Aprotininanvändning och njurresultat vid hypotermisk bypass och cirkulationsstopp för kirurgisk reparation av thoraxaorta.

Betydelse:

Komplex kirurgi av den uppåtgående thoraxaortan och aortabågen kräver användning av kardiopulmonell bypass (CPB) med måttlig eller djupgående total hypotermi och cirkulationsstopp. Som förväntat kan koagulationsstörning vara vanligt och allvarligt vilket kräver flera transfusioner av blodprodukt, vilket i sin tur är förknippat med ökad risk för sjuklighet och dödlighet. Under åren har många tekniker använts för att lindra CPB-relaterade blödningar med vissa medel som aprotinin som visat sig vara effektiva men centrerade i kontroverser antingen på grund av höga kostnader eller på grund av säkerhetsproblem.

Aprotinin är en serinproteashämmare, avsedd att begränsa blodförlust hos patienter som genomgår operation, godkändes för användning för 13 år sedan och administreras nu till mer än 250 000 operationspatienter per år. Även om dess verkningsmekanism inte är helt känd, har den visat sig störa kontaktaktiveringen, bevara trombocytfunktionen, hämma fibrinolys och ha vissa antiinflammatoriska effekter. Flera studier har visat dess överlägsenhet för att minska blodförlusten jämfört med andra antifibrinolytika medan andra studier visar säkerhetsproblem beträffande tidig stängning av transplantat som orsakar hjärtinfarkt (efter koronar bypass-operation), njursvikt, vaskulär trombos och död. Det bör noteras att flera andra studier har tagit itu med sådana säkerhetsproblem och att risken för ovannämnda vaskulära komplikationer är jämförbar med resultat med användning av placebo eller andra antifibrinolytika såsom aminokapronsyra. Till exempel tillskrevs den associerade njurdysfunktionen till en konkurrerande utsöndringsprocess som involverade kreatinin. Det vill säga, aprotinin konkurrerar med kreatinin för eliminering genom njurarna så att den uppenbara njurdysfunktionen är övergående och en falsk markör för njurskada. Emellertid har frågan om njurskada nyligen återuppstått som ett allvarligt problem i en multicenterstudie på patienter som genomgår koronar revaskularisering, varvid mer än tvåfaldig ökning av postoperativ njurdysfunktion samt en nästan tvåfaldig ökning av postoperativ stroke rapporterades.

Mycket av kontroversen och många av de motstridiga resultaten härrör från antingen otillräcklig information (dvs. den definitiva prospektiva studien har inte gjorts), från otillräckligt kraftfulla studier för det avsedda resultatet, inkludering av resultat från flera institutioner och multikirurger, eller från studier som involverade patienter med avancerad ischemisk hjärtsjukdom vars ventrikulära funktion kan ha äventyrats perioperativt. För att övervinna de nämnda begränsningarna, och för att bättre karakterisera till postoperativa njurutfall, föreslår vi att man undersöker säkerheten för aprotinin i en enda institution, enskild kirurg och mycket stor homogen kirurgisk kohort som genomgick kirurgisk reparation av den uppåtgående och aorta bågen med användning av hypotermisk CPB.

Metoder:

Detta kommer att vara en retrospektiv granskning av data som samlats in mellan 1998 och nu (nästan 900 patienter) om vuxna patienter som har genomgått en kirurgisk ingrepp i aorta och/eller aortabågen vid NewYork Presbyterian Hospital. Data om demografi, preoperativa, intraoperativa och postoperativa kliniska händelser kommer att extraheras från patientens elektroniska journal och registreras i en databas (variabler som ska samlas in presenteras i bilaga 1). En renal händelse kommer att bestå av nedsatt njurfunktion; definieras av en serumkreatininnivå på minst 2,0 mg/dL (177 µmol/L), åtföljd av en ökning med minst 0,70 mg/dL (62 µmol/L) från baslinjen eller njursvikt; definierat behov av njurersättningsterapi. Kreatininvärden och kreatininclearance kommer att registreras/beräknas preoperativt och postoperativt fram till sjukhusutskrivning.

Statistisk analys Inkludera analys för samband mellan potentiella preoperativa, intraoperativa och tidiga postoperativa variabler med postoperativ njurdysfunktion genom univariat analys (studentens t-test och Fishers exakta test). Variablerna som identifieras av univariat testning (p<0,15) kommer att matas in i en multivariat logistisk regression. Signifikansen sätts till ett P < 0,05 och oddskvoten kommer att beräknas där så är tillämpligt.