Uso de aprotinina y resultado renal en derivación hipotérmica y paro circulatorio para la reparación quirúrgica de la aorta torácica.

Significado:

La cirugía compleja de la aorta torácica ascendente y el arco aórtico requiere el uso de circulación extracorpórea (CPB) con hipotermia corporal total moderada o profunda y paro circulatorio. Como era de esperar, el trastorno de la coagulación puede ser común y grave y requerir múltiples transfusiones de hemoderivados, lo que, a su vez, se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. A lo largo de los años, se han empleado muchas técnicas para mejorar el sangrado relacionado con la CEC y algunos agentes, como la aprotinina, han demostrado ser eficaces, pero se han centrado en la controversia, ya sea por su alto costo o por cuestiones de seguridad.

La aprotinina es un inhibidor de la serina proteasa, destinado a limitar la pérdida de sangre en pacientes sometidos a cirugía, fue aprobado para su uso hace 13 años y ahora se administra en más de 250 000 pacientes quirúrgicos por año. Aunque su mecanismo de acción no se conoce del todo, se ha demostrado que interfiere con la activación por contacto, preserva la función plaquetaria, inhibe la fibrinólisis y tiene algunos efectos antiinflamatorios. Múltiples estudios han demostrado su superioridad para reducir la pérdida de sangre sobre otros antifibrinolíticos, mientras que otros estudios muestran preocupaciones de seguridad con respecto al cierre temprano del injerto que causa infarto de miocardio (después de una cirugía de derivación coronaria), insuficiencia renal, trombosis vascular y muerte. Es de destacar que varios otros estudios han abordado tales preocupaciones de seguridad, encontrando que el riesgo de las complicaciones vasculares antes mencionadas es comparable a los resultados que utilizan placebo u otros antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico. Por ejemplo, la disfunción renal asociada se atribuyó a un proceso competitivo de excreción en el que interviene la creatinina. Es decir, la aprotinina compite con la creatinina por la eliminación renal, de modo que la aparente disfunción renal es transitoria y un marcador falso de daño renal. Sin embargo, el tema de la lesión renal ha resurgido recientemente como un problema grave en un estudio multicéntrico en pacientes sometidos a revascularización coronaria, en el que se informó un aumento de más del doble en la disfunción renal posoperatoria, así como un aumento de casi el doble en el accidente cerebrovascular posoperatorio.

Gran parte de la controversia y muchos de los resultados contradictorios surgen de la información inadecuada (es decir, no se ha realizado el estudio prospectivo definitivo), de estudios con un poder estadístico inadecuado para el resultado previsto, la inclusión de resultados de múltiples instituciones y múltiples cirujanos, o de estudios en los que participaron pacientes con cardiopatía isquémica avanzada cuya función ventricular puede haberse visto comprometida perioperatoriamente. Para superar las limitaciones mencionadas y caracterizar mejor los resultados renales postoperatorios, proponemos investigar la seguridad de la aprotinina en una sola institución, un solo cirujano y una cohorte quirúrgica homogénea muy grande que se sometió a reparación quirúrgica del arco ascendente y aórtico con el uso de CEC hipotérmica.

Métodos:

Esta será una revisión retrospectiva de los datos recopilados entre 1998 y el presente (casi 900 pacientes) en pacientes adultos que se sometieron a una cirugía de aorta ascendente o arco aórtico en el NewYork Presbyterian Hospital. Los datos sobre demografía, eventos clínicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios se extraerán del registro electrónico del paciente y se registrarán en una base de datos (las variables que se recopilarán se presentan en el Apéndice 1). Un evento renal estará compuesto por disfunción renal; definido por un nivel de creatinina sérica de al menos 2,0 mg/dL (177 µmol/L), acompañado de un aumento de al menos 0,70 mg/dL (62 µmol/L) desde el inicio o insuficiencia renal; necesidad definida de terapia de reemplazo renal. Los valores de creatinina y el aclaramiento de creatinina se registrarán/calcularán antes de la operación y después de la operación hasta el alta hospitalaria.

Análisis estadístico Incluir análisis de asociación entre posibles variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias tempranas con disfunción renal posoperatoria mediante análisis univariado (prueba t de Student y prueba exacta de Fisher). Las variables identificadas por la prueba univariante (p< 0,15) se ingresarán en una regresión logística multivariante. La significancia se establecerá en P < 0,05 y se calculará la razón de probabilidad cuando corresponda.