Použití aprotininu a renální výsledek při hypotermickém bypassu a zástavě oběhu pro chirurgickou opravu hrudní aorty.

Význam:

Komplexní operace vzestupné hrudní aorty a oblouku aorty vyžaduje použití kardiopulmonálního bypassu (CPB) se středně těžkou nebo hlubokou hypotermií celého těla a zástavou oběhu. Jak se dalo očekávat, porucha koagulace může být běžná a závažná vyžadující vícenásobné transfuze krevního produktu, což je zase spojeno se zvýšeným rizikem morbidity a mortality. V průběhu let bylo použito mnoho technik ke zmírnění krvácení souvisejícího s CPB s některými činidly, jako je aprotinin, které se ukázaly jako účinné, ale v centru pozornosti byly kontroverze buď kvůli vysokým nákladům nebo kvůli obavám o bezpečnost.

Aprotinin je inhibitor serinové proteázy, určený k omezení krevních ztrát u pacientů podstupujících chirurgický zákrok, byl schválen k použití před 13 lety a nyní je podáván více než 250 000 pacientům po operaci ročně. Ačkoli mechanismus jeho účinku není zcela znám, ukázalo se, že interferuje s kontaktní aktivací, zachovává funkci krevních destiček, inhibuje fibrinolýzu a má určité protizánětlivé účinky. Mnoho studií prokázalo jeho přednost při snižování krevních ztrát oproti jiným antifibrinolytikům, zatímco jiné studie prokázaly bezpečnostní obavy týkající se časného uzavření štěpu způsobujícího infarkt myokardu (po operaci koronárního bypassu), selhání ledvin, vaskulární trombózu a smrt. Je třeba poznamenat, že několik dalších studií se zabývalo těmito bezpečnostními obavami a zjistilo, že riziko výše uvedených vaskulárních komplikací je srovnatelné s výsledky při použití placeba nebo jiných antifibrinolytik, jako je kyselina aminokapronová. Například související renální dysfunkce byla přičítána kompetitivnímu vylučovacímu procesu zahrnujícímu kreatinin. To znamená, že aprotinin soutěží s kreatininem o eliminaci ledvinami, takže zjevná renální dysfunkce je přechodná a je falešným markerem poškození ledvin. Problematika poškození ledvin se však v poslední době znovu objevila jako závažný problém v multicentrické studii na pacientech podstupujících koronární revaskularizaci, kdy bylo hlášeno více než dvojnásobné zvýšení pooperační renální dysfunkce a téměř dvojnásobný nárůst pooperačních cévních mozkových příhod.

Velká část kontroverzí a mnoho protichůdných výsledků pochází buď z nedostatečných informací (tj. nebyla provedena definitivní prospektivní studie), ze studií s nedostatečnou silou pro zamýšlený výsledek, zahrnutí výsledků z více institucí a více chirurgů nebo z studie zahrnující pacienty s pokročilou ischemickou chorobou srdeční, jejichž komorová funkce mohla být peroperačně narušena. Abychom překonali zmíněná omezení a lépe charakterizovali pooperační renální výsledky, navrhujeme prozkoumat bezpečnost aprotininu na jediném pracovišti, jediném chirurgovi a velmi velké homogenní chirurgické kohortě, která podstoupila chirurgickou opravu vzestupného a aortálního oblouku s použitím hypotermická CPB.

Metody:

Půjde o retrospektivní přehled dat shromážděných od roku 1998 do současnosti (téměř 900 pacientů) o dospělých pacientech, kteří podstoupili operaci vzestupné aorty nebo oblouku aorty v NewYork Presbyterian Hospital. Údaje o demografii, předoperačních, intraoperačních a pooperačních klinických příhodách budou extrahovány z elektronického záznamu pacienta a zaznamenány do databáze (proměnné, které mají být shromažďovány, jsou uvedeny v příloze 1). Renální příhoda bude zahrnovat renální dysfunkci; definovaná hladinou sérového kreatininu alespoň 2,0 mg/dl (177 umol/l), doprovázenou zvýšením alespoň o 0,70 mg/dl (62 umol/l) oproti výchozí hodnotě nebo selháním ledvin; definovaná potřeba renální substituční terapie. Hodnoty kreatininu a clearance kreatininu budou zaznamenávány/vypočítávány před operací a po operaci až do propuštění z nemocnice.

Statistická analýza Zahrnuje analýzu vztahu mezi potenciálními předoperačními, intraoperačními a časnými pooperačními proměnnými s pooperační renální dysfunkcí pomocí jednorozměrné analýzy (studentův t test a Fisherův exaktní test). Proměnné identifikované jednorozměrným testováním (p< 0,15) budou vloženy do vícerozměrné logistické regrese. Významnost bude nastavena jako P < 0,05 a poměr šancí bude vypočítán tam, kde je to možné.