Utilisation d'aprotinine et résultat rénal dans le pontage hypothermique et l'arrêt circulatoire pour la réparation chirurgicale de l'aorte thoracique.

Importance:

La chirurgie complexe de l'aorte thoracique ascendante et de l'arc aortique nécessite l'utilisation d'une circulation extracorporelle (PCB) avec hypothermie corporelle totale modérée ou profonde et arrêt circulatoire. Comme on pouvait s'y attendre, le trouble de la coagulation peut être fréquent et grave, nécessitant de multiples transfusions de produits sanguins, ce qui, à son tour, est associé à un risque accru de morbidité et de mortalité. Au fil des ans, de nombreuses techniques ont été utilisées pour améliorer les saignements liés à la CEC, certains agents tels que l'aprotinine s'avérant efficaces mais controversés, soit en raison de leur coût élevé, soit en raison de problèmes de sécurité.

L'aprotinine est un inhibiteur de la sérine protéase, destiné à limiter la perte de sang chez les patients subissant une intervention chirurgicale, dont l'utilisation a été approuvée il y a 13 ans et qui est maintenant administrée à plus de 250 000 patients opérés par an. Bien que son mécanisme d'action ne soit pas entièrement connu, il a été démontré qu'il interfère avec l'activation par contact, préserve la fonction plaquettaire, inhibe la fibrinolyse et a certains effets anti-inflammatoires. Plusieurs études ont montré sa supériorité pour réduire la perte de sang par rapport aux autres antifibrinolytiques tandis que d'autres études montrent des problèmes de sécurité concernant la fermeture précoce du greffon provoquant un infarctus du myocarde (après un pontage coronarien), une insuffisance rénale, une thrombose vasculaire et la mort. Il convient de noter que plusieurs autres études ont abordé ces problèmes de sécurité - constatant que le risque des complications vasculaires susmentionnées est comparable aux résultats utilisant un placebo ou d'autres antifibrinolytiques tels que l'acide aminocaproïque. Par exemple, le dysfonctionnement rénal associé a été attribué à un processus d'excrétion compétitif impliquant la créatinine. C'est-à-dire que l'aprotinine entre en compétition avec la créatinine pour l'élimination par les reins, de sorte que le dysfonctionnement rénal apparent est transitoire et constitue un faux marqueur de lésion rénale. Cependant, la question des lésions rénales est récemment réapparue comme un problème grave dans une étude multicentrique sur des patients subissant une revascularisation coronarienne, dans laquelle une augmentation de plus de deux fois de la dysfonction rénale postopératoire ainsi qu'une augmentation de près de deux fois des accidents vasculaires cérébraux postopératoires ont été signalés.

Une grande partie de la controverse et de nombreux résultats contradictoires découlent soit d'informations inadéquates (c'est-à-dire que l'étude prospective définitive n'a pas été réalisée), d'études de puissance insuffisante pour le résultat escompté, de l'inclusion de résultats multi-établissements et multi-chirurgiens, ou de études portant sur des patients atteints de cardiopathie ischémique avancée dont la fonction ventriculaire peut avoir été compromise en période périopératoire. Pour surmonter les limites mentionnées et mieux caractériser les résultats rénaux postopératoires, nous proposons d'étudier l'innocuité de l'aprotinine dans un seul établissement, un seul chirurgien et une très grande cohorte chirurgicale homogène ayant subi une réparation chirurgicale de l'arc ascendant et aortique à l'aide de CPB hypothermique.

Méthodes :

Il s'agira d'une revue rétrospective des données recueillies entre 1998 et aujourd'hui (près de 900 patients) sur des patients adultes ayant subi une chirurgie de l'aorte ascendante et/ou de la crosse aortique au New York Presbyterian Hospital. Les données démographiques, les événements cliniques préopératoires, peropératoires et postopératoires seront extraites du dossier électronique du patient et enregistrées dans une base de données (les variables à collecter sont présentées en annexe 1). Un événement rénal comprendra un dysfonctionnement rénal ; défini par un taux de créatinine sérique d'au moins 2,0 mg/dL (177 μmol/L), accompagné d'une augmentation d'au moins 0,70 mg/dL (62 μmol/L) par rapport au départ ou d'une insuffisance rénale ; besoin défini de thérapie de remplacement rénal. Les valeurs de créatinine et la clairance de la créatinine seront enregistrées/calculées avant et après l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital.

Analyse statistique Inclure l'analyse de l'association entre les variables potentielles préopératoires, peropératoires et postopératoires précoces avec la dysfonction rénale postopératoire par analyse univariée (test t de Student et test exact de Fisher). Les variables identifiées par les tests univariés (p< 0,15) seront entrées dans une régression logistique multivariée. La signification sera fixée à P < 0,05 et l'odds ratio sera calculé le cas échéant.