Aprotiniinin käyttö ja munuaisten lopputulos hypotermisessä ohituksessa ja verenkiertopysähdyksissä rinta-aortan kirurgisessa korjauksessa.

Merkitys:

Nousevan rintaaortan ja aorttakaaren monimutkainen leikkaus vaatii kardiopulmonaalisen ohituksen (CPB) käyttöä kohtalaisella tai syvällä koko kehon hypotermialla ja verenkierron pysähtymisellä. Kuten odotettiin, hyytymishäiriö voi olla yleinen ja vakava, ja se vaatii useita verivalmisteen siirtoja, mikä puolestaan ​​​​on yhteydessä lisääntyneeseen sairastumis- ja kuolleisuusriskiin. Vuosien mittaan monia tekniikoita on käytetty CPB:hen liittyvän verenvuodon lievittämiseksi joidenkin aineiden, kuten aprotiniinin, ollessa osoittautuneet tehokkaiksi, mutta keskittyneet kiistaan ​​joko korkeiden kustannusten tai turvallisuussyistä.

Aprotiniini on seriiniproteaasin estäjä, jonka tarkoituksena on rajoittaa verenhukkaa leikkauspotilailla. Se hyväksyttiin käyttöön 13 vuotta sitten, ja sitä annetaan nyt yli 250 000 leikkauspotilaalle vuodessa. Vaikka sen vaikutusmekanismia ei täysin tunneta, sen on osoitettu häiritsevän kontaktin aktivoitumista, säilyttävän verihiutaleiden toimintaa, inhiboivan fibrinolyysiä ja sillä on joitakin anti-inflammatorisia vaikutuksia. Useat tutkimukset ovat osoittaneet sen paremman verenhukan vähentämisessä muihin antifibrinolyytteihin verrattuna, kun taas muut tutkimukset ovat osoittaneet turvallisuusongelmia koskien varhaista siirteen sulkemista, joka aiheuttaa sydäninfarktin (sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen), munuaisten vajaatoimintaa, verisuonitukoksia ja kuolemaa. On huomattava, että useat muut tutkimukset ovat käsitelleet tällaisia ​​​​turvallisuusongelmia – havaitsemalla, että edellä mainittujen verisuonikomplikaatioiden riski on verrattavissa tuloksiin, joissa käytetään lumelääkettä tai muita antifibrinolyyttejä, kuten aminokapronihappoa. Esimerkiksi siihen liittyvän munuaisten toimintahäiriön katsottiin johtuvan kilpailevasta erittymisprosessista, johon liittyy kreatiniini. Toisin sanoen aprotiniini kilpailee kreatiniinin kanssa eliminaatiosta munuaisten kautta siten, että näennäinen munuaisten toimintahäiriö on ohimenevä ja väärä munuaisvaurion merkki. Munuaisvaurio on kuitenkin hiljattain noussut uudelleen vakavaksi ongelmaksi monikeskustutkimuksessa potilailla, joille tehtiin sepelvaltimoiden revaskularisaatio, jossa raportoitiin yli kaksinkertainen lisääntyminen postoperatiivisessa munuaisten vajaatoiminnassa sekä lähes kaksinkertainen lisääntyminen postoperatiivisessa aivohalvauksessa.

Suuri osa kiistanalaista ja monet ristiriitaiset tulokset johtuvat joko riittämättömästä tiedosta (eli lopullista tulevaisuudentutkimusta ei ole tehty), riittämättömästi tehostetuista tutkimuksista aiotun tuloksen saavuttamiseksi, usean laitoksen ja usean kirurgin tulosten sisällyttämisestä mukaan tai tutkimukset, joihin osallistui potilaita, joilla on pitkälle edennyt iskeeminen sydänsairaus ja joiden kammioiden toiminta on saattanut olla heikentynyt perioperatiivisesti. Mainittujen rajoitusten voittamiseksi ja leikkauksen jälkeisten munuaistulosten kuvaamiseksi paremmin ehdotamme aprotiniinin turvallisuuden tutkimista yhdessä laitoksessa, yhdellä kirurgilla ja erittäin suurella homogeenisella kirurgisella ryhmällä, joille tehtiin nousevan ja aortan kaaren kirurginen korjaus käyttämällä hypoterminen CPB.

Menetelmät:

Tämä on retrospektiivinen katsaus tiedoista, jotka on kerätty vuodesta 1998 nykyhetkeen (lähes 900 potilasta) aikuisista potilaista, joille on tehty nousevan aortan ja/tai aorttakaaren leikkaus NewYorkin presbyterianisessa sairaalassa. Tiedot demografisista, preoperatiivisista, intraoperatiivisista ja postoperatiivisista kliinisistä tapahtumista poimitaan potilaan sähköisestä tietueesta ja tallennetaan tietokantaan (kerättävät muuttujat on esitetty liitteessä 1). Munuaistapahtuma muodostuu munuaisten toimintahäiriöstä; määritellään seerumin kreatiniinitasolla, joka on vähintään 2,0 mg/dl (177 µmol/L), johon liittyy vähintään 0,70 mg/dL (62 µmol/L) nousu lähtötasosta tai munuaisten vajaatoiminta; määritelty munuaiskorvaushoidon tarve. Kreatiniiniarvot ja kreatiniinipuhdistuma kirjataan/lasketaan ennen leikkausta ja sen jälkeen sairaalasta kotiutumiseen saakka.

Tilastollinen analyysi Sisällytä analyysi mahdollisten preoperatiivisten, intraoperatiivisten ja varhaisten leikkauksen jälkeisten muuttujien ja postoperatiivisen munuaisten toimintahäiriön välisestä yhteydestä yksimuuttujaanalyysillä (opiskelijan t-testi ja Fisherin tarkka testi). Yksimuuttujatestauksella tunnistetut muuttujat (p< 0,15) syötetään monimuuttujalogistiseen regressioon. Merkittävyyden arvoksi asetetaan P < 0,05 ja kerroinsuhde lasketaan tarvittaessa.