Verwendung von Aprotinin und Nierenergebnis bei hypothermischem Bypass und Kreislaufstillstand zur chirurgischen Reparatur der Brustaorta.

Bedeutung:

Komplexe Operationen an der aufsteigenden Brustaorta und am Aortenbogen erfordern den Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses (CPB) mit mäßiger oder schwerer Ganzkörperhypothermie und Kreislaufstillstand. Wie erwartet kann eine Gerinnungsstörung häufig auftreten und schwerwiegend sein, was mehrere Transfusionen von Blutprodukten erfordert, was wiederum mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden ist. Im Laufe der Jahre wurden viele Techniken zur Linderung CPB-bedingter Blutungen eingesetzt, wobei sich einige Wirkstoffe wie Aprotinin als wirksam erwiesen, aber entweder wegen der hohen Kosten oder aufgrund von Sicherheitsbedenken kontrovers diskutiert wurden.

Aprotinin ist ein Serin-Protease-Inhibitor, der den Blutverlust bei Patienten während einer Operation begrenzen soll. Er wurde vor 13 Jahren zur Verwendung zugelassen und wird mittlerweile bei mehr als 250.000 chirurgischen Patienten pro Jahr angewendet. Obwohl sein Wirkmechanismus nicht vollständig bekannt ist, wird gezeigt, dass es die Kontaktaktivierung beeinträchtigt, die Blutplättchenfunktion aufrechterhält, die Fibrinolyse hemmt und einige entzündungshemmende Wirkungen hat. Mehrere Studien haben seine Überlegenheit bei der Reduzierung des Blutverlusts gegenüber anderen Antifibrinolytika gezeigt, während andere Studien Sicherheitsbedenken hinsichtlich eines frühen Transplantatverschlusses zeigten, der zu Myokardinfarkt (nach einer Koronarbypass-Operation), Nierenversagen, Gefäßthrombose und Tod führen kann. Bemerkenswert ist, dass sich mehrere andere Studien mit solchen Sicherheitsbedenken befasst haben und dabei festgestellt haben, dass das Risiko der oben genannten Gefäßkomplikationen mit den Ergebnissen der Anwendung von Placebo oder anderen Antifibrinolytika wie Aminocapronsäure vergleichbar ist. Beispielsweise wurde die damit verbundene Nierenfunktionsstörung auf einen konkurrierenden Ausscheidungsprozess unter Beteiligung von Kreatinin zurückgeführt. Das heißt, Aprotinin konkurriert mit Kreatinin um die Ausscheidung durch die Nieren, so dass die scheinbare Nierenfunktionsstörung vorübergehender Natur ist und ein falscher Hinweis auf eine Nierenschädigung ist. Allerdings ist das Problem der Nierenschädigung kürzlich in einer multizentrischen Studie an Patienten, die sich einer Koronarrevaskularisation unterzogen, erneut zu einem ernsten Problem geworden, wobei über einen mehr als zweifachen Anstieg der postoperativen Nierenfunktionsstörung sowie einen fast zweifachen Anstieg des postoperativen Schlaganfalls berichtet wurde.

Ein Großteil der Kontroversen und viele der widersprüchlichen Ergebnisse sind entweder auf unzureichende Informationen zurückzuführen (d. h. die endgültige prospektive Studie wurde nicht durchgeführt), auf unzureichend fundierte Studien für das beabsichtigte Ergebnis, auf die Einbeziehung von Ergebnissen mehrerer Institutionen und mehrerer Chirurgen oder auf Studien mit Patienten mit fortgeschrittener ischämischer Herzkrankheit, deren ventrikuläre Funktion möglicherweise perioperativ beeinträchtigt war. Um die genannten Einschränkungen zu überwinden und die postoperativen Nierenergebnisse besser zu charakterisieren, schlagen wir vor, die Sicherheit von Aprotinin in einer einzigen Einrichtung, einem einzigen Chirurgen und einer sehr großen homogenen chirurgischen Kohorte zu untersuchen, die sich einer chirurgischen Reparatur des aufsteigenden Bogens und des Aortenbogens unter Verwendung von unterzogen haben hypothermisches CPB.

Methoden:

Hierbei handelt es sich um eine retrospektive Überprüfung der Daten, die zwischen 1998 und heute (fast 900 Patienten) über erwachsene Patienten gesammelt wurden, die sich einer Operation der aufsteigenden Aorta und/oder des Aortenbogens im New York Presbyterian Hospital unterzogen haben. Daten zu demografischen Daten, präoperativen, intraoperativen und postoperativen klinischen Ereignissen werden aus der elektronischen Patientenakte extrahiert und in einer Datenbank aufgezeichnet (die zu erfassenden Variablen sind in Anhang 1 aufgeführt). Ein renales Ereignis umfasst eine Nierenfunktionsstörung; definiert durch einen Serumkreatininspiegel von mindestens 2,0 mg/dl (177 µmol/l), begleitet von einem Anstieg von mindestens 0,70 mg/dl (62 µmol/l) gegenüber dem Ausgangswert oder Nierenversagen; definierter Bedarf an einer Nierenersatztherapie. Kreatininwerte und Kreatinin-Clearance werden präoperativ und postoperativ bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus aufgezeichnet/berechnet.

Statistische Analyse Beinhaltet eine Analyse des Zusammenhangs zwischen potenziellen präoperativen, intraoperativen und frühen postoperativen Variablen mit postoperativer Nierenfunktionsstörung durch univariate Analyse (Student-T-Test und exakter Fisher-Test). Die durch univariate Tests identifizierten Variablen (p < 0,15) werden in eine multivariate logistische Regression eingegeben. Die Signifikanz wird auf P < 0,05 festgelegt und gegebenenfalls wird das Quotenverhältnis berechnet.