Aprotininbrug og nyreudfald ved hypotermisk bypass og cirkulationsstop til kirurgisk reparation af thoraxaorta.

Betydning:

Kompleks kirurgi af den ascenderende thoraxaorta og aortabuen kræver brug af kardiopulmonal bypass (CPB) med moderat eller dyb total kropshypotermi og cirkulationsstop. Som forventet kan koagulationsforstyrrelser være almindelige og alvorlige, hvilket kræver flere transfusioner af blodprodukt, hvilket igen er forbundet med øget risiko for morbiditet og dødelighed. I årenes løb er mange teknikker blevet anvendt til at lindre CPB-relateret blødning med nogle midler, såsom aprotinin, der har vist sig at være effektive, men centreret i kontrovers enten på grund af høje omkostninger eller på grund af sikkerhedsproblemer.

Aprotinin er en serinproteasehæmmer, beregnet til at begrænse blodtab hos patienter, der skal opereres, blev godkendt til brug for 13 år siden og administreres nu til mere end 250.000 operationspatienter om året. Selvom dens virkningsmekanisme ikke er helt kendt, er den vist at interferere med kontaktaktivering, bevare blodpladefunktionen, hæmme fibrinolyse og have nogle antiinflammatoriske virkninger. Flere undersøgelser har vist dens overlegenhed til at reducere blodtab i forhold til andre antifibrinolytika, mens andre undersøgelser viser sikkerhedsproblemer vedrørende tidlig transplantatlukning, der forårsager myokardieinfarkt (efter koronar bypass-operation), nyresvigt, vaskulær trombose og død. Det skal bemærkes, at adskillige andre undersøgelser har behandlet sådanne sikkerhedsproblemer, idet de fandt, at risikoen for de førnævnte vaskulære komplikationer kan sammenlignes med resultater, der anvender placebo eller andre antifibrinolytika, såsom aminocapronsyre. For eksempel blev den associerede nyreinsufficiens tilskrevet en kompetitiv udskillelsesproces, der involverede kreatinin. Det vil sige, at aprotinin konkurrerer med kreatinin om eliminering af nyrerne, således at den tilsyneladende renal dysfunktion er forbigående og en falsk markør for nyreskade. Spørgsmålet om nyreskade er dog for nylig genopstået som et alvorligt problem i en multicenterundersøgelse af patienter, der gennemgår koronar revaskularisering, hvorved der blev rapporteret mere end to gange stigning i postoperativ nyredysfunktion samt en næsten to gange stigning i postoperativt slagtilfælde.

Meget af kontroversen og mange af de modstridende resultater stammer fra enten utilstrækkelig information (dvs. den endelige prospektive undersøgelse er ikke blevet udført), fra utilstrækkeligt drevne undersøgelser til det tilsigtede resultat, inklusion af multi-institution og multi-kirurg resultater, eller fra undersøgelser, der involverer patienter med fremskreden iskæmisk hjertesygdom, hvis ventrikulære funktion kan være blevet kompromitteret perioperativt. For at overvinde de nævnte begrænsninger, og for bedre at karakterisere til postoperative nyreudfald, foreslår vi at undersøge sikkerheden af ​​aprotinin i en enkelt institution, enkelt kirurg og meget stor homogen kirurgisk kohorte, som gennemgik kirurgisk reparation af den ascenderende og aortabuen med brug af hypotermisk CPB.

Metoder:

Dette vil være en retrospektiv gennemgang af data indsamlet mellem 1998 og i dag (næsten 900 patienter) om voksne patienter, der har fået foretaget en ascenderende aorta og/eller aortabueoperation på NewYork Presbyterian Hospital. Data om demografi, præoperative, intraoperative og postoperative kliniske hændelser vil blive udtrukket fra patientens elektroniske journal og registreret i en database (variabler, der skal indsamles, er præsenteret i bilag 1). En nyrehændelse vil bestå af nyreinsufficiens; defineret ved et serumkreatininniveau på mindst 2,0 mg/dL (177 µmol/L), ledsaget af en stigning på mindst 0,70 mg/dL (62 µmol/L) fra baseline eller nyresvigt; defineret behov for nyresubstitutionsterapi. Kreatininværdier og kreatininclearance vil blive registreret/beregnet præoperativt og postoperativt indtil hospitalsudskrivning.

Statistisk analyse Inkluder analyse for sammenhæng mellem potentielle præoperative, intraoperative og tidlige postoperative variable med postoperativ nyredysfunktion ved univariat analyse (elevs t-test og Fishers eksakte test). Variablerne identificeret ved univariat test (p<0,15) vil blive indtastet i en multivariat logistisk regression. Signifikans vil blive sat til en P < 0,05 og odds ratio vil blive beregnet, hvor det er relevant.