituída. Caso o AF selecionado não tenha criança < 5 anos, será substituído por outro do bairro com tal criança. No caso de haver mais de um cuidador elegível no AF selecionado, como em lares polígamos, um entrevistado será selecionado pelo método de votação. Um procedimento semelhante será aplicado caso haja mais de uma criança elegível no HH. Depois de obter o consentimento informado do inquirido, será realizada uma entrevista. Os participantes para os FGDs serão propositalmente selecionados a partir dos AFs das paróquias que não farão parte do questionário estruturado. Dois FGDs para homens e dois para mulheres serão conduzidos separadamente.

   Fase de intervenção:

   Todos os agregados familiares com crianças < 5 anos nas aldeias de estudo, tanto no braço de controlo como no braço de intervenção

   Medidas de resultado:

   Padrões de comportamento de busca de saúde

   • Tipos de serviços de saúde utilizados, fatores que afetam a utilização dos serviços de saúde formais (individuais, comunitários, baseados no sistema de saúde, etc.)

   Utilização de antimaláricos na comunidade

   • Tipos de medicamentos antimaláricos usados ​​para a malária entre crianças menores de cinco anos
   • Número de antimaláricos usados ​​para tratar um episódio de febre
   • % de mudança nos tipos e número de medicamentos antimaláricos estocados nas residências

   Aceitabilidade

   • Proporção de crianças menores de cinco anos com febre que recebem HOMAPAKS
   • Proporção de cuidadores que usam HOMAPAKS como primeira escolha de tratamento para febre
   • Proporção de cuidadores capazes de usar corretamente os HOMAPAKs

   Acessibilidade

   - Proporção de crianças que recebem tratamento com HOMAPAK dentro de 24 horas após o início da febre

   • % de semanas no ano sem ruptura de estoque de HOMAPAKs
   • % de distribuidores de medicamentos que estão sempre disponíveis
   • % de domicílios com HOMAPAKS para futuros episódios de febre

   Viabilidade/Sustentabilidade

   - % de distribuidores/domicílios com armazenamento satisfatório de medicamentos,% de domicílios com HOMAPAK vencido

   Conformidade

   • Proporção de crianças menores de cinco anos febris que recebem tratamento adequado
   • % de cuidadores que mostram dosagem correta para a criança
   • % de crianças menores de cinco anos que recebem HOMAPAK apenas para febre/malária
   • proporção de menores de cinco anos que recebem encaminhamento adequado

   Cobertura

   - Proporção de crianças menores de cinco anos com febre que recebem tratamento com HOMAPAK

   Custo e custo-efetividade

   - Custos médios incorridos pelo Ministério da Saúde para entregar o HOMAPAK até o nível do HH

   - Custos médios incorridos pelo MS no tratamento de um caso grave de malária numa unidade de saúde

   - Custos médios incorridos por um agregado familiar para procurar cuidados para um caso de malária

   - Custo médio por agregado familiar para tratar um caso de malária grave numa unidade de saúde

   - Relação custo-eficácia para um caso de malária grave evitado ao nível da unidade de saúde

   - Relação custo-eficácia para um caso de transfusão de sangue evitado ao nível da unidade de saúde

   morbidade da malária

   • % de aumento nos níveis médios de Hb
   • % de diminuição na prevalência e intensidade da parasitemia
   • % de redução em casos graves de malária (HIS)